CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VIỆT NAM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
2.1. Thực trạng quy định pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay
2.1.3. Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế
Pháp luật BHYT hiện hành quy định người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ,
sinh con. Đối với một số đối tượng, BHYT cũng chi trả chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Theo khoản 2 Điều 21 Luật BHYT, danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, vật tư, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT do Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành.
Các trường hợp không được hưởng BHYT là những loại chi phí KCB không được BHYT thanh toán quy định tại Điều 23 Luật BHYT, cụ thể: chi phí trong phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả; Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; Khám sức khỏe; Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị; Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi; Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng; Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa; Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác; Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần; Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
So với Luật BHYT năm 2008, phạm vi hưởng BHYT quy định tại Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 đã mở rộng hơn, do một số chi phí đã được loại ra khỏi các trường hợp không được hưởng BHYT như: chi phí điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt đối với trẻ em dưới 6 tháng tuổi, chi phí KCB, phục hồi chức năng đối với tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, chi phí KCB trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích. Việc bãi bỏ quy định này được cho là phù hợp với mục tiêu cung cấp hỗ trợ tài chính cho KCB nhằm chăm sóc sức khỏe cộng đồng của BHYT, đáp ứng nhu cầu mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT trong thực tiễn.
Bên cạnh phạm vi hưởng và không được hưởng BHYT, Luật BHYT cũng quy định cụ thể mức hưởng BHYT. Mức hưởng bảo hiểm y tế là mức chi phí mà BHYT thanh toán cho các chi phí thuộc phạm vi hưởng BHYT của các đối tượng tham gia.
Ngoài mức hưởng này, người tham gia BHYT khi thụ hưởng quyền lợi BHYT có thể phải thực hiện đồng chi trả phần chi phí y tế còn lại. Việc duy trì quy định đồng chi trả vừa là sự san sẻ giữa người tham gia BHYT với quỹ BHYT trong điều kiện còn
khó khăn, vừa góp phần hạn chế tình trạng lạm dụng dịch vụ y yế, vừa nâng cao trách nhiệm của người dân đối với vấn đề sức khỏe của bản thân mình. Theo quy định tại Điều 22 Luật BHYT và Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, mức hưởng BHYT có sự phân chia theo các nhóm trường hợp. Cụ thể:
Mức hưởng BHYT đối với người tham gia BHYT KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT:
Theo quy định tại khoản 1 và 2 Điều 22 Luật BHYT và Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định, người tham gia BHYT đi KCB thuộc một trong các trường hợp: KCB tại cơ sở KCB ban đầu theo đăng ký trong thẻ BHYT và đảm bảo thủ tục KCB BHYT; KCB ban đầu tại cơ sở khác đăng ký trong thẻ nhưng phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật tại nơi đanglàm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác và đảm bảo thủ tục KCB BHYT, KCB tại bất kì cơ sở KCB nào trong trường hợp cấp cứu và đảm bảo thủ tục KCB BHYT, chuyển tuyến điều trị trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật của cơ sở KCB đúng tuyến ban đầu theo quy định về chuyển tuyến cuyên môn kỹ thuật và đảm bảo thủ tục KCB BHYT. Người tham gia BHYT, tùy theo từng nhóm đối tượng tham gia, khi đi KCB theo một trong các trường hợp nêu trên thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi được hưởng với các mức 100%, 95% hay 80%, như sau:
- Mức hưởng 100% chi phí KCB với đối tượng: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh;
người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của pháp luật về BHXH.
- Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm
1945; Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên; Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh cũng được áp dụng đối với tường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã. Với quy định này, người dân có thể yên tâm sử dụng những dịch vụ y tế cơ bản, phổ thông nhất.
Nhằm khuyến khích người dân tham gia BHYT ổn định, liên tục và đảm bảo thực hiện nguyên tắc đóng – hưởng và công bằng hơn khi tham gia BHYT, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 có quy định từ ngày 01/01/2015, các trường hợp có thẻ BHYT đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục kể từ ngày tham gia và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.
Khi được cấp giấy chứng nhận này, người tham gia BHYT không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% chi phí khám chữa bệnh (chỉ áp dụng đối với trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến). Như vậy, khi tham gia BHYT liên tục, người dân càng được lợi. Đây là quy định về chính sách chi trả hoàn toàn chi phí cho người bệnh, mang ý nghĩa thiết thực hơn đối với các trường hợp bệnh mãn tính, hiểm nghèo, như: ung thư, nhiễm trùng, suy thận mãn, phẫu thuật tim mạch can thiệp... Thực tế, việc thực hiện quy định này còn có bất cập, đó là về nguyên tắc, những người tham gia bảo hiểm Y tế từ đủ 5 năm liên tục trở lên thì trên thẻ bảo hiểm Y tế sẽ có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ ngày…”. Tuy nhiên, đối với 1 số trường hợp đã tham gia bảo hiểm Y tế đủ 5 năm liên tục trở lên nhưng do quá trình tham gia bảo hiểm Y tế của đối tượng ở nhiều tỉnh, nhiều đơn vị, nhiều nhóm đối tượng khác nhau… nhưng hệ thống dữ liệu đóng bảo hiểm Y tế chưa được quản lý tập trung toàn quốc và chưa có mã định danh cá nhân nên việc xác định thời gian đóng bảo hiểm Y tế của người tham gia bảo hiểm Y tế còn gặp khó khăn.
- Mức hưởng bằng 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh áp dụng đối với các đối tượng: Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của liệt sĩ; Người thuộc hộ gia đình cận
nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ và người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều không thuộc trường hợp quy định tại điểm a khoản 9 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Quy định về mức hưởng này đã có sự mở rộng đối tượng hơn so với quy định tại Luật BHYT, thể hiện sự quan tâm của nhà nước với đối tượng này, tạo điều kiện thuận lợi hơn để họ tiếp cận với dịch vụ chăm sóc sức khỏe, đặc biệt là các dịch vụ y tế kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- Mức hưởng bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng tham gia BHYT còn lại. Với quy định này, mức cùng chi trả của người tham gia BHYT là 20% chi phí KCB.
