4.2.1. Yếu tố thuộc về bác sĩ
Trên thực tế, việc kê đơn thuốc đƣợc quyết định sử dụng loại thuốc gì bởi bác sĩ điều trị, việc kê đơn thuốc bác sĩ dựa trên các cơ sở nhƣ tình trạng bệnh cảnh, kết quả cận lâm sàng, phác đồ điều trị của bệnh viện và theo quy định về kê đơn của Bộ Y tế. Mặt khác, công tác kê đơn thuốc còn chƣa thực hiện đúng quy chế kê đơn thuốc ngoại trú, nhất là ghi địa chỉ bệnh nhân chƣa đầy đủ và số lƣợng thuốc kê đơn (dưới 10) [9].
Bác sĩ kê đơn kháng sinh không theo dƣợc động học sẽ làm giảm hiệu quả điều trị do không đạt đƣợc nồng độ điều trị hiệu quả của kháng sinh trong cơ thể.
Tính chất dược lực học của thuốc ảnh hưởng đến số lần dùng thuốc trong ngày của kháng sinh, có kháng sinh có thể dùng một lần trong ngày, có kháng sinh phải sử dụng nhiều lần trong ngày[6],[28]. Không riêng tại bệnh viện ĐKKV Tiểu Cần, nghiên cứu của Võ Nhƣ Nguyên tại bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Thuận cho thấy vấn đề chỉ định số lần sử dụng kháng sinh trong ngày cũng chƣa hợp lý, đa số kháng sinh trong Bệnh viện đều đƣợc bác sĩ cho dùng 2 lần trong ngày, đã vậy thời gian khoảng cách giữa 2 lần cho thuốc cũng không hợp lý (sáng/chiều mà không theo giờ khắc cụ thể: 2 lần/24 giờ) [26].
Việc cho rằng sử dụng kháng sinh là phải phối hợp có thể dẫn đến phối hợp kháng sinh chƣa cần thiết và góp phần làm tăng sử dụng kháng sinh. Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thu Hằng (2013) [29], việc phối hợp 2 hay nhiều kháng sinh đƣợc khuyến cáo trong các tình huống sau: cần tác dụng hiệp đồng của kháng sinh, bệnh nặng chƣa xác định đƣợc tác nhân gây bệnh, nhiễm cùng lúc nhiều loại vi khuẩn, ngăn ngừa kháng thuốc trong một số trường hợp.
Lƣợng bệnh nhân đến khám đông, một số phòng khám có tình trạng quá tải (nhƣ tại phòng khám Nội) dẫn đến việc bác sĩ khám bệnh sơ sài, qua loa hỏi bệnh nhân uống thuốc đợt trước ra sao? Và có thể kích vào máy hiển thị toa thuốc đợt điều trị trước để kê đơn cho mau lẹ, giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân. Thực tế, đây là giải pháp tình thế của phòng khám, về lâu dài không đúng theo quy định của Bộ Y tế về “Giảm thời gian chờ đợi khám bệnh của bệnh nhân”. Phải có giải pháp
căn cơ, bố trí Bác sĩ phù hợp, điều tiết khoa học để vừa giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân mà công tác khám bệnh cũng thật sự hiệu quả, đúng quy định.
Trong chỉ định thuốc có điều kiện (Glucosamin, Trimetazidin, Ginkgo biloba, Arginin) còn có nhiều chỉ định chƣa phù hợp, đôi khi không dựa vào kết quả xét nghiệm mà vẫn chỉ định thuốc Arginin (chỉ được dùng trong trường hợp xét nghiệm thấy thiếu amoniac máu) [3], [5].
Trong việc lạm dụng các loại thuốc NSAIDs của diễn ra nhƣ kết hợp hai đến ba thuốc NSAIDs trong kê đơn, tác dụng giảm đau không tăng lên mà tác dụng không mong muốn lên hệ tiêu hóa rất nguy hiểm, nhất là đối với bệnh viêm loét dạ dày tá tràng tiến triển. Vẫn có tình trạng kê đơn dạng viên sủi (Paracetamol, Calci gluconat...) cho bệnh nhân cao huyết áp, trong khi những bệnh này cần hạn chế sử dụng muối [25].
