Chương 1: MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ
1.4. Kinh nghiệm thực hiện bảo hiểm y tế ở một số quốc gia trên thế giới và gợi mở
Chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang tính đặc thù của hệ thống an sinh xã hội. Pháp luật về an sinh xã hội của hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế, thể hiện dưới hình thức bảo
hiểm y tế (BHYT). Đa số các nước phát triển đều chọn BHYT là một giải pháp quan trọng về tài chính y tế để thực hiện chăm sóc sức khoẻ công bằng và hiệu quả. Nghiên cứu kinh nghiệm thực hiện BHYT của một số quốc gia trên thế giới, từ đó rút ra bài học trong thực hiện BHYT ở Việt Nam là một nội dung quan trọng.
* Kinh nghiệm của Cộng hòa Liên bang Đức
Cộng hoà Liên bang Đức là quốc gia nằm ở Trung Âu, là nước có dân số lớn nhất trong Liên minh châu Âu, tính đến năm 2019 có khoảng 82,3 triệu người [47]
và là nước có số dân nhập cư lớn thứ ba trên thế giới. Đức là quốc gia khởi nguồn cho mô hình Bảo hiểm y tế hình thành từ nguồn tài chính đóng góp và đã có những thành công nhất định trong lĩnh vực BHYT. Pháp luật BHYT ở Đức được quy định theo các nội dung [50]:
- Về đối tượng tham gia BHYT
Ở Đức, BHYT bắt buộc áp dụng đối với hầu hết người dân: Người làm công ăn lương có mức thu nhập dưới ngưỡng quy định (năm 2013 là 52.200 Euro/ năm) và người thân của họ (vợ hoặc chồng và con cái của họ dưới 18 tuổi tự động được hưởng bảo hiểm mà không phải đóng góp gì thêm); Sinh viên; người được đào tạo nghề;
người về hưu; người khuyết tật; người thất nghiệp đang nhận trợ cấp; nông dân; nghệ sỹ… và các đối tượng khác. Ngoài ra pháp luật BHYT của Đức cũng quy định hình thức tham gia BHYT tự nguyện đối với những người có mức thu nhập trên ngưỡng quy định. Theo đó, những người này có thể tự do lựa chọn việc tham gia BHYT theo luật định hoặc một loại hình BHYT tư nhân bất kỳ (là loại BHYT thương mại, còn BHYT theo luật định là loại BHYT phi lợi nhuận).
Như vậy ở Đức, BHYT theo luật định là hình thức bảo hiểm được áp dụng đối với hầu hết thành phần trong xã hội, hoạt động theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng.
Trong BHYT theo luật định song song tồn tại hai hình thức BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện, trong đó BHYT bắt buộc được coi là nòng cốt của hệ thống BHYT.
- Về chế độ hưởng BHYT. Ở Đức, người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi sau [50]:
Về khám dự phòng: Trẻ em từ 6-10 tuổi được khám lâm sàng cho mọi loại bệnh; hàng năm, phụ nữ từ 20 tuổi và nam từ 45 tuổi được kiểm tra lâm sàng ung thư;
hai năm một lần người tham gia BHYT từ 35 tuổi trở lên được kiểm tra sàng lọc y tế nói chung.
Về chăm sóc y tế: Người tham gia BHYT có quyền điều trị bởi bác sĩ đa khoa, các chuyên gia và nha sĩ. Phí cho một lần khám bệnh ban đầu trong một quý là 10 Euro/người, bao gồm tất cả các chi phí trong gói dịch vụ khám chữa bệnh ban đầu.
Về chăm sóc điều dưỡng: Trong trường hợp gia đình của bệnh nhân không thể chăm sóc cho họ khi họ nằm viện mà phải thuê nhân viên điều dưỡng thì quỹ bảo hiểm sẽ trả tiền cho việc thuê nhân viên điều dưỡng tối đa là bốn tuần. Nếu vượt quá bốn tuần, người bệnh phải tự mình chi trả toàn bộ chi phí phần vượt quá đó.
Về việc điều trị nội trú: Người tham gia BHYT được hưởng bất kỳ hình thức điều trị tại bệnh viện nào mà họ yêu cầu. Tuy nhiên, đối với các trường hợp nằm viện trên 28 ngày/ năm, mỗi ngày nằm thêm họ phải trả thêm 10 Euro.
