3. ROI LOAN LIPID MAU
3.1. Các yếu tô anh hwéng dén lipid mau
3.2.1. Rối loạn lipid máu thứ phát
Bệnh lý Rối loạn lipid Réi loan lipoprotein
Đái tháo đường TG | VLDL, HDL (Chylomicron)
Hội chứng thận hư Chol. (TG) LDL, (VLDL)
Tang ure mau TG VLDL, HDL
Suy giap trang Chol. (TG) LDL, (VLDL)
Bénh gan tac nghén Chol. LpX |
Nghiện rượu TG VLDL, (Chylomicron)
Dung thudc tranh thai TG VLDL, HDL
Thuốc ức ché beta - giaocảm | TG VLDL, HDL
lsotreinion
(13-cis-nicotinic acid) TG | VLDL, (Chylomicron), HDL
LpX = lipoprotein giàu cholesterol bắt thường
3.2.2. Rồi loạn lipid máu tiên phái
Theo Fredrickson (1965) các biến đổi lipid máu và thành phân c của nó được chia thành 5 typ trong đó typ II chia thành typ Ila va IIb .
Phân loại rối loạn lipid và lipoprotein mau theo Fredrickson
Typ | lla IIb itt IV V
Cholesterol † tt †† † BT/t t
Triglycerid ttt BT tt tt tt ttt
Lipoprotein †CM ††LDL †LDL †IDL †VLDL | †VLDL
†VLDL †CM
Tăng triglycerid mau ndng typ I va typ V
Triglycerid máu có thể >1 1mmol/L (bình thường <2,3 mmol/L), HDL thấp, có thể thay vàng nhú - đó là các u nhú nhỏ (kích thước tính bằng mm), màu vàng bơ, thường thay ở phần cao của thân mình và trừ ở mặt. Thể điển hình có kèm gan và lách to, bờ nhan, nhiễm mỡ. Biến chứng nặng, là viêm tụy cấp tính. Trong thể này, huyết thanh trăng đục như sữa, nếu dé yên một ống huyết thanh ở 4°C trong 24 giờ sẽ thay một lớp kem nỗi ở phần trên của ống, tương ứng với lớp CM.
61
Tang triglycerid mau typ I rất nhạy cảm với mỡ ngoại sinh, bệnh di truyền lặn trên
nhiễm sắc thê thường: do rối loạn hoạt tính của lipoprotein lipase, hoặc rối loạn enzym,
hoặc rối loạn chất hoạt hóa sinh học của enzym-apoC II, dẫn đến hậu quả là chậm quá
trình thoái hóa của CM và gây tích lũy CMI, hoặc có thể do gan gắn bắt trực tiếp các
VLDL. Cần lưu ý rằng có một thể tăng GM máu hiếm gặp do tồn tại một chất ức chế
lipoprotein lipase lưu hành trong máu.
Phân biệt typ I và typ V: trong typ I, cholesterol bình thường hoặc thấp, trong typ
V, cholesterol :ăng cao do sự có mặt các VLDL, chứa cholesterol.
Typ V tiên phát rất hiểm gặp, typ V thứ phát hay gặp trong cơn tăng lipid máu của
typ IV (gây ra do rượu, điều trị corticoid, đái tháo đường nặng,...).
Tăng cholesterol đơn fbuân typ [a
Tăng cholesterol đơn thuần typ Ia cé 2 thé: thé da gen va thé di truyén trdi nhiém
sắc thường.
