Bệnh lý về gan có thể gây tổn thương tế bào gan (viêm gan do virus, ung thư gan, ngộ độc thuốc, hóa chất,..), gây tình trạng ứ mật hoặc gây suy giảm chức năng tế bào gan (sơ gan, suy gan, ...), gây tắc mật (viêm gan, sỏi mật, ...). Một số bệnh có sự kết hợp
cả tổn thương tế bào gan, ứ mật và suy giảm chức năng gan. Tùy loại bệnh, giai đoạn bệnh mà mức độ tôn thương, ứ mật hoặc suy giảm chức năng gan sẽ biểu hiện rõ hơn. Phan nay trình bày về giá trị một số xét nghiệm hóa sinh thường dùng trong lâm sàng nhằm đánh giá tổn thương hoặc suy giảm chức năng tế bào gan và tùy loại bệnh lý gan
cụ thể mà người thầy thuốc yêu cầu loại xét nghiệm cần làm để giúp cho chân đoán
hoặc theo dõi tiến triển điều trị.
2.1. Các xét nghiệm enzym
— Aminotransferase (Transaminase) huyết thanh: Aspartat-aminotransferase (AST) hay glutamat oxaloacetat transaminase (GOT) va alanin-aminotransferase (ALT) hay glutamat pyruvat transaminase (GPT) la 2 enzym được sử dụng rộng rãi trong đánh giá sự tôn thương của tế bào gan. A5T được phân bố rộng rãi trong các mô của cơ thể,
có nhiêu ở gan, tìm, cơ xương. Hoạt độ AST bình thường trong huyết tương đo ở 37°C
o nam 1a 10-50 U/L và ở nữ là 10-35 Ư/L. ALT có mặt trước hết ở gan và ít hơn ở thận,
cơ xương. Hoạt độ ALT bình thường trong huyết tương ở nam là 10-50 U/L và ở nữ là
10-35 U/L. Trong viém gan virus ca ALT va AST huyết thanh đều tăng nhưng ALT tăng nhiều hơn có thể cao hơn hàng trăm lần so với bình thường. Theo dõi viêm gan cấp, nếu enzym huyết thanh tăng kéo dài hơn 7-8 tuần có thể bệnh chuyến thành mãn
tính hoặc xơ gan. Các loại tốn thương gan do các nguyên nhân khác (nhiễm độc rượu
cấp có mê sảng, halothan, CC14, ...). Ngoài ra, các tổn thương bệnh lý khác ở gan đều có tăng ALT, AST huyết thanh ở các mức độ khác nhau: tắc mật, ung thư gan.
— y-glutamyltransferase (GGT) huyết thanh: y-GT là enzym gắn ở màng tế bào
có nồng độ cao trong thận và gan. y-GT có nông độ cao trong gan, thận và tuy. Hoạt độ
y-GT bình thường trong huyết tương đo ở 37°C ở nam là 9-40 U/L và ở nữ là 9-35 U/L.
Đo hoạt độ enzym này cung cấp thông tin có ích về bệnh gan mật, mặc dù nó không có
giá trị chân đoán phân biệt giữa tắc mật và bệnh tế bào gan. Trong tắc mật y-GT có thể
tăng trước ALP. Hầu hết bệnh nhân gan-mật có hoạt độ của enzym này trong huyết
thanh tăng cao. Khi tổn thương gan do nhiễm độc cấp bởi các nguyên nhân khác nhau,
y-GT huyết thanh tăng cao (nhiễm độc rượu, CCL4, halothan...). Hoạt độ enzym tăng -
cao nhất trong tắc đường mật. Đo hoạt độ của enzym cũng được áp dụng trong những
trường hợp không vàng da để chân đoán ung thư gan và được coi như một xét nghiệm
để chân đoán bệnh lý gan ở bệnh nhân có tăng hoạt độ phosphatase kiềm. y-GTc con tang
trong các bệnh về tụy, nhiễm trùng cấp.
— Lactat dehydrogenase (LDH) huyét thanh: hoat độ LDH bình thường trong
huyết thanh đo ở 37°C ở nam là 135-225 U/L và ở nữ là 134-215 U/L. Enzym này có
mặt ở bào tương của tất cả các tế bào và được giải phóng vào huyết thanh từ thương tổn
của nhiều tổ chức khác nhau, hay nói cách khác enzym này tăng cao trong huyết thanh
không phản ánh đặc hiệu cho tổn thương cơ quan nào. Tuy nhiên, việc phân tích các _
isozym LDH huyết thanh có thể cho những thông tin có giá trị hơn về bệnh lý mô sản
sinh các 1sozym. LDHs có nhiều nhất ở gan, cơ xương, do vậy sự tăng nhẹ Isozym này
trong huyết thanh thường gặp trong vàng da, bệnh đường mật. Sự tăng vừa phải hoạt độ
enzym gặp phô biến trong viêm gan cấp do virus và xơ gan. Hoạt độ enzym tăng cao
trong huyết thanh, đặc biệt isozym LDH; trong ung thư gan nguyên phát hoặc thứ phát.
— Glutamat dehydrogenase (GLDH) huyết thanh: hoạt độ GLDH bình thường
trong huyết tương đo ở 37°C ở nam là 9-40 U/L và ở nữ là 9-35 U/L. Là enzym có nhiều
ở ty thể tế bào gan, tim thận. Khi mức độ tổn thương gan nhẹ (viêm gan cấp những tuân
đầu) hoặc tổn thương ít ở giai đoạn viêm gan mãn, xơ gan,.. GLDH tăng nhẹ. Khi tổn
thương gan nặng, mức độ tôn thương sâu, GLDH tăng cao trong huyết tương.
