4.1.1. Thực hiện theo Thông tƣ 05/2016 của Bộ Y tế về “Quy chế kê đơn trong khám và điều trị ngoại trú”.
Địa chỉ bệnh nhân đƣợc ghi đầy đủ chi tiết từ số nhà, ấp (khóm) chiếm tỷ lệ rất cao 98,2%, còn lại là tỷ lệ ghi địa chỉ bệnh nhân chƣa đầy đủ. Bác sĩ ký tên đầy đủ vào đơn thuốc chiếm tỷ lệ cao (96,9%), bác sĩ chƣa ký tên vào đơn thuốc chiếm tỷ lệ thấp (3,1%). Do bệnh viện đa khoa khu vực Tiểu Cần thực hiện kê đơn thuốc trên máy nên mọi quy chế kê đơn của Bộ Y tế đều được cài đặt chính xác từ trước (khi trẻ dưới 72 tháng sẽ mặc định số tháng, tên thuốc theo tên chung quốc tế trừ trường hợp có nhiều hoạt chất, tên biệt dƣợc phải đƣợc ghi trong ngoặc và sau tên chung quốc tế...) chỉ còn một ít sai sót nhỏ là bác sĩ, điều dƣỡng không hỏi rõ chính xác địa chỉ chi tiết của bệnh nhân để dễ liên lạc tìm đến (khi cần) và một số ít bác sĩ khi kê đơn không ký tên.
4.1.2. Thực trạng sử dụng nhóm thuốc kháng sinh trong kê đơn.
Tỷ lệ đơn thuốc đƣợc kê đơn có kháng sinh là 40,6%. Kết quả này cao hơn kết quả nghiên cứu tại BV Bạch Mai năm 2011, tỷ lệ đơn ngoại trú BHYT là 20,5 % [38]. Tỷ lệ các đơn ngoại trú có kê kháng sinh tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tiểu Cần ở mức tương đối cao.
Trong đó, đơn thuốc chỉ sử dụng một loại kháng sinh chiếm tỷ lệ cao nhất (86,5%), kết hợp ba loại kháng sinh chiếm tỷ lệ rất ít (1,9%). Sử dụng kháng sinh chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ 7,7%. Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy về Thực trạng kê đơn thuốc tại 16 TYT xã của 2 tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long: tỷ lệ đơn thuốc có kháng sinh khoảng (60%) [38] và nghiên cứu của Lương Vũ Bảo năm 2016 tại Bệnh viện Vị Thủy là bệnh viện tuyến huyện, tỷ lệ kê đơn có sử dụng kháng sinh là 75,3% cao hơn gấp đôi so với nghiên cứu của chúng tôi [38].
Do bệnh viện đa khoa khu vực Tiểu Cần là bệnh viện hạng ba, các bệnh nhiễm trùng nặng không nhiều, đa số là các bệnh viêm xoang, viêm họng... nên thường sử dụng một loại kháng sinh để điều trị nhiễm trùng. Tuy nhiên, qua khảo sát đơn thuốc vẫn còn tình trạng lạm dụng kháng sinh hoặc sử dụng kháng sinh chƣa phù hợp: Các bệnh cảm do siêu vi, hay dùng kháng sinh quá dài trong một đợt điều trị.
Tổ chức Y tế thế giới đã xếp Việt Nam vào danh sách các nước có tỷ lệ kháng thuốc kháng sinh cao nhất thế giới. Nếu cứ tiếp tục sử dụng kháng sinh bừa bãi, các chủng kháng kháng sinh xuất hiện ngày càng nhiều, rất khó để điều trị hiệu quả.
4.1.3. Thực trạng sử dụng các loại thuốc tim mạch.
Đơn thuốc có chỉ định các thuốc tim mạch chiếm tỷ lệ 42,3%. Trong đó, đơn thuốc có chỉ định thuốc Trimetazidin, điều trị triệu chứng ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định chiếm tỷ lệ khá cao (60,1%). So sánh với nghiên cứu của Nguyễn Văn Thuận và cộng sự tại Bệnh viện Quân Y 5 năm 2015 tỷ lệ sử dụng đơn thuốc có thuốc tim mạch thấp hơn nghiên cứu này là 14,2%. Nguyên nhân do đối tƣợng đến khám tại Bệnh viện khác nhau. Tại Bệnh viện ĐKKV huyện Tiểu Cần lƣợng bệnh nhóm người cao tuổi chiếm khá cao nhóm người cao tuổi chiếm đến 36,5% đối tƣợng này đa số mắc các bệnh về huyết áp, tim mạch nên việc kê đơn có các loại thuốc tim mạch chiếm đến 42,3% [38].
