3.3.1.1. Trình độ chuyên môn của bác sĩ
Hầu hết các đối tƣợng tham gia trả lời phỏng vấn sâu đều cho rằng trình độ chuyên môn của bác sĩ còn ít nhiều hạn chế do “không thường xuyên cập nhật kiến thức về dược lý, dược lâm sàng”hoặc chưa thật sự lưu ý tới các“kết quả cận lâm sàng nên có tình trạng kê đơn thuốc theo kiểu “bao vây”dẫn đếntình trạng lạm dụng thuốc và tương tác thuốc trong kê đơn.
“Một vấn đề cần quan tâm khác là Bác sĩ có khi chỉ quan tâm điều trị theo triệu chứng bệnh mà chưa quan tâm đến điều trị nguyên nhân gây bệnh, làm cho bệnh nhân phải kéo dài thời gian điều trị, không khỏi bệnh hẳn, tình trạng lạm dụng khám viêm Steroid xảy ra nhiều. (PVS_LĐKD).
“Bác sĩ kê đơn thuốc kháng sinh thường kê 2 lần/ ngày với tất cả các nhóm kháng sinh mà không quan tâm đến tình trạng bệnh lý, thời gian bán thải của thuốc... để có chỉ định số lần dùng thuốc trong ngày đúng quy định, có những
thuốc chỉ dùng 1 lần/ ngày hoặc phải dùng 2, 3, 4 lần/ngày và chia đều trong 24 giờ thì mới đủ để duy trì nồng độ diệt khuẩn trong máu(PVS_LĐBV) Mặt khác, do đơn thuốc lưu sẵn trên máy tính, bác sĩ sử dụng lại toa cũ nhiều đợt dẫn đến tình trạng sử dụng kháng sinh kéo dài không đúng quy định, ảnh hưởng đến tác dụng không mong muốn cho người bệnh và tăng nguy cơ kháng kháng sinh” (PVS_LĐKD).
3.3.1.2. Quá tải tại phòng khám
Lƣợng bệnh nhân đến khám đông, một số phòng khám có tình trạng quá tải (nhƣ tại phòng khám Nội) dẫn đến việc bác sĩ khám bệnh “sơ sài, qua loa hỏi bệnh nhân uống thuốc đợt trước khỏe không và có thể kích vào máy hiển thị toa thuốc đợt điều trị trước để kê đơn cho mau lẹ, giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân (PVS_LĐBV)
3.3.2. Yếu tố thuộc về bệnh viện (chính sách quản lý bệnh viện)
3.2.2.1. Giám sát việc thực hiện Quy định kê đơn thuốc và Danh mục thuốc tân dược.
Hiện nay, tất cả những Thông tƣ, Quyết định của Bộ Y tế về công tác chuyên môn: Thông tƣ 05/2016/TT – BYT về “Quy định kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú”; Thông tƣ 40/2014/ TT – BYT về “Danh mục thuốc tân dƣợc thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT” và các Thông tƣ, quyết định khác đều đƣợc Ban Giám đốc, Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện có triển khai và gửi văn bản đến các khoa/
phòng liên quan. Tuy nhiên, kết quả phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện cho thấy hoạt động này thực hiện chƣa tốt, “chưa có biện pháp giám sát thường xuyên, chặt chẽ, từ đó dẫn đến những sai sót”, nhƣ là:kê đơn những thuốc chỉ định có điều kiện chƣa phù hợp (lạm dụng thuốc), công tác kê đơn thuốc chƣa hợp lý, vẫn xảy ra tình trạng kê đơn theo yêu cầu người bệnh, kê đơn khi chưa thật sự thăm khám kỹ.
3.2.2.2. Thiếu trang thiết bị y tế
Trang thiết bị y tế tại bệnh viện còn thiếu thốn, nhiều xét nghiệm chẩn đoán phân biệt chƣa đƣợc thực hiện. Ví dụ: Máy đo chức năng hô hấp để chẩn đoán bệnh hen suyễn ở mức độ nào để bác sĩ dựa vào đó điều trị theo phác đồ. Từ đó, buộc bác
sĩ “điều trị và kê đơn theo kinh nghiệm vì không có cơ sở để điều trị theo phác đồ chuẩn, phác đồ điều trị không thực hiện được”(PVS_BSKKB)
3.2.2.3. Chất lượng thuốc hạn chế
Chất lƣợng thuốc trong đấu thầu cũng là một vấn đề cần quan tâm. Đa số các thuốc tham gia thầu đều đạt yêu cầu kỹ thuật, không có sự chênh lệch lớn về điểm cho nguyên liệu, vấn đề sau cùng là chỉ xét về giá cả, thuốc nào có giá rẻ sẽ trúng thầu.
Vấn đề đặt ra là để sản xuất các loại thuốc thành phẩm giá rẻ nhƣ vậy, nguyên liệu sản xuất hầu hết được nhập từ Trung Quốc, Ấn Độ và thường được đánh giá là “giá rẻ nhưng không tinh khiết, lẫn nhiều tạp chất từ đó ảnh hưởng đến chất lượng thành phẩm, hiệu quả điều trị chắc chắn sẽ không cao, đôi khi còn bị tác dụng không mong muốn liên quan đến nguyên liệu” (PVS_LĐKD).