Trợ cấp ốm đau: Chủ sử dụng lao động sẽ tiếp tục trả lương hoặc tiền công trong 6 tuần, khi người lao động chưa thể làm việc được. Sau đó, quỹ bảo hiểm sẽ trả 70% mức tiền công hoặc tiền lương trước khi khấu trừ tới giới hạn mức tiền đóng BHYT, nhưng không được vượt quá 90% tiền lương còn lại sau khi đã khấu trừ các khoản phải nộp. Người được bảo hiểm có thể nhận trợ cấp ốm đau tối đa 78 tuần trong khoảng 3 năm.
Tiền trợ cấp sinh con trong thời gian mang thai và sau khi sinh: Các bà mẹ được trả lương đầy đủ trong 6 tuần trước khi sinh và 6 tuần sau khi sinh, căn cứ vào lương bình quân 3 tháng cuối hoặc 13 tuần trước khi hưởng trợ cấp.
- Về tài chính thực hiện BHYT
Để đảm bảo thực hiện chế độ BHYT, Đức thiết lập các quỹ BHYT theo tiêu chí nghề nghiệp- xã hội, do các cơ quan tự quản theo luật công. Đây là một đặc thù trong luật tổ chức Nhà nước Đức và cũng là một đặc thù của Châu Âu, vai trò của Nhà nước chỉ giới hạn trong việc lập pháp, giám sát và pháp lý. Cơ quan cao nhất của BHYT là Hội đồng Quản lý quỹ BHYT. Đây là tổ chức tự quản, được bầu theo nhiệm kỳ sáu năm với các thành viên là những người đại diện cho người lao động, người sử dụng lao động, cơ quan BHYT….Việc cân đối thu chi được giải quyết linh hoạt trong mối tương quan với mức đóng của người tham gia. Trong trường hợp quỹ BHYT có kết dư, năm sau quỹ đó phải giảm mức đóng, ngược lại nếu trong năm bội chi, các quỹ đó có quyền tăng mức phí cho phù hợp cân đối thu chi. Ngoài ra, luật cho phép các quỹ BHYT được lập quỹ dự phòng với mức quy định không vượt quá phạm vi chi trong một tháng và tối thiểu phải đủ chi trong một tuần. Các quỹ BHYT được trích 5% tổng thu để lập quy chi quản lý hành chính . Tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ BHYT chỉ được gửi ngân hàng, mua công trái, không được đầu tư vào lĩnh vực khác.
- Về phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
Hiệp hội bác sĩ sẽ ký hợp đồng với từng quỹ bảo hiểm, về việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh, việc thanh toán thực hiện hàng quý. Sau đó hiệp hội bác sĩ sẽ phân bổ cho từng bác sĩ theo phần chi phí của họ đã thực hiện. Qũy bảo hiểm có thể
chấm dứt hợp đồng với một bệnh viện nào đó nếu dịch vụ y tế không tốt hoặc hoạt động kém hiệu quả.
Có thể thấy, BHYT ở Đức là hệ thống BHYT có bề dày kinh nghiệm. Đức là nước sớm có Luật BHYT với những khung pháp lý cơ bản. Trải qua quá trình hình thành và phát triển, Đức không ngừng cải cách hệ thống BHYT. Cho tới nay, BHYT ở Đức là một trong những hệ thống BHYT tốt nhất thế giới với chất lượng cao và độ bao phủ rộng.
*Kinh nghiệm của Nhật Bản - Đối tượng tham gia BHYT.