Trong thực tế, đây là thuốc chỉ định có điều kiện, nếu bác sĩ chỉ định điều trị không đúng quy định theo Thông tƣ số 40/2014/TT-BYT về “Ban hành Danh mục thuốc tân dược” thì rất dễ bị BHYT xuất toán ảnh hưởng đến công tác chuyên môn và kinh phí của bệnh viện. Việc sử dụng nhóm thuốc tim mạch cao là do đối tƣợng tham gia BHYT thường là người lớn tuổi khi đã biết mình mắc bệnh mãn tính như:
tiểu đường, cao huyết áp, tim mạch...Tình trạng sử dụng Trimetazidin chiếm tỷ lệ cao cũng là do thói quen sử dụng thuốc của bác sĩ, khi bệnh nhân có dấu hiệu của bệnh tăng huyết áp, tim mạch là sử dụng đồng thời kèm theo loại thuốc này, mặc dù có sự nhắc nhở thường xuyên của Ban giám đốc và Hội đồng thuốc điều trị(đây là loại thuốc trúng thầu, giá cả hợp lý, không có sự tác động bởi trình dƣợc viên).
4.1.4. Thực trạng sử dụng nhóm thuốc kháng viêm steroid.
Đơn thuốc có sử dụng kháng viêm steroid chiếm tỷ lệ 19,5% trên tổng số đơn khảo sát. Trong đó, số đơn sử dụng kháng viêm steroid chƣa hợp lý chiếm tỷ lệ rất cao (85,3%) so với đơn thuốc sử dụng kháng viêm hợp lý chỉ chiếm 14,77%. So sánh với nghiên cứu của Lương Vũ Bảo năm 2016 tỷ lệ kê đơn thuốc có sử dụng kháng viêm là 28,5% cao hơn nghiên cứu của tôi [16].
Tình trạng lạm dụng khám viêm steroid tại bệnh viện xảy ra tương đối nhiều:
bệnh nhân có chẩn đoán loét dạ dày tá tràng, bệnh nhân tăng huyết áp, các bệnh nhiễm khuẩn, bệnh đái tháo đường...chỉ định thời gian dài và thời khắc dùng thuốc chƣa phù hợp (sử dụng trên 1 tuần, sử dụng 2 lần/ngày). Giải pháp hiện thời là Hội đồng thuốc ra văn bản thông báo gửi về các khoa/phòng nhắc nhởchứ chƣa có biện pháp chế tài (Đƣa vào tiêu chí xét thi đua hàng tháng...) nên tình trạng lạm dụng tuy có giảm hơn trước nhưng vẫn còn tái diễn.Mặt khác, do kê đơn thuốc trên máy, một số bệnh nhân tái khám thấy ổn và bác sĩ chủ quan kê lại theo toacũ (có sẵn trên máy tính) tiếp tục dẫn đến tình trạng sử dụng thuốc chƣa hợp lý, an toàn và hiệu quả.
4.1.5. Thực trạng sử dụng NSAIDs trong điều trị ngoại trú tại bệnh viện.
Số đơn thuốc có sử dụng NSAIDs chiếm tỷ lệ tương đối cao (77,6%). Trong đó, đơn thuốc có sử dụng một loại NSAIDs chiếm tỷ lệ cao nhất (73,8%), đơn thuốc sử dụng kết hợp 2 loại NSAIDs (Paracetamol + Meloxicam hoặc Diclofenac hoặc Celecoxib) chiếm tỷ lệ (21,5%). So sánh với nghiên cứu của Lương Vũ Bảo năm 2016 tỷ lệ kê đơn thuốc có sử dụng NSAIDs là 39,3% thấp nhiều so nghiên cứu của chúng tôi [16].
Trên nguyên tắc không đƣợc kết hợp 2 loại NSAIDs trong một đơn vì tác dụng giảm đau không tăng lên mà tác dụng không mong muốn lên dạ dày tá tràng, các bệnh tim mạch, tăng huyết áp. Tuy nhiên, do xếp Paracetamol vào nhóm NSAIDs (chủ yếu có tác dụng hạ nhiệt, giảm đau, kháng viêm rất ít) nên ít quan tâm hơn.
Đơn thuốc có sử dụng kết hợp ba loại NSAIDs (Paracetamol + Celecoxid hoặc Diclfenac hoặc Meloxicam + Ketoprofen) chiếm tỷ lệ 4,70% nhƣng đây là vấn đề cần phải quan tâm về vấn đề tương tác và tác dụng không mong muốn lên dạ dày, tim mạch. Không có đơn thuốc nào sử dụng kết hợp từ bốn loại NSAIDs. Các Bác
sĩ trong điều trị giảm đau chƣa chú trọng điều trị nguyên nhân gây bệnh (điều trị đặc hiệu, điều trị cơ bản bệnh) mà thường điều trị triệu chứng bằng các thuốc giảm đau.