Thể đa gen: do khuyết tật của receptor LDL; có 2 hình thái đồng hợp tử và dị hợp
tử, với các kiểu lắng đọng cholesterol: vòng cung màu trắng quanh giác mạc, ban vàng
ở phía góc trong của mi trên hoặc mi dưới, u vàng gần Achille và gân cơ duỗi các ngón
tay, u vang phang dưới da đặc hiệu cho thé tang cholesterol máu đồng hợp tử. Tần suất
của thể di hợp tử là 1/500 trẻ sơ sinh, tần suất của thể đồng hợp tử là 1/ 1000. 000 trẻ sơ
sinh. Với thể đồng hop tử, sống sót sau 20 tuổi là trường hợp ngoại lệ nếu không được
_ điều tri, mảng vữa xơ rất lớn ở gốc động mạch chủ gây hẹp động mạch chủ và phải điều
trị ngoại khoa, mảng vữa xơ này lan tỏa đến lỗ động mạch vành và điều này giải thích
răng: trong phần lớn các trường hợp, biểu hiện đầu tiên là chết đột ngột. Hình thái thé di
hợp tử có tiên lượng tốt hơn, các tai biến mạch máu xuất hiện sau 30 tuổi, nếu không
được điều trị thì 50% số bệnh nhân sẽ chết vì bệnh tim thiếu máu cục bộ trước 60 tuổi.
Nông độ cholesterol máu thường gặp trong thể dị hợp tử là 10,4mmol/L và trong
thể đồng hợp tử là 15,6-36,4 mmol/L (binh thudng 1a 3,9-5,2 mmol/L), triglycerid va
HDL 6 gidi han binh thuong (HDL-C >0,9mmol/L). Cholesterol mau tang do LDL tang
(binh thuong LDL <4,0mmol/L). Nhu vay, apoA-I binh thuong nhung apoB-100 tang
nhiéu song song vi su tang LDL-C.
Nguyên nhân của bệnh là do đột biển gen mã hóa receptor của LDL năm trên
nhiễm sắc thể số 19. Hiện nay, người ta đã nhận biết được hơn 150 đột biến gen, trong
đó có 71 đột biến gen đã được nhận biết ở mức phân tử. Người bình thường có 100%
receptor cia LDL & mang 1é bdo (70% receptor c6 6 mang tế bào gan), người bị bệnh
thể dị hợp tử có 50% receptor LDL (người bệnh này nhận từ cha hoặc mẹ một gen bệnh
lý mã hóa receptor LDL), người bị bệnh thể đồng hợp tử không có receptor LDL (người
bệnh này nhận hai gen bệnh lý mã hóa receptor LDL từ cha và mẹ).
Thẻ gia đình di truyền trội nhiễm sắc thể bình thường: thé này do đột biến apoB-
100. ApoB-100 là một chuỗi polypeptid gồm 4536 acid amin, được mã hóa bởi một gen
62
nằm trên nhiễm sắc thể số 2. Sự đột biến này ở vị trí 3500, gây sự giảm gan bat LDL
vào tế bào với sự tăng cholesterol vừa phải và đăng LDL, bệnh động mạch vành xuất hiện sớm. Tần suất của bệnh lý này gần bằng tần suất của chứng tăng cholesterol máu
do khuyết tật cia receptor LDL.
Tang lipid mau typ [Ib
Là thể tăng lipid máu hỗn hợp, tăng glycerid và tăng cholesterol máu, có lắng đọng ở vòng xung quanh giác mạc và ban vàng. Tăng lipid mau typ IIb thường kèm theo rối loạn chuyển hóa glucid, tăng acid uric máu, tăng huyết áp. Thể này là di sản kép của 2 thể rối loạn lipid máu typ Ha và typ IV, người bệnh có cha hoặc mẹ bị bệnh tăng cholesterol đơn thuần typ Ha và tăng triglycerid đơn thuần. Các rối loạn về lipoprotein huyết tương rất thay đổi, huyết thanh khi đói thì đục với tăng cholesterol, tang LDL, tang apoB-100, tang triglycecid cla VLDL, giam HDL va giam apoA-I.
Tang lipid mau typ IT
Thể bệnh lý này hiếm gặp (1/10.000 người), bệnh thường được phát hiện sau tuổi
20, những thể ở trẻ em thì rất nặng. Người bệnh có huyết thanh đục, cholesterol toàn _ phần tăng, triglycerid máu tăng và tăng IDL-điểm này đặc trưng cho typ II.
