CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
4.2. Các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
- Về số lượng thuốc:
Bệnh nhân trong nghiên cứu được kê đơn nhiều thuốc trong ngày (dùng từ 5 thuốc trở lên trong ngày) chiếm 29,9%. Điều này có thể lý giải do trong mẫu nghiên cứu bệnh nhân đái tháo đường khá cao và nhiều bệnh mắc kèm, mỗi bệnh lại cần một hoặc nhiều thuốc điều trị.
54
- Về lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường: có 3 nhóm thuốc được kê đơn để quản lý bệnh đái tháo đường típ 2 là: nhóm kiểm soát đường huyết, nhóm kiểm soát huyết áp, nhóm kiểm soát lipid.
Kiểm soát đường huyết:
Nhóm thuốc kiểm soát đường huyết được sử dụng trong kê đơn bao gồm: Insulin, Biguanid, Sulfonylure và SGLT2, ngoài ra còn có nhóm DPP4 nhưng chỉ dùng ở dạng phối hợp. Trong đó, bác sĩ kê đơn nhiều với các nhóm thuốc uống Biguanid với hoạt chất tương ứng là Metformin, và Sulfonylure với hoạt chất Gliclazide.
Metformin là thuốc điều trị ĐTĐ có nhiều ưu điểm như làm giảm chỉ số glucose huyết hiệu quả, không gây tăng cân, không gây hạ glucose huyết, tác động tốt đến các chỉ số lipid huyết và làm giảm nguy cơ tim mạch [27]. Đó là lý do tại sao metformin được lựa chọn đầu tay trong điều trị ĐTĐ và sử dụng với tần xuất lớn. Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế năm 2020 và ADA 2022, metformin là lựa chọn đầu tay trong điều trị đái tháo đường típ 2 cho mọi đối tượng bệnh nhân không có chống chỉ định. Trong nghiên cứu của chúng tôi, metformin là thuốc có tỷ lệ bệnh nhân sử dụng chiếm 80,8%.
Hai hoạt chất là gliclazid và glimepiride của nhóm sulfonylure được sử dụng trong nghiên cứu. Đây là hai hoạt chất được coi là tốt nhất trong nhóm sulfonylurea hiện nay, có ưu điểm tác dụng chọn lọc trên thụ thể SUR-1 của tụy, giúp giảm thiểu các tác dụng không mong muốn. Sulfonylurea cũng được sử dụng với tỷ lệ khá cao trong cả phác đồ đơn và phác đồ đôi (48,3%). Glimepiride có thời gian bán thải dài có thể dùng 1 lần trong ngày nên được xếp vào nhóm sulfonylurea thế hệ mới. Gliclazid không có thời gian bán thải dài tuy nhiên lại được bào chế dưới dạng viên nén tác dụng kéo dài vì vậy được dùng một lần trong ngày rất thuận tiện cho bệnh nhân trong quá trình sử dụng.
Insulin là một thuốc điều trị ĐTĐ có hiệu quả tốt, giảm nguy cơ mắc bệnh lí mạch máu nhỏ. Đặc điểm của ĐTĐ típ 2 là có sự đề kháng insulin, vì thế khi bệnh nhân ĐTĐ bị suy giảm chức năng tiết insulin của tụy thì việc bổ sung insulin ngoại sinh để kiểm soát glucose máu là điều cần thiết. Người mắc bệnh ĐTĐ típ 2 trước hoặc sau cùng cũng sẽ phải sử dụng đến insulin đặc biệt là những người mắc bệnh lâu năm. Trong nghiên cứu của chúng tôi thì tỷ lệ bệnh nhân sử dụng insulin chiếm 36,4%, có thể giải thích là do thuốc này thuộc danh mục được BHYT thanh toán đúng tuyến.
Kiểm soát huyết áp:
55
Nhóm thuốc kiểm soát huyết áp được sử dụng trong đơn thuốc, với 83,6% tổng số bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chẩn đoán tăng huyết áp, trong đó ức chế men chuyển, chẹn kênh canxi và ức chế thụ thể angiotensin II được sử dụng nhiều nhất. Đây là 3 nhóm thuốc có hiệu quả đã được chứng minh trong điều trị tăng huyết áp và một số bệnh lý tim mạch khác (suy tim, bệnh mạch vành). Theo hướng dẫn điều trị của BYT 2020, thuốc điều trị hạ áp ở bệnh nhân tăng huyết áp có đái tháo đường phải bao gồm thuốc ức chế men chuyển hay ức chế thụ thể [33].
Kiểm soát rối loạn lipid máu
Số lượng bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu cao, nhưng số lượng bệnh nhân được sử dụng thuốc chỉ có 174 bệnh nhân chiếm 36,4% số người mắc bệnh. Nhóm kiểm soát lipid máu được kê đơn là Statin và Fibrat.