Trường hợp người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ. Đây là quy định mới so với Luật BHYT năm 2014. Quy định này nhằm giảm tải điều trị cho các tuyến trên, đồng thời nâng cao vai trò của cơ sở KCB tuyến xã.
Để đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho người tham gia BHYT, Luật BHYT có quy định trong trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất.
Mức hưởng BHYT đối với người có thẻ BHYT tự đi KCB không đúng tuyến.
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế (trừ các trường hợp sau:
cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) như sau: Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú; Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước; Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. Riêng người dân tộc thiểu số và hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế-xã hội
đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng như đối tượng tham gia BHYT đi KCB BHYT tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định về chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục KCB BHYT.
Như vậy, mức hưởng BHYT đã có sự khác biệt giữa những người đi KCB tại cơ sở KCB đã đăng ký và chuyển tuyến điều trị đúng thủ tục với những người đi KCB không đúng tuyến nhằm hạn chế việc KCB vượt tuyến, giảm quá tải cho các tuyến viện cấp trên. Hiện nay, thay vì hỗ trợ phần kinh phí KCB nội trú và ngoại trú trong trường hợp trái truyến như trước thì BHYT chi trả một phần chi phí điều trị nội trú trái tuyến, không chi trả cho khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến. Tuy nhiên, các quy định nhằm giảm tải cho tuyến trên sẽ chỉ thực sự phát huy hiệu quả nếu mạng lưới y tế cơ sở có chất lượng dịch vụ tốt, được người dân tin tưởng. Nếu không, thay vì điều trị ngoài trú ở tuyến dưới, người tham gia BHYT lại lựa chọn điều trị nội trú ở tuyến trên mặc dù không cần thiết.
Mức hưởng BHYT đối với người có thẻ BHYT KCB tại các cơ sở KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của 2 tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương.
Khoản 4 Điều 14 có quy định, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
Theo Điều 26 Luật BHYT, người tham gia BHYT có quyền đăng ký KCB BHYT ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương, trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở KCB tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ Y tế. Trong trường hợp người tham gia BHYT làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì KCB ban đầu tại cơ sở KCB phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế. Người tham gia BHYT cũng được thay đổi cơ sở KCB ban đầu vào mỗi quý. Đây là một quy định khá có lợi cho người tham gia BHYT khi lựa chọn cơ sở cung cấp dịch vụ y tế, đồng thời giúp phân bổ nguồn thẻ BHYT cho các cơ sở y tế, giảm thiểu tình trạng quá tải trong các bệnh viện tuyến trên, tạo động lực phát triển mạng lưới y tế ở tuyến cơ sở.
Một trong những bước tiến của Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014, đó là quy định về lộ trình thông tuyến KCB BHYT. Theo đó, từ
ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định đối với đối tượng tham gia BHYT khi đi KCB tại nơi đăng ký KCB BHYT hoặc theo quy định chuyển tuyến điều trị, đảm bảo thủ tục. Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước theo mức hưởng quy định đối với đối tượng tham gia BHYT khi đi KCB đúng tuyến. Theo quy định này, người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế rộng hơn, không phải mất nhiều thời gian cho các thủ tục chuyển tuyến, để thu hút bệnh nhân đến KCB, các cơ sở y tế sẽ phải tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, triển khai kỹ thuật cao, thay đổi thái độ phục vụ, giảm phiền hà về thủ tục hành chính. Điều này đã tạo điều kiện tối đa cho người tham gia BHYT được tiếp cận các dịch vụ y tế kỹ thuật cao.
Đồng thời, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 đã đưa ra khái niệm Gói dịch vụ y tế cơ bản do BHYT chi trả “là những dịch vụ y tế thiết yếu để chăm sóc sức khỏe, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT”. Theo đó, gói dịch vụ y tế cơ bản được áp dụng đối với các cơ sở y tế tại tuyến cơ sở (gồm tuyến huyện và tuyến xã) và mọi người dân với 76 dịch vụ kỹ thuật và 241 loại thuốc. Như vậy, BHYT chỉ chỉ trả cho những quyền lợi KCB cơ bản, không đáp ứng cho những nhu cầu KCB kỹ thuật cao, có phi phí lớn. Điều này đáp ứng được yêu cầu dưới góc độ an sinh xã hội, đảm bảo nhu chăm sóc sức khỏe cơ bản cho người dân. Tuy nhiên, cùng với sự phát triển của kinh tế xã hội, các dịch vụ y tế và nhu cầu đa dạng của người dân thì điều này cũng có thể khiến một bộ phận người dân có nhu cầu cao hơn về y tế, sẵn sàng bỏ ra mức phí bảo hiểm cao hơn để được hưởng những dịch vụ y tế có chi phí lớn. Sự phát triển của các dịch vụ KCB theo yêu cầu hiện nay đã cho thấy nhu cầu này là có thực và đang ngày càng tăng lên. Do đó họ có thể từ bỏ BHYT mang tính chất an sinh xã hội và sử dụng các gói BHYT của các doanh nghiệp, tổ chức kinh doanh bảo hiểm.
Quy định của Luật BHYT hiện hành về mức hưởng BHYT đã bảo đảm được quyền lợi của người tham gia BHYT, giảm gánh nặng chi phí KCB, tăng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế đối với một số đối tượng chính sách, giúp cho sự phân luồng trong KCB được diễn ra thuận lợi, tránh tình trạng quá tải tại nhiều bệnh viện.