1.2. Tổng quan về điều trị đái tháo đường
1.2.1. Điều trị kiểm soát đường huyết
Mục tiêu điều trị cho ĐTĐ ở người trưởng thành, không có thai:
+ Ở bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có các bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ glucose máu thấp thì mục tiêu có thể thấp hơn HbA1c <6,5%.
+ Mục tiêu có thể cao hơn HbA1c từ 7,5 – 8% ở những bệnh nhân lớn tuổi, mắc bệnh ĐTĐ đã lâu, có nhiều bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose máu nặng trước đó.
Theo hướng dẫn điều trị của IDF và ADA, mục tiêu điều trị ĐTĐ típ 2 được đặt ra như sau:
Bảng 1. 4. Mục tiêu điều trị kiểm soát đường huyết [33,20,19]
Chỉ tiêu QĐ số 5481/ QĐ-BYT
ADA IDF
HbA1c < 7,0 < 7,0 < 7,0
Glucose huyết tương mao mạch
80-130 mg/dL (4,4-7,2 mmol/L)
3,9 - 7,2 mmol/L (70 - 130mg/dL)
< 6,5 mmol/L (115mg/dL)
16 Chỉ tiêu QĐ số
5481/ QĐ-BYT
ADA IDF
lúc đói, trước ăn (FBG)
Đỉnh glucose huyết tương mao mạch sau ăn 1-2 giờ
<180 mg/dL (10,0 mmol/L)
< 10 mmol/L (180mg/dL)
< 9,0 mmol/L (160 mg/dL)
Huyết áp
< 140/90 mmHg Nếu đã có biến chứng thận, hoặc các yếu tố nguy cơ tim mạch do xơ vữa cao:
<130/80mmHg
< 130/80 mmHg < 130/80 mmHg
Lipid máu
LDL < 2,6 mmol/L (nếu chưa có biến chứng tim mạch) LDL < 1,8 mmol/L nếu đã có bệnh tim mạch vữa xơ, hoặc có thể thấp hơn 50mg/dL nếu có yếu tố nguy cơ xơ vữa cao.
LDL < 2,6 mmol/L LDL < 2,0 mmol/L
Triglycerid < 1,7 mmol/L
Triglycerid < 1,7 mmol/L
Triglycerid < 2,3 mmol/L
Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,2 mmol/L
Nam: HDL > 1 mmol/L
Nữ: HDL > 1,3 mmol/L
HDL > 1 mmol/L
+ Theo IDF-2017: Mục tiêu HbA1c từ 7,5% đến 8% (58 đến 64 mmol/L) có thể thích hợp hơn ở những bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc bao gồm cả thuốc hạ đường huyết (GLD) trong đó thời gian sống được dự đoán là ngắn (ví dụ: <10 năm), có nhận thức suy nhược, CKD hoặc CVD nặng liên quan đến nhiều bệnh đi kèm.
b. Phương pháp điều trị:
Đái tháo đường là một bệnh mạn tính phải điều trị lâu dài, suốt đời do đó việc
17
trang bị cho bệnh nhân chế độ ăn uống, luyện tập và kiến thức trong quá trình sử dụng thuốc là vô cùng quan trọng, quyết định đến hiệu quả điều trị.
Chế độ ăn uống:
Tất cả các hướng dẫn đều khuyến nghị một chế độ ăn uống hạ canxi cho những người thừa cân, hoặc béo phì mắc bệnh đái tháo đường để đạt được trọng lượng cơ thể bình thường, hoặc để đạt được trọng lượng cơ thể giảm đáng kể về mặt lâm sàng.
Một số hướng dẫn khuyến cáo rằng lượng calo hàng ngày của họ nên được giới hạn ở 800 đến 1200 calo (chế độ ăn ít calo) để đạt được mức giảm cân cần thiết trong 6 tháng [19].
Bệnh nhân ĐTĐ thừa cân hoặc béo phì nếu có chế độ ăn thích hợp, và được kiểm soát tốt có thể giảm được 4 -5% thể trọng sau 3 - 6 tháng, đồng thời cần tránh tăng cân trở lại ở những bệnh nhân này thông qua chế độ ăn ít calo một cách thích hợp. Ngược lại, cần có chế độ ăn tăng calo, nhằm giảm thoái hóa protid và lipid của cơ thể đối với những bệnh nhân gầy. Nếu bệnh nhân đảm bảo được chế độ dinh dưỡng hợp lý thì sẽ giúp kiểm soát tốt đồng thời glucose huyết, huyết áp, lipid máu và nâng cao toàn bộ sức khỏe [20].
Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn là không tạo ra dư thừa năng lượng và duy trì lượng glucose huyết phù hợp, không gây tăng, gây nhiễm độc đường hoặc gây hạ đường huyết.
Tỷ lệ các chất dinh dưỡng được khuyến cáo như sau:
- Protein: lý tưởng nhất là 0,8g/kg/ngày.