Một số bác sĩ lúc chỉ định kê đơn thuốc bị chi phối bởi yêu cầu của bệnh nhân hoặc các bác sĩ tìm thuốc để kê đơn cho bệnh nhân vui, đó cũng là lý do dẫn đến lạm dụng kháng sinh, vitamin, giảm đau...không cần thiết [25].
Hiện nay, bệnh viện thực hiện kê đơn thuốc trên máy tính, lƣợng bệnh đến khám đông, đôi lúc bác sĩ chỉ thăm khám sơ qua rồi kiểm tra lại đơn thuốc trên máy của đợt trước, có thể sử dụng lại cho đợt này, đó cũng là lý do kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh, NSAIDs, kháng viêm steroid...không cần thiết (hoặc vô tình tạo điều kiện cho một số bệnh nhân cố ý trục lợi quỹ BHYT, định kỳ đến khám lấy thuốc kháng sinh, giảm đau đắt tiền, mặc dù bản thân đã khỏi bệnh).
4.2.2. Các yếu tố thuộc về Bệnh viện
Việc cung ứng thuốc của khoa Dược thực hiện tương đối tốt, đáp ứng nhu cầu điều trị ngoại trú tại bệnh viện. Tuy nhiên đôi lúc cũng hết thuốc do công ty dƣợc cung ứng chậm hoặc hết hàng, bác sĩ phải thay bằng thuốc có cùng hoạt chất hoặc thuốc cùng nhóm có tác dụng tương tự, việc này ít nhiều cũng gây khó khăn cho bác sĩ khám và kê đơn.
Lãnh đạo khoa Dƣợc cho rằng thiếu thuốc có thể do sử dụng tăng hoặc dự trù đấu thầu hằng năm chƣa sát với thực tế. Ngoài ra còn một lý do nữa là do nhiều bác
sĩ được đi tập huấn, học sau đại học và các chương trình đào tạo cập nhật kiến thức khác, sau khi hoàn thành khóa học về họ sẽ áp dụng và triển khai nhiều phương pháp điều trị mới nên có một số thuốc sử dụng tăng rất nhiều so với các năm trước đây.
Thông tin, tƣ vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ là một trong những hoạt động của Dƣợc lâm sàng. Hội đồng Thuốc và Điều trị có trách nhiệm giám sát công tác thông tin về thuốc trong bệnh viện bao gồm giám sát cả hoạt động thông tin thuốc của trình dƣợc viên của các công ty dƣợc [6]. Tuy nhiên, thực tế chƣa có biện pháp giám sát thường xuyên, chặt chẽ, từ đó dẫn đến những sai sót: kê đơn những thuốc chỉ định có điều kiện chƣa phù hợp (lạm dụng thuốc), công tác kê đơn thuốc chƣa hợp lý, vẫn xảy ra tình trạng kê đơn theo yêu cầu người bệnh, kê đơn khi chưa thật sự thăm khám kỹ. Ngoài ra, do Bệnh viện hiện chƣa có Dƣợc sĩ chuyên ngành dƣợc lâm sàng nên từ nhiều năm qua, hoạt động tƣ vấn sử dụng thuốc cho bác sĩ gần nhƣ không có. Theo Tổ chức Y tế thế giới, người kê đơn thiếu được cung cấp thông tin về kháng sinh là một lý do dẫn đến sử dụng kháng sinh không hợp lý [30]. Ngoài ra, nếu thiếu giám sát việc kê đơn kháng sinh dẫn đến sử dụng kháng sinh không hợp lý.
Tại Bệnh viện đa khoa khu vực Tiểu Cần, phác đồ điều trị tại khoa khám bệnh ngoại trú có xây dựng, tuy nhiên thực tế các bác sĩ ít khi điều trị theo phác đồ vì bệnh viện còn thiếu nhiều trang thiết bị phục vụ chẩn đoán nên các bác sĩ còn điều trị theo kinh nghiệm. Thêm vào đó, các tiêu chí kỹ thuật trong đấu thầu thuốc còn nhiều bất cập, nguyên liệu tốt đạt chuẩn chƣa đƣợc quan tâm đúng mức, thang điểm không có sự khác biệt nhiều dẫn đến nhiều thuốc sản xuất nhƣng chất lƣợng không cao ảnh hưởng ít nhiều đến hiệu quả điều trị.