Nhật Bản được Tổ chức Y tế thế giới đánh giá là một trong những quốc gia có hệ thống y tế đạt hiệu quả tốt nhất, trong đó một đặc điểm không thể không nhắc đến đó là Nhật Bản có độ bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân đạt ở mức rất cao (trên 90% dân số) và mỗi người dân Nhật Bản bắt buộc phải tham gia BHYT [52]. Tại Nhật, người dân có 2 lựa chọn để tham gia BHYT, hoặc là tham gia Bảo hiểm y tế xã hội (SHI: Social Healthcare Insurance, còn gọi là Kenkō Hoken), hoặc là tham gia Bảo hiểm y tế quốc gia (NHI: National Healthcare Insurance, còn gọi là Kokumin Kenkō Hoken). SHI là BHYT dành cho người dân đang làm việc tại các công ty, xí nghiệp và các tổ chức và người phụ thuộc của họ. NHI là BHYT dành cho người dân cư ngụ tại các địa phương, thường là sinh viên, người nghỉ hưu, người lao động tự do, và cả người nước ngoài cư trú tại Nhật Bản từ 3 tháng trở lên.
Sự khác biệt lớn nhất của 2 loại hình BHYT là độ bao phủ của người tham gia và các thành viên trong gia đình. Với loại hình BHYT của SHI, người tham gia sẽ được chi trả chi phí khám, chữa bệnh cho người tham gia và cả những người phụ thuộc trong gia đình, phí mua thẻ bảo hiểm được chia đều giữa chủ lao động và người tham gia. Điều kiện để một người trong gia đình hưởng quyền lợi KCB BHYT theo chế độ phụ thuộc là có thu nhập dưới 1,3 triệu yên mỗi năm, nếu thu nhập của người phụ thuộc vượt quá số tiền này, người đó sẽ phải đăng ký thẻ BHYT riêng biệt. Với loại hình BHYT của NHI, mỗi thành viên của hộ gia đình phải đăng ký là thành viên cá nhân riêng biệt và phí mua thẻ BHYT được tính theo thu nhập hàng năm của chủ hộ và mức phí sẽ khác nhau tùy theo từng thành phố.
- Quyền lợi BHYT
Các loại bệnh và dịch vụ chăm sóc sức khoẻ được BHYT thanh toán bao gồm:
bệnh cấp tính và mạn tính, xét ngiệm có chỉ định của bác sĩ, chăm sóc nha khoa ngoại trừ chỉnh hình răng, và các dịch vụ y tế thuộc chuyên khoa tâm thần [52].
- Thanh toán chi phí y tế
Nhật Bản quy định bệnh nhân BHYT phải thực hiện trách nhiệm cùng chi trả.
Quy định này vừa nhằm tăng thêm chi phí cho quỹ BHYT, đồng thời hạn chế sự lạm dụng quỹ từ phía người thụ hưởng. Mức cùng chi trả phụ thuộc vào đối tượng hoặc nhóm đối tượng. Cụ thể: người lao động tự do trả 30%, công chức trả 20%, người lao động hưởng lương trả 10% chi phí khám chữa bệnh. Tỷ lệ đồng chi trả có trần theo tháng, cơ quan BHYT sẽ chi trả phần vượt trần [49].
Bộ Y tế và Phúc lợi (Ministry of Health and Welfare) của Nhật thoả thuận với đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (Providers) 1 bảng giá cả (Free Schedule) áp dụng chung cho tất cả các bác sỹ, bệnh viện và trạm y tế trên toàn quốc và một hướng dẫn tổng quát về các phác đồ điều trị cùng với các dịch giá thù lao kèm (Quick Reference Guide to Medical Treatment Points). Cứ hai năm một lần, bảng giá này được xem xét lại thông qua sự đàm phán giữa các nhà cung cấp dịch vụ y tế , cơ quan BHYT và Uỷ ban chăm sóc sức khoẻ trung ương. Điều này làm chi chi tiêu y tế ở Nhật Bản tương đối thấp so với các quốc gia so với các quốc gia có thu nhập cao khác [51].
- Cơ quan quản lý BHYT
Bộ Y tế, Lao động và Phúc lợi là cơ quan chủ yếu trực tiếp chịu trách nhiệm và thực thi các nhiệm vụ tổ chức hoạt động và quản lý phúc lợi y tế của Nhật Bản.
Với chức năng của mình Bộ được coi là cơ quan có nhiệm vụ chăm lo cuộc sống cho người dân từ lúc mới sinh ra, trưởng thành, đi làm việc và cho đến an sinh lúc tuổi già. Hoạt động quản lý của Bộ bao gồm nhiều nội dung liên quan đến các thời kỳ khác nhau của cuộc sống: từ dịch vụ y tế, y tế công cộng, môi trường làm việc, việc làm, bảo đảm công việc, phát triển các nguồn lực con người, chăm sóc trẻ em, cho đến người già phúc lợi và hưu trí.
