1.1. Tổng quan vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
1.1.4. Phương pháp phát hiện DRP
Để phát hiện DRP, việc phát triển và chuẩn hóa các bộ công cụ là rất quan trọng, ảnh hưởng đến số lượng DRP cũng như tỉ lệ chấp nhận của bác sĩ khi dược sĩ tiến hành can thiệp dược lâm sàng.
12 1.1.4.1. Bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRP
Một trong những bước đầu tiên được đề cập đến khi tiến hành các nghiên cứu xác định DRP là việc lựa chọn, xây dựng bộ công cụ làm căn cứ phát hiện DRP. Dựa trên đặc điểm cấu trúc và thành phần thì bộ công cụ được nhiều tài liệu chia thành 2 loại chính: công cụ đóng (explicit) và công cụ mở (implicit) [15]. Tổng quan hệ thống từ 716 bài báo của Kaufmann năm 2013 đã chỉ ra 46 công cụ được sử dụng để phát hiện các vấn đề liên quan đến kê đơn thuốc [16] Trong đó, có 28 công cụ đóng, 8 công cụ mở và 10 công cụ kết hợp.
Công cụ đóng thường được xây dựng dựa trên việc tổng quan tài liệu, quan điểm chuyên gia hoặc sử dụng phương pháp đồng thuận. Ưu điểm là dựa trên nhiều căn cứ khoa học đáng tin cậy, có hệ thống các tiêu chuẩn rõ ràng giúp thống nhất trong cách phát hiện DRP. Tuy nhiên, bộ công cụ này hướng sự tập trung đến thuốc và bệnh, chưa chú ý nhiều đến khía cạnh lâm sàng cụ thể, tính cá thể của từng bệnh nhân như tình trạng mắc kèm hay sự đáp ứng trước đó với thuốc điều trị [15].
Công cụ mở hướng đến các tiêu chí định tính, có thể áp dụng cho mọi loại đơn thuốc, mọi đối tượng bệnh nhân. Nhóm công cụ này khắc phục được nhược điểm của công cụ mở là hướng trọng tâm vào sự cá thể hóa bệnh nhân. Công cụ mở căn cứ nhiều trên kiến thức, quan điểm, thái độ của người đánh giá hơn là công cụ đóng, do đó xét về độ tin cậy là thấp hơn. Ngoài ra, sử dụng công cụ mở mất nhiều thời gian nên chủ yếu dùng trong nghiên cứu, hơn là thực hành thường quy [15, 17]. Để kết hợp ưu điểm và hạn chế nhược điểm của hai bộ công cụ, một số bộ công cụ kết hợp đã được xây dựng để phát hiện DRP [16].
Một số bộ công cụ hay được sử dụng để xem xét DRP [14, 15, 16, 17]:
- STOPP/ START: START (Ireland – 2007 và cập nhật 2014): gồm 35 tiêu chí kê đơn để phát hiện tình trạng thiếu điều trị, thường đi kèm bộ tiêu chuẩn STOPP (Ireland 2008 và cập nhật 2014) gồm 87 tiêu chuẩn kê đơn không phù hợp. Đây là bộ công cụ hữu ích để đánh giá một loại thuốc có phù hợp hoặc đáng để bắt đầu dùng cho người cao tuổi hay không.
- NO-TEARS là một công cụ ghi nhớ được phát triển để nhắc nhở các đánh giá bao gồm tất cả các lĩnh vực cần thiết của một đánh giá thuốc chất lượng tốt. Gồm có 7 điểm cần đánh giá khi xem xét thuốc cho bệnh nhân:
+ N: Sự cần thiết và chỉ định.
13
+ O: Câu hỏi mở. (tìm hiểu các vấn đề về nhận thức của bệnh nhân, sự tân thủ, ý kiến của bệnh nhân về hiệu quả, …
+ T: Kiểm tra và giám sát.
+ E: Bằng chứng và hướng dẫn điều trị + A: Những biến cố có hại.
+ R: Giảm thiểu hoặc phòng ngừa rủi ro.
+ S: Đơn giản hóa và thay thế.
- MAI – Medication Appropriateness Index (Mỹ - 1992): gồm 10 câu hỏi được sử dụng để đánh giá sự phù hợp của đơn thuốc (ví dụ: thuốc có được kê với liều đúng không? thuốc có hiệu quả hay không?), trả lời theo thang Likert 3 điểm, đánh giá phù hợp, phù hợp một phần, không phù hợp.