Nhóm statin chiếm 98,3% đơn thuốc điều trị rối loạn lipid máu. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị đái tháo đường típ 2, BYT 2020 khuyến cáo sử dụng statin để kiểm soát lipid máu trên một số đối tượng mắc đái tháo đường [33]. Vì thế việc statin chiếm đa số đơn thuốc trong nghiên cứu là hoàn toàn phù hợp.
- Về phác đồ thuốc kiểm soát đường huyết:
Có khoảng 17,8 % bệnh nhân trong nghiên cứu được điều trị bằng đơn trị liệu, còn lại là được điều trị bằng phác đồ phối hợp.
Trong các phác đồ đơn trị liệu, chủ yếu bệnh nhân được sử dụng đơn độc thuốc tiêm Insulin, 2 thuốc uống thuộc nhóm Biguanid và Sulfonylure.
Trong các phác đồ phối hợp thì đa phần sử dụng Metformin cùng với hoạt chất Gliclazid nhóm Sulfonylure, đây là sự phối hợp được sử dụng khá nhiều trong điều trị vì cả hai đều có tác dụng điều chỉnh những rối loạn thường gặp trong cơ chế bệnh đái tháo đường típ 2. Đối với người bệnh mắc bệnh mạn tính việc kiểm soát đồng thời các chỉ số huyết áp, đường huyết và lipid máu ở mức giới hạn cho phép là điều rất quan trọng, giúp người bệnh có thể đạt được mục tiêu điều trị và dự phòng được các biến cố tim mạch.
4.2.2. Đặc điểm các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc (DRP) Về số lượng DRP
Nghiên cứu phát hiện được tổng 762 DRP trên 495 đơn thuốc, trung bình mỗi đơn thuốc có 1,54 ± 1,07 DRP. Như vậy, kết quả số DRP trung bình trên đơn thuốc cao hơn so với một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Desalegn Feyissa Mechessa và
56
Bezie Kebed với 141 bệnh nhân tham gia nghiên cứu có 156 DRP, trung bình mỗi bệnh nhân có 1,1 ± 0,44 DRP [21], hay nghiên cứu của Tadesse Sheleme và cộng sự với 455 DRP trên 330 bệnh nhân, trung bình mỗi bệnh nhân có 1,38 ± 0,85 DRP [3].
Metformin chiếm tỷ lệ cao nhất là 303 DRP trong nhóm DRP của thuốc điều trị đái tháo đường, trong nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ức chế men chuyển, ức chế thụ thể và chẹn kênh canxi cũng gặp tỷ lệ cao. Kết quả của chúng tôi tương tự với nghiên cứu của Hasniza Zaman Huri và cộng sự, với 3 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu là những nhóm thuốc có tỷ lệ xuất hiện DRP cao nhất trên người bệnh ngoại trú [26].
Có 343 DRP về lựa chọn thuốc không phù hợp với khuyến cáo hoặc hướng dẫn sử dụng. Trong đó, nhóm thuốc điều trị rối loạn lipid máu là nhóm chiếm tỉ lệ cao nhất với 328 DRP, kết quả này có thể lý giải là do một phần lớn số bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu nhưng không có thuốc điều trị, hoặc không được dự phòng statin ở những bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, nguyên nhân chủ yếu có thể liên quan đến việc thay đổi chính sách đấu thầu thuốc dẫn đến cung ứng thuốc không đủ.
Các yếu tố thuộc về bệnh nhân gồm bệnh nhân không thể hiểu đúng hướng dẫn hoặc không được hướng dẫn đúng cách (chiếm 65,0%), bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc không cần thiết (38,2%) và bảo quản thuốc không đúng cách (41,4%) chiếm tỷ lệ cao DRP trong nhóm nghiên cứu ảnh hưởng đến tính an toàn và hiệu quả điều trị, điều này có tương đồng với các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Bùi Thị Lệ Quyên với 37,8%
bệnh nhân sử dụng thuốc không cần thiết, và 19,1% bệnh nhân sử dụng thuốc sai cách [34]. DRP có tỷ lệ cao nhất gặp ở bệnh nhân là “bệnh nhân không thể hiểu đúng hướng dẫn hoặc không được hướng dẫn đúng cách” điều này chứng tỏ các cán bộ, nhân viên y tế cần hỗ trợ và giải thích nhiều hơn cho bệnh nhân về tác dụng, cách sử dụng thuốc, tác dụng không mong muốn của thuốc, tầm quan trọng trong việc tuân thủ điều trị, và bảo quản thuốc đặc biệt là insulin.