3.2.1.Tình hình sử dụng các nhóm thuốc
3.2.1.1. Thực trạng sử dụng nhóm thuốc kháng sinh trong kê đơn
Bảng 3.3. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong kê đơn ngoại trú tại BV (n=384) STT Chỉ số kê đơn Số
đơn
Tỷ lệ
(%) Tính theo
1 Sử dụng kháng sinh 156 40,6 Tổng số đơn nghiên cứu 2 Sử dụng 1 loại kháng
sinh
135 86,5 Tổng số đơn sử dụng kháng sinh (n = 156)
3 Sử dụng kết hợp 2 kháng sinh
18 11,5 Tổng số đơn sử dụng kháng sinh (n = 156)
4 Sử dụng kết hợp 3 kháng sinh
03 1,9 Tổng số đơn sử dụng kháng sinh (n = 156)
5 Sử dụng kháng sinh chƣa phù hợp
12 7,7 Tổng số đơn sử dụng kháng sinh (n = 156)
Kết quả khảo sát ở Bảng 3.3 cho thấy, tỷ lệ đơn thuốc đƣợc kê đơn có kháng sinh là 40,6%. Trong đó, đơn thuốc chỉ sử dụng một loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (86,5%), kết hợp ba loại kháng sinh chiếm tỷ lệ rất ít (1,9%). Sử dụng kháng sinh chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ 7,7%.
Kết quả phỏng vấn sâu cho thấy tình hình lạm dụng kháng sinh chủ yếu liên quan đến trình độ chuyên môn của bác sĩ hoặc do yêu cầu của người bệnh.
“Kháng sinh thì cũng có lạm dụng. Ví dụ như mấy trường hợp bị sốt siêu vi, Bác sĩ cứ nghe thấy sốt cảm là cho kháng sinh”(PVS_LĐBV)
3.2.1.2. Thực trạng sử dụng các loại thuốc tim mạch
Bảng 3.4. Nhóm thuốc tim mạch đƣợc sử dụng trong điều trị ngoại trú tại Bệnh viện (n=384)
STT Chỉ số kê đơn Số
đơn
Tỷ lệ
% Tính theo
1 Đơn thuốc có chỉ định nhóm tim mạch
163 42,5 Tổng số đơn nghiên cứu
2 Đơn thuốc kê Trimetazidin
98 60,1 Tổng số đơn có chỉ định nhóm tim mạch
Kết quả khảo sát ở Bảng 3.4 về tình trạng sử dụng thuốc tim mạch cho thấy, đơn có chỉ định các thuốc tim mạch chiếm tỷ lệ 42%. Trong đó, đơn thuốc có chỉ định thuốc Trimetazidin, điều trị đau thắt ngực ổn định chiếm tỷ lệ khá cao (60,1%).
3.2.1.3. Thực trạng sử dụng nhóm thuốc kháng viêm steroid
Bảng 3.5. Nhóm thuốc kháng viêm steroid đƣợc sử dụng ngoại trú tại bệnh viện (n=384)
STT Nhóm thuốc nội tiết Số đơn Tỷ lệ Tính theo 1 Đơn thuốc có sử dụng thuốc
kháng viêm steroid
75 19,5 Tổng số đơn khảo sát
2 Đơn thuốc sử dụng kháng viêm steroid hợp lý
11 14,7 Tổng số đơn có sử dụng kháng viêm steroid 3 Đơn thuốc sử dụng kháng
viêm steroid chƣa hợp lý
64 85,3 Tổng số đơn có sử dụng kháng viêm steroid
Kết quả khảo sát ở bảng 3.5 cho thấy, đơn thuốc có sử dụng kháng viêm steroid chiếm tỷ lệ 19,5%. Trong đó, số đơn sử dụng kháng viêm steroid chƣa hợp lý chiếm tỷ lệ rất cao (85,3%) (Dựa vào Dƣợc lực học và Dƣợc lâm sàng) so với đơn thuốc sử dụng kháng viêm hợp lý chỉ chiếm 14,7%.