4.2.3. Bệnh nhân
Trước đây (Từ những năm 1975 – 1996) bác sĩ công tác tại các cơ sở y tế còn rất thiếu, nhất là các vùng nông thôn, vùng sâu, vùng xa. Các y tá, y sĩ làm thay chức năng của bác sĩ, bệnh nhân đến khám không đƣợc tƣ vấn nhiều, kiến thức về sử dụng thuốc của người dân còn rất thấp, họ tự mua thuốc để sử dụng, tự chữa trị
cho chính mình, lâu dần tạo thành thói quen không tốt và đến nay thói quen đó vẫn còn tồn tại, thích dùng thuốc và tự đi mua thuốc chữa trị cho chính bản thân và những người trong gia đình hoặc có thẻ Bảo hiểm y tế thì họ thường xuyên đi đến cơ sở y tế khám để điều trị, mặc dù một số bệnh chƣa cần thiết phải dùng thuốc.
Tuy nhiên, họ cứ nghĩ khi chi tiền ra để mua bảo hiểm y tế thì họ phải lấy thuốc lại, xứng đáng với đồng tiền mà họ đã mua, từ đó gây áp lực trong công tác khám và kê đơn của bác sĩ (bác sĩ kê đơn không phù hợp, lạm dụng thuốc; bệnh nhân thì lạm dụng thẻ Bảo hiểm y tế hoặc cố ý trục lợi)
Trong khi một số nghiên cứu khác của Hessen cho biết việc kê đơn vitamin, và những thuốc đắt tiền của bác sĩ phần nào chịu tác động của bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân [28]. Võ Như Nguyên cho rằng tại Bệnh viện Ninh thuận đa số bệnh nhân đề nghị bác sĩ bổ sung thuốc “bổ”, sử dụng thuốc tốt, đắt tiền trong kê đơn[26].
4.2.4. Công ty Dƣợc
Hiện nay theo hướng dẫn 308/SYT – NVD hướng dẫn thực hiện mua thuốc vật tƣ tiêu hao, hóa chất xét nghiệm năm 2013 quy định tất cả các thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện đều thực hiện theo đấu thầu tập trung tại Sở Y tế Trà Vinh.
Riêng thuốc tân dƣợc đã chia làm 6 gói thầu (hoạt chất nào, tùy điều kiện kỹ thuật họ đều có thể tham gia đấu thầu, số lƣợng phân bố từ gói 1 gói 6). Bản thân các Công ty đã trúng thầu họ cũng có trình dƣợc viên riêng, đôi khi tiếp cận với bác sĩ khoa khám bệnh để yêu cầu sử dụng thuốc họ đã trúng thầu (đúng tên thương mại) hoặc thường xuyên kê đơn có thuốc đó, dẫn đến lạm dụng một số thuốc trong kê đơn.
Hợp đồng cung ứng thuốc trúng thầu giữa Công ty dƣợc và bệnh viện thực hiện ký kết đầy đủ. Tuy nhiên, trong thực tế có nhiều lý do (Giá trúng thầu quá rẻ so với thời điểm hiện tại, hoặc không nhập hàng, hóa chất về kịp thời để sản xuất, buôn bán) nên một số Công ty vẫn chƣa cung ứng kịp thời, hoặc vừa trúng thầu nhưng có đơn xin không cung ứng, từ đó cũng ảnh hưởng đến công tác kê đơn của bác sĩ trong khám và điều trị cho bệnh nhân.
4.3. Hạn chế của đề tài:
Đề tài chỉ khảo sát thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú mà chƣa đánh giá đƣợc việc sử dụng thuốc trên hồ sơ bệnh án của các khoa lâm sàng trong bệnh viện đa khoa khu vực Tiểu Cần.Đề tài không đi sâu vào phân tích về tính hợp lý trong liều dùng và cách dùng.