Hệ thống tổ chức của Bộ này gồm 14 Cục, đã bao quát các hoạt động quản lý của nhà nước về các vấn đề xã hội, trong đó y tế là lĩnh vực được quan tâm đặc biệt với sự tham gia quản lý của nhiều cơ quan chuyên ngành và đa ngành. Hiện nay ở Nhật Bản có 6 Viện nghiên cứu, 218 bệnh Viện trung ương, 10 Trung tâm phúc lợi xã hội và 11 Uỷ ban, 8 chi nhánh địa phương và 47 cơ quan quản lý tại 47 tỉnh trong cả nước đảm nhiệm các hoạt động trong lĩnh vực xã hội, trong đó chủ yếu là phúc lợi y tế [48].
*Kinh nghiệm của Hàn Quốc - Đối tượng tham gia BHYT
Luật BHYT của Hàn Quốc quy định bắt buộc mỗi người dân đều phải tham gia BHYT. Hàn Quốc đã đạt được độ bao phủ chăm sóc sức khoẻ toàn dân số vào
năm 1989, chỉ 12 năm sau khi triển khai bảo hiểm y tế xã hội. Theo đó, đối tượng ưu tiên được triển khai bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc là công nhân khu vực chính thức trong các công ty lớn, kế đến là công nhân ở các công ty nhỏ hơn và cuối cùng là người lao động tự do [53].
Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được chia làm 2 nhóm là đối tượng tham gia bảo hiểm theo doanh nghiệp và đối tượng tham gia bảo hiểm theo khu vực. Tất cả công nhân, người lao động, công nhân, nhân viên, công chức của doanh nghiệp và giáo viên đều được gọi là đối tượng tham gia bảo hiểm theo doanh nghiệp. Theo qui định gia nhập bảo hiểm doanh nghiệp, trong trường hợp là người duy trì đời sống chính trong gia đình và có đầy đủ điều kiện thu nhập và diều kiện phụng dưỡng phù hợp với qui định được ghi trong qui tắc thi hành luật bảo hiểm sức khỏe thì sẽ có thể đăng ký vào bảo hiểm doanh nghiệp bảo trợ người thân. Còn lại được gọi là đối tượng tham gia bảo hiểm theo khu vực. Đối với người gia nhập bảo hiểm cơ quan, cơ quan đóng 50% phí bảo hiểm y tế (áp dụng đối với lương nhận được từ cơ quan) và cá nhân phải đóng 50% còn lại. Các cá nhân có thu nhập riêng trên 72 triệu won phải đóng toàn bộ [45].
- Tài chính thực hiện BHYT
Nguồn tài chính cho BHYT bao gồm: tiền đóng phí BHYT, hỗ trợ của NSNN và nguồn khác như: Lãi từ hoạt động đầu tư, thuế từ thuốc lá. Theo quy định hiện hành, tiền đóng phí BHYT là nguồn tài chính chủ yếu của quỹ BHYT, ngoài ra NSNN cấp cho quỹ hàng năm một khoản bằng 20% kế hoạch thu BHYT. Nguồn khác như thuế thuốc lá cũng bổ sung cho quỹ BHYT hàng năm khoảng 6% tổng thu quỹ BHYT [49].
Cơ quan BHYT quốc gia Hàn Quốc đứng giữa 2 lựa chọn: mở rộng quyền lợi BHYT cho một số lượng người dân nhất định với mức phí BHYT cao hoặc duy trì mức phí thấp để nhiều người tham gia, quyền lợi không được mở rộng nhưng thống nhất quyền lợi cho tất cả mọi người. Cuối cùng Hàn Quốc ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT nên mức phí thấp. Chính Phủ hướng dẫn và quy định các tỷ lệ đóng góp. Mức đóng BHYT tính theo thu nhập hoặc tài sản cố định. Thông thường người lao động đóng 2- 8% thu nhập; công chức đóng 4,2% thu nhập, Chính phủ cùng nộp 4,2%. Còn đối với lao động tự do, mức đóng được tính theo mức xếp loại thu nhập hoặc tài sản cố định. Ngân sách Nhà nước cũng hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi phí quản lý [49].