Kết quả phỏng vấn sâu cho thấy việc lạm dụng trong kê đơn thuốc cho người
bệnh của bác sĩ nhằm điều trị cho kết quả nhanh bất chấp những tác hại của thuốc:
“Thói quen sử dụng thuốc kháng viêm steroid để giảm triệu chứng nhanh ở người bệnh (thường xảy ra đối với một số bác sĩ khám chuyên khoa Tai – Mũi – Họng) mà không quan tâm đến tác dụng không mong muốn của thuốc. Mặt khác, một số bác sĩ chưa nắm vững tác dụng dược lý chung của nhóm thuốc kháng viêm steroid nên còn lạm dụng trong kê đơn, kê đơn mà không cần quan tâm đến tác hại về sau...Công tác bình đơn thuốc có thực hiện, tuy nhiên không thường xuyên, khi phát hiện đơn thuốc chưa hợp lý, xảy ra nhiều lầ nhưng Ban giám đốc chưa có biện pháp chế tài nghiêm khắc” (PVS_LĐBV).
Bên cạnh đó, khi đƣợc hỏi về hiệu quả của hoạt động bình đơn thuốc trong bệnh viện, lãnh đạo bệnh viện và khoa Dƣợc cũng cho rằng hiện có tình trạng lạm dụng thuốc kháng viêm steroid hoặc sử dụng chƣa hợp lý.
3.2.1.4. Thực trạng sử dụng kháng viêm không steroid (NSAIDs) trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện.
Bảng 3.6. Chủng loại thuốc NSAIDs sử dụng trong một đơn thuốc (n=384)
STT Chỉ số kê đơn Số
đơn
Tỷ lệ
(%) Tính theo
1 Sử dụng NSAIDs 298 77,6 Tổng số đơn nghiên cứu
2 Sử dụng 1 loại NSAIDs 220 73,8 Tổng số đơn sử dụng NSAIDs
3 Sử dụng kết hợp 2 NSAIDs 64 21,5 Tổng số đơn sử dụng NSAIDs
4 Sử dụng kết hợp 3 NSAIDs 14 4,7 Tổng số đơn sử dụng NSAIDs
5 Sử dụng kết hợp ≥ 4 NSAIDs
00 00 Tổng số đơn sử dụng NSAIDs
Kết quả khảo sát ở bảng 3.6 cho thấysố đơn thuốc có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ tương đối cao. Trong đó, đơn thuốc có sử dụng một loại NSAIDs chiếm tỷ lệ
cao nhất, 73,8%, đơn thuốc sử dụng kết hợp 2 loại NSAIDs (Paracetamol + Diclofenac hoặc Meloxicam hoặc Celecoxid) chiếm tỷ lệ 21,5% (Do Paracetamol chủ yếu có tác dụng giảm đau, hạ nhiệt, kháng viêm rất ít) nên mặc dù kết hợp 2 loại NSAIDs nhƣng tác dụng không mong muốn xảy ra không nhiều. Đơn thuốc có sử dụng kết hợp ba loại NSAIDs (Paracetamol + Diclofenac hoặc Celecoxid hoặc Meloxicam + Ketoprofen) chiếm tỷ lệ4,70% nhƣng lại rất nguy hiểm do kết hợp 2 loại giảm đau (ngoài Paracetamol) không tăng thêm mà xảy ra tương tác và tác dụng không mong muốn rất nhiều.
“Phối hợp các thuốc giảm đau, kháng viêm NSAIDs từ 2 – 3 loại trong một đơn thuốc là có, bác sĩ chúng tôi thường kết hợp Paracetamol với một kháng viêm NSAIDs khác (do Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ nhiệt và kháng viêm rất ít, nhiều chế phẩm ngoài thị trường của các Công ty dược sản xuất đã có kết hợp sẳn. Ví dụ: Paracetamol 500mg + Diclofenac 50mg do Công ty Stada sản xuất...) và thêm thuốc dán Ketoprofen cho bệnh nhân (do Ketoprofen được bào chế ở dạng cao dán, thuốc trực tiếp hấp thu qua da vào đến mô cơ xương và khớp nên làm giảm tác dụng phụ toàn thân so với các thuốc kháng viêm không steriod dạng uống) nên mặc dù có phối hợp 3 loại kháng viêm NSAIDs trong một đơn thuốc thì tác dụng phụ không mong muốn cũng ít xảy ra” (PVS_LĐKKB).
“Kết hợp 3 loại kháng viêm NSAIDs trong một đơn thuốc là có, mặc dù thuốc dán trực tiếp tác dụng giảm đau tại chỗ, ít gây tác dụng phụ toàn thân nhưng cần phải thận trọng khi kết hợp trong các trường hợp bệnh nhân là người lớn tuổi, mắc bệnh đường tiêu hóa, bệnh gan, thận...” (PVS_LĐBV)
3.2.1.5. Tỷ lệ sử dụng vitamin trong kê đơn thuốc ngoại trú tại khoa khám bệnh BVĐKKV Tiểu Cần
Bảng 3.7. Tỷ lệ đơn thuốc có kê Vitamin (n=384)
STT Chỉ số kê đơn Số
đơn
Tỷ lệ
(%) Tính theo
1 Đơn thuốc có Vitamin 165 43,0 Tổng số đơn nghiên cứu 2 Đơn thuốc không có Vitamin 219 57,0 Tổng số đơn nghiên cứu 3 Đơn thuốc chỉ định vitamin
hợp lý.