- Lipid: thường chiếm tỷ lệ 15 - 20%, tùy theo tập quán ăn uống và điều kiện nhưng lượng acid béo bão hòa luôn < 10%.
- Glucid: có thể từ 60 - 65%, sử dụng tối thiểu đường đa và hạn chế đường đơn.
Chế độ ăn Địa Trung Hải đang được một số hướng dẫn đặc biệt quan tâm và xem xét thành phần của các chất dinh dưỡng đa lượng trong chế độ ăn này. Nó có thể không phù hợp ở mọi nơi, nhưng bệnh nhân được khuyên dùng thực phẩm giàu chất xơ, ba đến năm phần hàng ngày gồm rau và / hoặc trái cây, cá, ngũ cốc và chất béo không bão hòa đơn là những lựa chọn tốt. Nên tránh đường, đồ ngọt và đồ uống có đường.
18
Chế độ luyện tập:
Theo khuyến cáo của ADA 2022, và IDF – 2017: bệnh nhân đái tháo đường nên thực hiện tập luyện ít nhất 150 phút/tuần với cường độ hoạt động trung bình hoặc 90 phút/tuần với các hoạt động thể chất mạnh mẽ, cũng có thể bao gồm các bài tập tăng sức đề kháng như nâng tạ vừa phải hoặc yoga. Có thể cần một chương trình hoạt động thể chất chuyên sâu hơn bao gồm ít nhất 275 phút mỗi tuần để giúp giảm cân và tránh tái phát.
Tùy theo lứa tuổi và tình trạng hiện tại của bệnh nhân hoạt động thể lực sẽ được điều chỉnh nhằm làm giảm tính đề kháng với insulin. Giúp cho cơ thể tiêu thụ đường dễ dàng, cải thiện tình trạng hoạt động của các cơ quan, do đó làm hạ đường máu, nâng cao tình trạng sức khỏe của toàn cơ thể [19, 20].
Điều trị bằng thuốc:
Theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2022, việc lựa chọn thuốc và phối hợp như sau [19]:
- Lựa chọn ban đầu - với chế độ đơn trị liệu, nên dùng Metformin cùng với thay đổi lối sống (bao gồm chế độ ăn và tập luyện thể lực).
- Có thể xem xét dùng thuốc phối hợp sớm trong các trường hợp glucose huyết tăng cao, ví dụ:
Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc đói > 13,0 mmol/l có thể cân nhắc dùng hai loại thuốc viên hạ glucose máu phối hợp.
Nếu HbA1c > 9,0% mà mức glucose máu lúc đói > 15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin.
Theo ADA 2022, IDF hướng dẫn lựa chọn thuốc như sau [19, 20]:
- Khuyến cáo metformin là lựa chọn đầu tiên để bắt đầu điều trị bằng thuốc.
- Cân nhắc bắt đầu sử dụng insulin một mình hoặc kết hợp với các thuốc hạ đường huyết khác khi những người bệnh đường huyết không ổn định, có các triệu chứng và dấu hiệu của mất bù cấp tính.
Nên bổ sung thuốc hạ đường huyết thứ hai nếu metformin đơn trị liệu (hoặc thuốc thay thế) không đủ hiệu quả để đạt được mục tiêu HbA1c hoặc thất bại sau đó. Sự lựa chọn bổ sung tốt nhất là SU (ngoại trừ glibenclamide / glyburide), chất ức chế DPP4 hoặc chất ức chế SGLT2 cũng có thể được sử dụng. Thuốc chủ vận thụ thể GLP1 có thể được sử dụng nếu ưu tiên giảm cân và thuốc có giá cả phải chăng.
19
Nếu không đạt mục tiêu điều trị sau 3 tháng thì phối hợp thuốc, tuy nhiên cần cân nhắc các đặc điểm sau [19]:
+ Hiệu quả điều trị.
+ Cân nặng.
+ Nguy cơ hạ đường huyết.
+ Chi phí.
Hình 1. 1. Lược đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ [21]
Hướng dẫn điều trị của BYT 2020 về lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết ở nhóm bệnh nhân đặc biệt có bệnh mắc kèm [33]:
- Nếu bệnh nhân có bệnh ĐMDVX hoặc nguy cơ cao ưu tiên lựa chọn thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 với các lợi ích rõ ràng trên tim mạch hoặc thuốc ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose (Ức chế SGLT2) với mức lọc cầu thận phù hợp.
- Đối tượng mắc kèm suy tim hoặc bệnh thận mạn: cân nhắc dùng Ức chế SGLT2 để giảm nguy cơ nhập viện do suy tim và/hoặc tiến triển bệnh thận mạn. Nếu SGLT-2 không dung nạp hoặc chống chỉ định hoặc eGFR không phù hợp thì bổ sung GLP-1 RA đã được chứng minh lợi ích trên tim mạch.
20
Hình 1. 2. Lựa chọn thuốc kiểm soát đường huyết cho bệnh nhân mắc kèm BTMDXV, suy tim, bệnh thận mạn [29]