Tổ chức và quản lý quỹ BHYT: Bắt đầu từ năm 2000, BHYT ở Hàn Quốc được cải cách, tập đoàn BHYT quốc gia Hàn Quốc (NHIC - National Health Insurance Cooperation) được thành lập trên cơ sở sát nhập các quỹ BHYT. Năm 2012
đổi tên là NHIS (NHIS- National Health Insurance Services). Việc sáp nhập các quỹ BHYT thành cơ quan chi trả duy nhất đã khắc phục được những hạn chế như: mất cân đối của quỹ BHYT, gia tăng chi phí quản lý hành chính, không công bằng trong chia sẻ các gánh nặng kinh tế, sự đóng góp khác nhau thông qua nhiều quỹ BHYT mặc dù gói quyền lợi là như nhau (người tham gia không được quyền lựa chọn quỹ để tham gia). Bên cạnh NHIS làm nhiệm vụ quản lý đối tượng, thu phí, quản lý quỹ và thanh toán chi phí với các cơ sở y tế, Hàn Quốc thành lập cơ quan kiểm tra, đánh giá chất lượng dịch vụ y tế độc lập với NHIS gọi tắt là HIRA (Health Insurance Review and Assessement Services). Cơ quan này có chức năng giám định toàn bộ hồ sơ đề nghị BHYT thanh toán của các cơ sở y tế về chi phí và tính hợp lý trong kê đơn, chỉ định điều trị, làm căn cứ để NHIS thanh toán, đồng thời tham gia xây dựng các hướng dẫn về quyền lợi, chất lượng dịch vụ, giá viện phí và các biện pháp kiểm soát chi phí. Cả 2 tổ chức là NHIS và HIRA đều chịu sự kiểm tra, giám sát của Bộ Y tế và Phúc lợi xã hội (MOHW) Hàn Quốc [49].
- Chế độ hưởng BHYT:
Hàn Quốc xây dựng gói quyền lợi dựa trên khả năng tài chính của Quỹ BHYT.
Ở giai đoạn đầu do ưu tiên chính sách mở rộng người tham gia BHYT mức phí thấp nên các gói quyền lợi hạn chế và thống nhất cho tất cả mọi người. Khi nguồn tài chính có thể huy động cao hơn nhờ tăng tỷ lệ bao phủ cao, Hàn Quốc chuyển sang áp dụng gói quyền lợi toàn diện hơn, bao gồm cả dịch vụ phòng bệnh, chăm sóc sức khoẻ ban đầu và dịch vụ nâng cao sức khỏe cá nhân nhờ đó giảm được chi phí đi bệnh viện.
- Phương thức thanh toán BHYT:
Hàn Quốc qui định đồng chi trả giữa quỹ BHYT, bệnh nhân. Mức cùng chi trả là 20% đối với điều trị nội trú; từ 40 - 55% đối với khám chữa bệnh ngoại trú. Tuy nhiên để giảm chi tiêu từ tiền túi cá nhân mức trần cùng chi trả: Không quá 2 triệu won/năm với người có thu nhập thấp; không quá 3 triệu won trên năm với người có thu nhập trung bình và không quá 4 triệu won/năm với người có thu nhập cao. Hàn Quốc hạn chế quyền lợi đối với phần lớn các dịch vụ kỹ thuật mới, chi phí cao như chụp cắt lớp, siêu âm, liệu pháp hoá học điều trị ung thư; Đối với các loại dịch vụ này bệnh nhân phải tự trả theo giá thị trường
- Quản lý nhà nước đối với BHYT
BHYT ở Hàn Quốc do Bộ Y tế và phúc lợi quản lý. Hai cơ quan chuyên trách về bảo hiểm y tế, độc lập nhau và đều trực thuộc Bộ Y tế và phúc lợi đó là: (1) Bảo hiểm Y tế Quốc gia (National Health Insurance Service - NHIS), và (2) Giám định dịch vụ Bảo hiểm Y tế (Health Insurance Review and Assessment Service - HIRA),