74 44,9 Tổng số đơn có sử dụng vitamin
4 Đơn thuốc sử dụng vitamin chƣa hợp lý.
91 55,2 Tổng số đơn có sử dụng vitamin
Kết quả khảo sát tỷ lệ đơn thuốc có kê Vitamin ở bảng 3.7 cho thấy, đơn thuốc có kê Vitamin chiếm tỷ lệ 43%. Đơn thuốc sử dụng vitamin chƣa hợp lý chiếm tỷ lệ 55,2%, đơn thuốc sử dụng vitamin hợp lý chiếm tỷ lệ thấp hơn (44,9%). Phần lớn các đơn có kê vitamin thường có một đến hai loại vitamin. Đa số vitamin được sử dụng đều ở dạng kết hợp vitamin 3B (vitamin B1 + vitamin B6 + vitamin B12). Các loại vitamin khác nhƣ Vitamin A – D, vitamin C, vitamin E ít đƣợc sử dụng hơn.
Kết quả phòng vấn sâucho thấy một số bác sỹ thường kê các thuốc theo thói quen mà họ cho là tốt cho bệnh nhân nhƣ là vitamin:
“Bác sĩ thường kê vitamin như là một thuốc bổ trợ. Đó có thể là một thói quen vì vitamin ít thấy tác dụng không mong muốn, có những đơn việc sử dụng vitamin không thật sự cần thiết. Mặt khác, việc kê đơn có vitamin chưa phù hợp cũng do bản thân bệnh nhân yêu cầu hoặc bác sĩ kê đơn để bệnh nhân an tâm”(PVS_LĐKD).
3.2.1.6. Thực trạng sử dụng các loại thuốc chỉ định có điều kiện
Bảng 3.8. Thực trạng sử dụng các loại thuốc chỉ định có điều kiện (n=384) STT Loại thuốc Số
đơn
Chỉ định sai
Tỷ lệ
% Tính theo
1 Glucosamin 15 04 26,3 Tổng số đơn có chỉ định Glucosamin (n =15)
2 Trimetazidin 98 12 12,2 Tổng số đơn có chỉ định Trimetazidin (n = 98)
3 Ginkgo biloba 32 16 50,0 Tổng số đơn có chỉ định Ginkgo biloba (n = 32)
4 Arginin 03 03 100 Tổng số đơn có chỉ định Arginin (n = 03)
Kết quả khảo sát ở bảng 3.8 cho thấy, tất cả các loại thuốc chỉ định có điều kiện, các bác sĩ đều kê đơn chỉ định chƣa phù hợp. Trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là thuốc Arginin, chỉ định sai chiếm 100%, tiếp theo là thuốc Ginkgo biloba, chỉ định chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ 50%, thuốc Glucosamin chỉ định chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ 26,3% và cuốc cùng là Trimetazidin chỉ định chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ 12,2%.
Kết quả phòng vấn sâu cho thấynguyên nhân chỉ định chƣa phù hợp đối với các thuốc chỉ định có điều kiện là do thiếu sót trong phần mềm. Có những loại bệnh cài đặt sẵn trong máy nhƣng lại không giống hoàn toàn với chỉ định theo Thông tƣ 40/2014/TT – BYT. Đó là lý do BHYT dựa vào đó mà xuất toán nếu chỉ định không phù hợp. Ví dụ: Phần mềm của Bộ Y tế (mã ICD 10) cài đặt sẵn trong máy có:
“Cơn đau thắt ngực” nhƣng theo Thông tƣ 40/2014/TT – BYT thì BHYT chỉ thanh toán sử dụng Trimetazidin trong trường hợp “Cơn đau thắt ngực ổn định”. Hiện tại bệnh viện chƣa đƣợc trang bị máy đo amoniac máu, mà theo Thông tƣ 40/2014/TT – BYT thì chỉ đƣợc dùng Arginin khi xét nghiệm thấy tăng amoniac máu, nên tất cả đơn thuốc có chỉ định Arginin trong một số bệnh gan mật, nghiện rƣợu đều sai và BHYT xuất toán 100%. Trong các bệnh về thoái hóa khớp thì trong máy cài đặt sẵn:
“Thoái hóa khớp gối” nhƣng trong Thông tƣ 40/2014/TT – BYT thì chỉ đƣợc sử dụng Glucosamin trong trong trường hợp “Thoái hóa khớp gối nhẹ hoặc trung bình”
đó cũng là lý do mà BHYT dựa vào đó để xuất toán bệnh viện.