Sinh bệnh học: đưới tác dụng của enzym LPL, các VLDL bị rút dan triglycerid va biến đổi thành IDL, các IDL gắn với receptor của apoE và apoB trên màng tế bào gan, sau đó enzym lipase gan đưa IDL trở lại hệ tuần hoàn dưới hình thái LDL, các LDL dưới dạng LDL này sẽ gắn vào receptor của apoE và apoB trên màng tế bào ngoại biên. Như vậy, apoE có vai trò trong sự thoái hóa IDL.
ApoE là polypeptid gồm 299 acid amin và tồn tại đưới 3 đạng apoE-lH, apoE-HI, apoE~IV với sự khác nhau bởi acid amin ở vị trí 112 và 158, các đồng phân này được xác định trên 3 allen ở cùng một vị trí tại nhiễm sắc thẻ.
Acid amin ApoEdll ApoE-ii ApoE-IV
Số 112 Cystein Cystein Arginin
Sé 158 Cystein Arginin Arginin
ApoE có 6 phenotyp ở người, trong đó 3 phenotyp đồng hợp tử (E-II & E-II, E-IH
& E-IH, E-TV & E-IV) và 3 phenotyp dị hợp tử (E-II & E-HI, E-II & E-IV, E-IH & E~IV). Ái lực của các đồng phân apoE với receptor apoB và apoE ở màng tế bảo là khác nhau, ỏi lực của apoE-ẽII và apoE-IV là bỡnh thường, ỏi lực của apoE-II là thấp. Những người mắc chứng tăng lipid mau typ III thì luôn có một kiểu hình E-H/E-II, do vậy sự thoái hóa của IDL chậm, kiểu hình E-II/E-II không đủ gây tăng lipid máu (1% dân số có kiểu hình này và phần lớn những cá thể này lipid máu không tăng). Kiểu hình này gây bệnh lý khi có kèm theo sự tăng tong hop apoB-cé thé do bat thường khác về gen hoặc
có thể do béo phì hoặc do chế độ ăn uống không hợp lý.
63
Tang triglycerid mau typ IV
Thể này thường không có triệu chứng lâm sàng, được phát hiện trong điều tra về
di truyền. Sự tăng triglycerid mau typ IV nhay cam với rượu, các loại glucid, các chất
béo và tình trạng béo phì. Triglycerid máu >1 1,0-16,5mmol/L, cholesterol máu thường
bình thường hoặc tăng (cholesterol này trong thành phần của VLDL), mức tăng của
cholesterol luôn thấp hơn rõ rệt so với mức tăng triglycerid máu, HDL thấp tương ứng
với mức tăng triglycerid máu. Khác với tăng lipid mau typ IIb, tang triglycerid máu nội
sinh typ IV có đặc tỉnh sinh vữa xơ yếu. Điều này được giải thích rằng: có sự phối hợp
của triglycerid máu tăng cao với HDL, thấp (hướng sinh vữa xơ) và LDL thấp (hướng
bảo vệ chống vữa xo).
| _ Tăng lipid máu typ IV có thể là bệnh đi truyền đơn gen trội (khoảng 10% số bệnh
nhân) hoặc thiểu gen. Về bệnh sinh, người ta cho rang có sự phối hợp của 2 cơ chế
chính: (1) sự tăng sản xuất VLDL, nguyên nhân có thể do kháng insulin ở ngoại biên và
cường insulin (ở người béo phì), cường insulin gây phân hủy lipid ở ngoại biên và acid
béo đổ dồn về gan, cường insulin làm cho gan tổng hợp acid béo từ glucose, tăng tổng
hợp triglycerid và tăng VLDL; (2) việc dùng quá nhiều rượu, sự thoái hóa rượu ở gan
làm giảm tỷ lệ NAD”/NADH, giảm thoái hóa acid béo và tăng tổng hợp triglycerid và
VLDL, sự giảm thoái hóa acid béo thường đi kèm theo tồn thương hoạt tính của LPL.
Trong thê bệnh này, người ta đã hiệu rõ vai trò của các yêu tô môi trường nhưng
vai trò của gen vẫn chưa được sáng tỏ.