3.3.3. Yếu tố thuộc về bệnh nhân 3.3.3.1. Lạm dụng thuốc
Hầu hết các đối tƣợng đƣợc phỏng vấn đều cho rằng thói quen thích dùng thuốc của người dân nông thôn cũng ảnh hưởng đến việc kê đơn thuốc của các bác sĩ bệnh viện:“Khi cơ thể họ có một tí thay đổi là họ đều muốn dùng thuốc (mua thuốc liều ở Nhà thuốc hoặc đi khám bệnh) để điều chỉnh (đôi khi chỉ là một phản xạ ho, không cần dùng thuốc bệnh cũng tự khỏi). Khi đi khám bệnh, bệnh nhân thường khai với bác sĩ mình mắc nhiều bệnh để được kê nhiều thuốc.”
(PVS_LĐKKB)
3.3.3.2. Thiếu hiểu biết về sử dụng thuốc
Bệnh nhân cũng không ý thức và hiểu đƣợc ý nghĩa cao cả của việc mua thẻ BHYT, “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, có bệnh hay không bệnh cũng định kỳ đi khám. Bác sĩ khám thấy không cần thiết phải dùng nhiều thuốc thì họ phàn nàn, ví dụ: “Từ ở xã xa đi từ sáng sớm lên chờ khám bệnh mà Bác sĩ cho có mấy viên thuốc” hoặc chê bác sĩ khám không ra bệnh nên không cho nhiều thuốc, đó cũng là cách gây áp lực cho bác sĩ lạm dụng những thuốc không cần thiết:
Vitamin, Steroid, kháng sinh…
3.3.3.3. Lạm dụng Bảo hiểm y tế
Bên cạnh đó, có một số bệnh nhân (nhất là đối tƣợng có thẻ BHYT) lợi dụng sự quen biết đối với bác sĩ trong bệnh viện để lạm dụng BHYT, cụ thể là:“Họ định kỳ đi khám bệnh, tìm đến phòng khám có bác sĩ quen để yêu cầu cho thuốc kháng sinh tốt, đắt tiền, có thể khi về họ không sử dụng mà đem đến nhà thuốc bán lại, hoặc đổi lấy những thuốc khác, điều này bác sĩ kê đơn sai, sử dụng kháng sinh kéo dài liên tục, lạm dụng thuốc, còn bệnh nhân thì trục lợi từ quỹ BHYT.” (PVS_LĐBV) 3.3.4. Yếu tố thuộc về công ty Dƣợc
Mộtthực tế là các bác sĩ chỉ kê đơn theo danh mục thuốc bệnh viện (ngoại trú) nên không xảy ra tình trạng bị tác động bởi trình dƣợc viên nhƣ: kê toa ngoài Danh mục thuốc bệnh viện và thuốc có giá trị cao. Tất cả thuốc khi kê đơn đều theo kết quả đấu thầu tập trung tại Sở Y tế Trà Vinh, chất lƣợng theo yêu cầu kỹ thuật và giá cả hợp lý đúng quy định.
Tuy nhiên, phỏng vấn sâu cán bộ Khoa Dƣợc cho thấy một thực tế khác là một hoạt chất nhƣng đƣợc chia số lƣợng trúng thầu ở nhiều gói thầu khác nhau, ví dụ:
Gói đạt tiêu chuẩn GMP Châu Âu, Gói đạt GMP của TCYTTG, Gói thuốc tương đương sinh học, Gói biệt dược... Các công ty dược khi được trúng thầu đều muốn đƣợc bán thuốc vào bệnh viện với số lƣợng đã trúng và bán đƣợc sớm nhất có thể.Do vậy, trình dƣợc viên sẽ tác động đến các bác sĩ để họ“kê đơn thuốc”từ các gói thuốc được trúng thầu của Công ty họ trướcđể trình dược viên đạt doanh số theo Công ty khoán cho họ hàng tháng, đây cũng là chỗ dễ dẫn đến tình trạng lạm dụng thuốc, sử dụng không cân đối giữa các gói thuốc trúng thầu.
“Dođó các trình dược viên có thể tiếp cận với một số bác sĩ ở phòng khám Nội hoặc phòng khám chuyên khoa nhờ kê toa thuốc của họ trúng thầu nhiều hơn để đạt được doanh số mà công ty giao khoán”(PVS_LĐBV)
Ngoài ra, cũng có một khó khăn cho Bác sĩ khi kê đơn đó là một số công ty Dƣợc trúng thầu nhƣng không cung ứng kịp thời thuốc khiến cho bệnh viện thiếu thuốc, từ đó bác sĩ không có thuốc để kê đơn điều trị cho bệnh nhân. Đó là chƣa kể có một số mặt hàng thuốc không có công ty nào tham gia thầu, từ đó cũng không có thuốc để điều trị cho bệnh nhân. “...do có nhiều nhà thầu tham gia thầu nhưng
không phải là nhà sản xuất trực tiếp, nên khi không mua được hàng, hoặc thủ tục nhập khẩu chậm trễ hoặc giá cả trượt giá tăng lên bất thường, nếu cung ứng sẽ thua lỗ) nên không chịu cung ứng thuốc cho bệnh viện” (PVS_LĐKD)