3.2.2. Kê đơn thuốc an toàn
3.2.2.1. Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc
Bảng 3.9. Sự phân bố số thuốc trong một đơn thuốc (n=384) STT Số thuốc trong một đơn thuốc Số đơn thuốc Tỷ lệ
(%)
1 1 – 5 thuốc 210 54,7
2 6 – 7 thuốc 164 42,7
3 > 7 loại thuốc 10 2,6
Tổng cộng 384 100
Kết quả khảo sát ở bảng 3.9 cho thấy, số đơn sử dụng từ 1- 5 thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn 54,7%, số đơn sử dụng 6 -7 loại thuốc chiếm tỷ lệ thấp hơn 42,7% và số đơn thuốc kê trên 7 loại thuốc chiếm tỷ lệ rất thấp 2,6%.
“Ở khoa khám bệnh, các bác sĩ thường kết hợp từ 5 – 6 loại thuốc trong một đơn do đa số các bệnh nhân (tham gia BHYT tự nguyện) thường là người lớn tuổi, mắc nhiều bệnh mãn tính: Tiểu đường, tim mạch, tăng huyết áp, bệnh khớp...)nên trong khám bệnh thường phải kết hợp nhiều loại thuốc, nhưng khi kết hợp thì ít quan tâm đến vấn đề tương tác thuốc, nên nhiều trường hợp kê đơn chưa hợp lý, an toàn và hiệu quả” (PVS_LĐKKB)
3.2.2.2. Số thuốc trung bình trong một đơn
Bảng 3.10. Số thuốc trung bình trong một đơn (n=384)
STT Chỉ số kê đơn Kết quả
1 Tổng số lƣợt thuốc đƣợc kê 2.035
2 Tổng số đơn khảo sát 384
3 Số thuốc trung bình trong một đơn 5,3
4 Số thuốc thấp nhất trong một đơn 01
5 Số thuốc cao nhất trong một đơn 08
Kết quả khảo sát ở bảng 3.10 cho thấysố thuốc trung bình đƣợc kê trong một đơn là 5,3. Trong đó, số thuốc ít nhất trong một đơn là 01 loại thuốc và số thuốc cao nhất trong một đơn là 08 loại thuốc.
3.2.2.3. Tỷ lệ tương tác thuốc trong một đơn.
Bảng 3.11. Tỷ lệ số tương tác thuốc trong một đơn (n=161) STT Số tương tác trong một đơn Số lượng Tỷ lệ
%
1 Có 1 tương tác 86 53,4
2 Có 2 tương tác 41 25,5
3 Có 3 tương tác 18 11,2
4 Có 4 tương tác 07 4,6
5 Có 5 tương tác 07 4,4
6 Có 6 tương tác 01 0,6
7 Có 9 tương tác 01 0,6
8 Tổng số đơn có tương tác 161 100
9 Tổng số đơn không có tương tác
223 58,1
Kết quả khảo sát tỷ lệ tương tác thuốc khi kê đơn ở bảng 3.11, cho thấy:
Tổng số đơn có tương tác là 161, chiếm tỷ lệ 41,9% và Tổng số đơn không có tương
tác là 223, chiếm tỷ lệ 58,1%. Trong đó, đơn thuốc có một tương tác chiếm tỷ lệ cao nhất (53,4%), đơn thuốc hai tương tác trong một đơn chiếm tỷ lệ 25,5%, đơn thuốc có ba tương tác trong một đơn chiếm tỷ lệ 11,2%, đơn thuốc có 4 – 5 tương tác trong một đơn chiếm tỷ lệ 8,7%. Đặc biệt có một đơn thuốc có chín tương tác, chiếm tỷ lệ (0,6%).