Ngoài ra, Bác sĩ còn sử dụng thuốc giảm đau NSAIDs trong các trường hợp bệnh nhân đau khớp có kèm theo bệnh hen suyễn, hoặc nhiễm trùng đang tiến triển...
4.1.6. Tỷ lệ đơn thuốc có kê Vitamin.
Đơn thuốc có kê Vitamin chiếm tỷ lệ 43,0%. Đơn thuốc sử dụng vitamin chƣa hợp lý chiếm tỷ lệ 55,2%, đơn thuốc sử dụng vitamin hợp lý chiếm tỷ lệ thấp hơn (44,9%). So sánh với nghiên cứu của Sở Khoa học Công nghệ tỉnh Vĩnh Phúc thực hiện tại các Bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến huyện, tại Bệnh viện tuyến tỉnh có 21,7%
đơn thuốc có kê vitamin, chỉ số này ở các bệnh viện tuyến huyện là 42,2% [21], các kết quả này tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi.
4.1.7. Thực trạng sử dụng các loại thuốc chỉ định có điều kiện.
Tất cả các loại thuốc chỉ định có điều kiện, các bác sĩ đều kê đơn chỉ định chƣa phù hợp. Trong đó chiếm tỷ lệ cao nhất là thuốc Arginin, mặc dù số đơn kê ít nhất (03 đơn) nhƣng tỷ lệ chỉ định sai chiếm 100%, tiếp theo là thuốc Ginkgo biloba, chỉ định chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ 50%, thuốc Glucosamin chỉ định chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ 26,3% và cuộc cùng là Trimetazidin chỉ định chƣa phù hợp chiếm tỷ lệ 12,2%.
Đây là các thuốc chỉ định có điều kiện theo Thông tƣ số 40/2014/TT-BYT về
“Danh mục thuốc tân dƣợc”. Đối với thuốc Arginin, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán điều trị tăng amoniac máu hoặc tình trạng nhiễm kiềm chuyển hóa. Tuy nhiên, trong thực tế bệnh viện chƣa có máy và hóa chất xét nghiệm amoniac máu, các bác sĩ thường chỉ định thuốc dựa trên lâm sàng (bệnh nhân bệnh gan, có sử dụng nhiều rƣợu bia...) từ đó BHYT kiểm tra và xuất toán toàn bộ các đơn có chỉ định thuốc Arginin. Tương tự, các thuốc Glucosamin, Trimetazidin, Ginkgo biloba cũng có chỉ định chưa phù hợp, BHYT xuất toán rất nhiều, ảnh hưởng đến công tác chuyên môn và kinh phí chung của bệnh viện.
4.1.8. Sự phân bố số thuốc và số thuốc trung bình trong một đơn.
Số đơn sử dụng từ 1- 5 thuốc chiếm tỷ lệ cao hơn 54,69%, số đơn sử dụng 6 -7 loại thuốc chiếm tỷ lệ thấp hơn 42,7% và số đơn thuốc kê trên 7 loại thuốc chiếm tỷ lệ rất thấp 2,6%. Số thuốc trung bình trong một đơn là 5,3 thuốc. Trong đó, đơn thuốc kê đơn ít nhất là 01 loại thuốc và đơn thuốc kê nhiều nhất là 08 loại thuốc. So với nghiên cứu của Nguyễn Thị Thủy tại hai tỉnh Yên Bái và Vĩnh Long thì số thuốc đƣợc kê trung bình trong một đơn tại Bệnh viên ĐKKV Tiểu Cần cao hơn (5,3 thuốc/đơn so với 3,5 thuốc/đơn)[19] Theo khuyến cáo của tổ chức Y tế Thế giới số thuốc trong một đơn trung bình từ 2 – 3 loại thuốc [27]. Phần đông bệnh nhân đến khám tại bệnh viện sử dụng thẻ BHYT tự nguyện (bản thân đã có bệnh rồi mới tự nguyện mua BHYT) thường là người lớn tuổi, mắc nhiều bệnh mãn tính (tăng huyết áp, tiểu đường...) và mắc nhiều bệnh kèm theo nên các bác sĩ thường chỉ định nhiều thuốc để điều trị. Bên cạnh đó còn là ý thức và thói quen thích dùng thuốc của người dân, xin bác sĩ kê thêm nhiều thuốc, đó cũng là nguyên nhân lớn dẫn đến tình trạng lạm dụng các thuốc vitamin, Arginin...