1.1.4.2. Cách thức phát hiện DRP
Hiện nay, có nhiều cách thức để phát hiện và làm giảm số lượng DRP trong kê đơn thực sự xảy ra đã được nghiên cứu và tổng hợp trong công bố của tác giả Kaufmann – 2015 [16] và tác giả Spinewine – 2007 [17]. Bên cạnh đó, nhiều phương pháp đánh giá thuốc khác nhau được đưa ra để phát hiện DRP, có 3 cách đánh giá thuốc cụ thể như sau:
- Cách 1: Đánh giá sử dụng thuốc thông qua xem xét đơn thuốc: mục đích chính là giải quyết các vấn đề quản lý thuốc thực tế có cải thiện hiệu quả lâm sàng và chi phí của thuốc cũng như sự an toàn của bệnh nhân. Cách thức triển khai công tác dược lâm sàng ảnh hưởng nhiều đến cách thức tiến hành chi tiết của phương pháp này, do đó giữa các nghiên cứu cũng có sự khác nhau. Có nghiên cứu tiến hành phát hiện DRP trên cả quá trình từ khi bệnh nhân nhập viện đến khi xuất viện, hoặc chỉ tiến hành một trong các giai đoạn: nhập viện, điều trị nội trú hoặc chỉ xem xét đơn ra viện. Tác giả Crotty cũng chỉ ra hiệu quả giảm có ý nghĩa sự không phù hợp trong kê đơn theo thang điểm MAI trong nhóm có dược sỹ lâm sàng đánh giá với nhóm đối chứng. Trong đó, mối liên kết, giao tiếp của dược sỹ với bác sỹ kê đơn, cũng như khả năng dược sỹ tiếp cận được đầy đủ thông tin lâm sàng của bệnh nhân ảnh hưởng rất nhiều đến hiệu quả can thiệp trong phương pháp này [17, 31].
- Cách 2: Đánh giá sử dụng thuốc thông qua bệnh nhân: đây là đánh giá về sự phù hợp và tuân thủ - loại đánh giá này được thực hiện với bệnh nhân và/hoặc người
14
chăm sóc bệnh nhân, nó cho phép bệnh nhân và bác sĩ đánh giá việc bệnh nhân dùng thuốc, bao gồm cả việc dùng thuốc thực tế của bệnh nhân và niềm tin của bệnh nhân về thuốc. Bệnh nhân có thể đặt câu hỏi về thuốc và bất kỳ khó khăn nào trong việc sử dụng thuốc mà họ gặp phải, đều có thể được xác định và giải quyết. Tôn trọng niềm tin của bệnh nhân về thuốc là mấu chốt trong việc xem xét thuốc được thực hiện với bệnh nhân [15, 31].
+ Cách 3: Đánh giá toàn diện: về việc sử dụng thuốc bởi một nhóm đa ngành gồm bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng và những chuyên gia khác tùy vào tình trạng bệnh.
Ngoài ra, việc xem xét toàn diện này diễn ra với bệnh nhân và các yếu tố của việc đánh giá về sự phù hợp và tuân thủ bao gồm:
+ Đánh giá định kỳ về tình trạng của bệnh nhân và các phương pháp điều trị để đảm bảo rằng các tình trạng này được kiểm soát một cách tối ưu.
+ Nhận phản hồi từ bệnh nhân và/hoặc người chăm sóc về sự đáp ứng của bệnh nhân trong điều trị các triệu chứng.
+ Thảo luận điều chỉnh thuốc theo các chỉ số cận lâm sàng và các triệu chứng xuất hiện ở bệnh nhân.
+ Đánh giá y tế và tự quản lý trong điều kiện dài hạn.
+ Cung cấp thông tin đầy đủ, chính xác về ưu điểm và nhược điểm của các lựa chọn trong việc điều trị, bao gồm cả những tác dụng phụ.
+ Hỗ trợ bệnh nhân trong việc tự quản lý.
+ Trao đổi với bệnh nhân về các quyết định trong điều trị.
+ Thảo luận về tiên lượng, kết quả có thể xảy ra đến sức khỏe và những điều này kiên quan đến thuốc như thế nào [31].
Trong nghiên cứu của Crotty và cộng sự năm 2004 tại Úc đã chứng minh được hiệu quả của cách tiếp cận này, khi giảm được 55% đơn thuốc chưa phù hợp so với nhóm chứng chỉ giảm được 10% [15]. Hạn chế của phương pháp này là mất thời gian và nhân sự để tiến hànhHiện nay, ở Việt Nam việc tích hợp hệ thống ra quyết định với hệ thống kê đơn điện tử trong bệnh viện để phát hiện Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc ngay khi bác sỹ tiến hành kê đơn chưa được phát triển mạnh, mà còn phụ thuộc nhiều vào từng cá thể bệnh nhân, mức độ nghiêm trọng của từng vấn đề và danh sách thuốc thầu trong viện. Để phương pháp này có thể tiến hành, hệ thống hỗ trợ cần phải
15
được liên kết với bệnh án của bệnh nhân với các thông tin lâm sàng đầy đủ, đồng thời cần phải được cập nhật thường xuyên các dữ liệu thông tin thuốc trong hệ thống [17].