Kết quả PVS cho thấyhầu hết các đối tƣợng phỏng vấn sâu đều cho rằngtình trạng lạm dụng thuốc, tương tác thuốc thường xảy ra đối với các bệnh nhân đã đi khám ở bệnh viện tuyến trên (bệnh viện tỉnh, bệnh viện trung ƣơng) sau đó mang theo toa thuốc về khám tại bệnh viện tuyến dưới, muốn các bác sĩ tham khảo và cho toa thuốc giống nhƣ toa thuốc đã khám (một số toa thuốc đã có lạm dụng kháng sinh, vitamin...và xảy ra tương tác rồi). Điều này thật sự gây khó khăn cho bác sĩ kê đơn tuyến dưới: vị nể các đồng nghiệp tuyến trên, làm “hài lòng” người bệnh, nếu giải thích không khéo lại gây phiền hà cho người bệnh. Nhiều bệnh nhân cằn nhằn:
“bệnh viện to lớn vậy mà không có thuốc gì hết, nếu không kê cho tôi theo toa cũ thì cho tôi xin giấy chuyển viện lên tuyến trên...”. Thêm vào đó, bệnh nhân đến khám vào đầu tuần hoặc cuối tuần (buổi sáng) khá đông đúc, bác sĩ không có nhiều thời gian giải thích cho bệnh nhân hiểu nên muốn giải quyết nhanh theo yêu cầu của bệnh nhân hoặc kê lại toa cũ của đợt điều trị trước đã còn lưu trên máy.
3.2.2.4. Mức độ tương tác có trong đơn.
Bảng 3.12. Mức độ tương tác thuốc có trong đơn (Tổng số lượt tương tác thuốc, n=300)
Mức độ tương tác Số lượng Tỷ lệ
Mức độ 1 (Nhẹ, không quan trọng) 62 20,7
Mức độ 2 (Quan trọng, cần theo dõi) 204 68,0
Mức độ 3 (Nghiêm trọng, thay thế thuốc khác) 34 11,3
Mức độ 4 (Chống chỉ định) 00 00
Tổng cộng 300 100
Kết quả khảo sát ở Bảng 3.12 về mức độ tương tác thuốc có trong đơn, có 11,3%tương tác ở mức độ 3(nghiêm trọng, cần phải thay thế bằng thuốc khác), đó là các cặp tương tác Celecoxib – Perindopril, Meloxicam – Captopril, Celecoxib – Captopril, Omeprazol – Clopidogrel, Meloxicam – Perindopril, Esomeprazol – Clopidogrel, Diclofenac – Captopril. Có 68,23% tương tác ở mức độ 2 (Quan trọng, cần theo dõi), đó là các cặp tương tác Celecoxib – Ginkgo biloba,Captopril – Metformin, Prednisolon – Ciprofloxacin... và tương tác mức độ 1 chiếm tỷ lệ 20,7%.
“Vấn đề tương tác thuốc khi kê đơn ít hay nhiều là có, các bác sĩ ở khoa Khám bệnh thường kết hợp thuốc trong kê đơn mà ít quan tâm đến tác dụng được lý của thuốc. Một vấn đề quan trọng khác, mặc dù có đề nghị đến Ban giám đốc bệnh viện nhưng đến nay vẫn chưa được cài đặt phần mềm Tương tác thuốc để hỗ trợ các bác sĩ khi kê đơn. Nếu được cài đặt phần mềm tương tác thuốc, khi các bác sĩ kê đơn phối hợp thuốc, phần mềm sẽ báo hiệu tương tác có thể xảy ra để giúp bác sĩ cân nhắc khi điều trị” (PVS_BSKKB)
“Bệnh viện cần thiết phải quan tâm đến trang bị Phần mềm Tương tác thuốc để hỗ trợ bác sĩ khi kê đơn. Đồng thời, Đơn vị Thông tin thuốc bệnh viện phải hoạt động có hiệu quả hơn, thông tin thường xuyên các thuốc mới bổ sung trong Danh mục thuốc để bác sĩ thận trọng khi kê đơn thuốc”.
(PVS_LĐKKB).
3.2.2.5. Tương tác thuốc ở một số phòng khám
Bảng 3.13. Tỷ lệ tương tác thuốc ở các phòng khám ngoại trú (Chỉ khảo sát đối với các đơn thuốc có tương tác, n=161)
STT Phòng khám Số đơn tương tác Tỷ lệ%
1 Nội 144 89,5
2 Tai – Mũi – Họng 10 6,2
3 Răng – Hàm – Mặt 03 1,9
4 Sản 02 1,2
5 Ngoại 02 1,2
Tổng cộng 161 100
Kết quả khảo sát tương tác thuốc tại các phòng khám Ngoại trú cho thấy, khoa Nội có 144/161 tương tác, chiếm tỷ lệ 89,5%, khoa Tai Mũi Họng chiếm tỷ lệ 6,2%, khoa Răng Hàm Mặt chiếm tỷ lệ 1,9%.