4.1.9. Tỷ lệ số tương tác thuốc trong một đơn
Tỷ lệ đơn thuốc có tương tác chiếm 41,9% tổng số đơn nghiên cứu (384 đơn).
Trong đó, đơn thuốc có một tương tác chiếm tỷ lệ cao nhất (53,4%), đơn thuốc có hai tương tác trong một đơn chiếm tỷ lệ 25,5%, đơn thuốc có ba tương tác trong một đơn chiếm tỷ lệ 11,2%, đơn thuốc có 4 – 5 tương tác trong một đơn chiếm tỷ lệ 8,7%. Đặc biệt một thuốc có chín tương tác, nhưng chiếm tỷ lệ rất thấp (0,6%). So sánh với nghiên của Lương Vũ Bảo năm 2016 tỷ lệ đơn được kê không gây tương tác bất lợi chiếm tỷ lệ 95,8% và có 4,3% gây tương tác bất lợi. Tỷ lệ tương tác bất lợi thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi. Theo nhóm nghiên cứu của Trung tâm DI &
ADR Quốc gia đăng trên tạp chí Dược học tháng 5 năm 2012 tại Trường Đại học Dược Hà Nội có tỷ lệ tương tác trung bình 17,5% đối với điều trị ngoại trú và xuất viện[16]. Tình hình tương tác có hại tương đối thấp, phù hợp với tình hình kê đơn thuốc hiện nay. Khi bệnh nhân mắc bệnh mãn tính (tim mạch, tiểu đường, tăng huyết áp...) thường là người lớn tuổi kèm theo nhiều bệnh phụ khác nên các bác sĩ thường kê nhiều thuốc cùng một lúc, nhiều tương tác trong đơn sẽ xảy ra, nhiều đơn
khảo sát có tương tác mức 1, 2 và 3 cùng lúc rất nguy hiểm cho người bệnh.
4.1.10. Mức độ tương tác thuốc có trong đơn
Về mức độ tương tác thuốc có trong đơn, có 11,4% tương tác ở mức độ 3 (nghiêm trọng, cần phải thay thế bằng thuốc khác), đó là các cặp tương tác Celecoxib – Perindopril, Meloxicam – Captopril, Celecoxib – Captopril, Omeprazol – Clopidogrel, Meloxicam – Perindopril, Esomeprazol – Clopidogrel, Diclofenac – Captopril. Tuy nhiên, trên thực tế các bác sĩ còn chủ quan, chƣa quan tâm nhiều đến tương tác nghiêm trọng này. Đối với trường hợp tương tác nghiêm trọng, các thuốc gây tương tác sẽ không được phối hợp với nhau, cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.
Trong trường hợp bắt buộc phải dùng, các bác sĩ cần phải thông báo cho bệnh nhân để bệnh nhân chú ý theo dõi, nếu có gì bất thường phải liên hệ lại với bác sĩ. Tương tác mức độ hai cũng chiếm tỷ lệ khá cao (68,2%), những tương tác này rất nhiều, các bác sĩ cũng ít quan tâm chú ý, do vậy việc theo dõi thường không được thực hiện. Nguyên nhân của bất cập này là do công tác giám sát kê đơn thuốc của Hội đồng thuốc và điều trị bệnh viện, công tác dƣợc lâm sàng chƣa thực hiện tốt. Một nguyên nhân khách quan nữa là do lƣợng bệnh đến khám đông, các bác sĩ, dƣợc sĩ không có thời gian để tra cứu tương tác thuốc.
4.1.11. Tương tác thuốc ở một số phòng khám
Khoa Nội có 144/161 tương tác, chiếm tỷ lệ rất cao, 89,4%, do khoa Nội thường khám cho bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh mãn tính: Tim mạch, thoái hóa khớp, tiểu đường, tăng huyết áp và nhiều bệnh phụ khác nên Bác sĩ thường phối hợp nhiều thuốc, tương tác xảy ra tỷ lệ thuận với số thuốc mà Bác sĩ phối hợp. Tuy nhiên, đối tượng này cần phải kê đơn thận trọng, hạn chế xảy ra các tương tác nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Khoa Tai – Mũi - Họng các đơn có tương tác chiếm tỷ lệ là 6,2% và Khoa Răng - Hàm - Mặt chiếm tỷ lệ 1,9%, đây là các phòng khám chuyên khoa nên phối hợp thuốc ít hơn, từ đó tương tác thuốc xảy ra cũng ít hơn.