CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT VIỆT NAM VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG
2.1. Thực trạng quy định pháp luật về bảo hiểm y tế ở Việt Nam hiện nay
2.1.5. Quỹ bảo hiểm y tế
Khoản 3, Điều 2 Luật BHYT năm 2014 đã đưa ra khái niệm về quỹ bảo hiểm y tế: là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng bảo hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến bảo hiểm y tế.
*Nguồn hình thành quỹ bảo hiểm y tế
Theo quy định của pháp luật BHYT hiện hành, quỹ BHYT được hình thành các nguồn: tiền đóng BHYT theo quy định; Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ BHYT; Tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và nước ngoài; Nguồn thu hợp pháp khác.
Nhìn vào nguồn hình thành quỹ ở trên, chung ta có thể thấy quỹ BHYT là nơi chứa đựng trách nhiệm của người tham gia BHYT, sự nỗ lực của tổ chức được giao
nhiệm vụ quản lý quỹ và sự hỗ trợ, chia sẻ của cộng đồng và các thành viên trong xã hội trong việc hình thành và phá triển quỹ BHYT.
*Quản lý quỹ BHYT
Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT. Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội chịu trách nhiệm quản lý quỹ BHYT và tư vấn chính sách BHYT [43; Điều 34]. Cũng như các nước trên thế giới, việc quản lý quỹ BHYT tại Việt Nam cũng được thực hiện theo nguyên tắc quỹ BHYT phải được quản lý tập trung, thống nhất để điều tiết cho phù hợp trong phạm vi vả nước. Theo đó, công tác quản lý quỹ BHYT gồm các nội dung:
- Quản lý nguồn hình thành quỹ: là việc xác định các mức đóng phí BHYT đối với từng đối tượng tham gia BYT, cân đối, căn cứ vào tình hình cụ thể để đưa ra quyết sách tăng phí đóng BHYT khi cần thiết để đảm bảo nguồn quỹ được bình ổn.
- Quản lý việc sử dụng quỹ: là việc kiểm soát các khoản chi của quỹ đảm bảo tính công khai, minh bạch, thống nhất từ trung ương đến cơ sở, các khoản chi được thực hiện kịp thời, thuận lợi và không gây khó khăn cho các bên trong quan hệ pháp luật BHYT.
- Quản lý việc đầy tư, phát triển quỹ: là việc quản lý các hoạt động đầu tư nhằm phát triển quỹ thông qua việc lựa chọn các kênh đầu tư, thời điểm đầu tư nào hợp lý để xúc tiến đầu tư.
* Phân bổ và sử dụng quỹ BHYT
Theo quy định tại Điều 35 Luật BHYT hợp nhất số 01/VBHN-VPQH ngày 10/7/2014 và Điều 31 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ:
Quỹ BHYT chủ yếu được dùng dành cho KCB, một phần nhỏ chi cho quản lý quỹ BHYT và trích quỹ dự phòng. Cụ thể:
90% số tiền đóng BHYT dành cho khám bệnh, chữa bệnh và được sử dụng cho các mục đích: 1) Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế; 2) Trích để lại cho các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (trừ cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đã ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế) có đủ các điều kiện theo quy định về chăm sóc sức khỏe ban đầu để mua thuốc, vật tư y tế, mua sắm, sửa chữa trang thiết bị thông thường, văn phòng phẩmvà dụng cụ phục vụ hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu. Mức tiền trích lại cho cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp bằng 5% số thu bảo hiểm y tế tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi hoặc học sinh, sinh viên
đang theo học tại cơ sở giáo dục; bằng 1% tính trên số tiền đóng bảo hiểm y tế hằng tháng cho người lao động tại cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán khoản chi này ngay sau khi nhận được tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp;
Số tiền trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp bằng 1% tính trên số tiền đóng bảo hiểm y tế hằng tháng cho người lao động tại cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán khoản chi này ngay sau khi nhận được tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp; Số tiền trích để lại cho người làm việc trên tàu đánh bắt xa bờ bằng 10% số thu bảo hiểm y tế tính trên số người làm việc trên tàu có tham gia bảo hiểm y tế để mua tủ thuốc, thuốc, vật tư y tế phục vụ sơ cấp cứu, xử trí ban đầu. Đây là quy định mới được bổ sung tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ. Với quy định này người tham gia BHYT được hưởng thêm một số quyền lợi mới, đảm bảo công bằng trong chăm sóc sức khỏe ban đầu giữa các đối tượng tham gia BHYT.
Còn lại 10% số tiền đóng BHYT dành cho quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh và chi phí quản lý BHYT. Trong đó: mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế tối đa bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế, mức chi phí quản lý quỹ BHYT cụ thể hàng năm và nội dung chi cụ thể thực hiện theo quy định của Thủ tướng Chính phủ; mức trích quỹ dự phòng là số tiền còn lại sau khi đã trích quỹ quản lý quỹ bảo hiểm y tế và tối thiểu bằng 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế [19; Điều 31].
Về quản lý và sử dụng tiền thu BHYT, BHXH các cấp thuộc BHXH Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng BHYT của các đối tượng và chuyển về BHXH Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của cơ quan này. BHXH Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí do BHXH cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí KCB BHYT theo quy định.
* Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT
Theo quy định của pháp luật BHYT hiện hành, việc thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo một trong ba hình hình thức phù hợp, gồm có:
- Thanh toán theo giá dịch vụ: là phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh do cấp có thẩm quyền quy định và chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư y tế, máu, chế phẩm máu chưa được tính vào giá dịch vụ được sử dụng cho người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Thanh toán theo định suất: là thanh toán theo mức phí được xác định trước theo phạm vi dịch vụ cho một đầu thẻ đăng ký tại cơ sở cung ứng dịch vụ y tế trong
một khoảng thời gian nhất định được áp dụng đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ngoại trú.
- Thanh toán theo trường hợp bệnh: là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán.
Áp dụng các phương thức thanh toán có ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi hưởng BHYT. Việc lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp không những bảo đảm an toàn cho quỹ BHYT mà còn đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT, vấn đề lựa chọn được một phương thức thanh toán phù hợp, mang lại hiệu quả cao cũng là một trong những vấn đề đặt ra trong việc hoàn thiện pháp luật trong giai đoạn hiện nay.