— Phosphatase kiém (Alkaline phosphatase: ALP) huyét thanh: hoạt độ ALP bình
thường trong huyết tương ở nam và ở nữ là 30-90 U/L. Hoạt độ ALP huyét thanh cé thé
tăng trong một số tình trạng sinh lý bình thường: phụ nữ có thai (3 tháng cuối của thai
kỳ), trẻ em đang lớn. ALP có nguồn gốc chủ yếu ở xương (tạo cốt bào), phần nhỏ hơn ở
microsom gan và vì vậy ALP được sử dụng nhiều nhất trong chân đoán lâm sàng bệnh
gan và bệnh xương. Hoạt độ ALP tăng nhẹ đến tăng trung bình ở những bệnh nhân bị
rối loạn chức năng tế bào gan như viêm gan, xơ gan; tăng nhất thời trong tất cả các loại
bệnh gan. Sự tăng, mạnh của hoạt độ ALP xây ra trong tắc mật ngoài gan như sỏi đường
dẫn mật chung, tắc mật trong gan như tắc mật do thuốc hoặc xơ đường mật nguyên
phát. Enzym này luôn luôn tăng trong bệnh gan di căn. Ngoài bệnh gan, ALP còn tăng
trong các bệnh lý về xương (ví dụ Bệnh Paget, ung thư di căn xương) và các bệnh khác
liên quan đến sự tăng hoạt tính của tạo cốt bào đều dẫn đến tăng hoạt độ ALP huyết
186
thanh dù không có bệnh lý gan. Enzym này được tìm thấy trong nhau thai và hoạt tính tăng ở phụ nữ mang thai.
— 2 -Mucleofisase (SN7): thuộc nhóm enzym phosphatase có chức năng thủy phan neucleoside-5’-phosphate ester. Mac dù SNT có mặt ở hầu hết các tế bào song 5°NT huyết thanh tăng đáng kể trong các bệnh lý gan mật. 5NT không có ở xương, do vậy chỉ số ngày có giá trị trong việc phân biệt các trường hợp tăng ALP (bệnh xương, thai nghén va tré em). Ca 5’NT va ALP tang trong bệnh lý của gan trong khi bệnh lý của xương thì chỉ có ALP tăng còn 5’NT binh thuong. 5’NT co gia tri hon ALP trong việc chân đoán ung thư gan vì nó không tăng trong các trường hợp khác như thai nghén, trẻ em.
2.2. Các xét nghiệm huyết thanh
— Xét nghiệm bilirubin huyết thanh: nồng độ bilirubin liên hợp và bilirubin tự do
huyết thanh là những thông số có giá trị trong chân đoán vàng da và bệnh gan có tắc mật. Nồng độ bilirubin huyết tương là kết quả của sự cân bằng giữa quá trình sản sinh
bilirubin từ thoái hóa hemoglobin và khả năng thanh lọc của gan đối với bilirubin huyết
tương. Nông độ trung bình của bilirubin toàn phần huyết tương ở người trưởng thành có biểu hiện bên ngoài khỏe mạnh < 1 mg/dL, trong đó bilrrubin tự do < 0,8 mg/dL và
bilirubin lién hop < 0,2 mg/dL. Khi néng dé bilirubin toan phan tăng trên mức nghỉ ngờ, điều quan trọng là định rõ nồng độ cua bilirubin ty do va bilirubin lién hợp, mỗi kết quả
định lượng này rất hữu ích cho việc phân loại sự tăng bilirubin huyết tương. Tăng bilirubin liên hợp xảy ra khi trên 50% bilirubin toàn phần là bilirubin liên hợp và sự tăng bilirubin tự do xảy ra khi trên 80% của bilirubin toàn phần là bilirubin tự do. Khi
một dạng của bilirubin nổi trội thì tiền sử của bệnh nhân cùng những phát hiện về sinh
lý học và các xét nghiệm khác sẽ giúp tìm ra nguyên nhân đặc trưng của tình trạng bệnh.
lý này. Bảng 10.2. Giá trị bilirubin ở người trưởng thành và trẻ em
_Coại bilirubin Giá trị
Người lớn Bilirubin liên hợp 0,0-0,2 mg/dL (0-3 mol/L)
Bilirubin tự do
Bilirubin toàn phần 0,2-0,8 mg/dL (3-14 umol/L)
0,2-1,0 mg/dL (3-17 pmol/L)
Tré dé non Bilirubin toan phan 24 giờ
Bilirubin toàn phần 48 giờ Bilirubin toàn phần 3-5 ngày
1-6 mg/dL 6-8 mg/dL
10-12 mg/dL
Trẻ đủ tháng
Bilirubin toàn phần 24 giờ
Bilirubin toàn phan 48 giờ Bilirubin toàn phần 3-5 ngày 2-6 mg/dL
6-7 mg/dL
4-6 mg/dL
187
— Alpha-ƒfoetoprotein (4FP) không phản ánh tốn thương gan hoặc suy giảm chức
năng gan mà thường dùng giúp chân đoán ung thư gan nguyên phát. AFP là một
glucoprotein có ở bào thai và biến mất sau khi sinh 4 tuần do gan ngừng tổng hợp. Ở
người trưởng thành khỏe manh AFP huyết thanh không còn hoặc có rất ít. AFP tăng rất
cao hàng trăm lần so với bình thường ở ung thư gan nguyên phát, tăng ít hơn ở ung thư
gan thứ phát, viêm gan virus cấp, viêm gan mạn.
— Acid mật huyết thanh: là xét nghiệm ít làm vì quy trình rất phức tạp liên quan
đến các kỹ thuật cao như quang phô, sắc ký khí, sắc ký khối phổ... Acid mật huyết thanh
tăng trong một số bệnh lý của gan song trị số này có độ dao động lớn nên ít có giá trị
trong chân đoán.
— Albumin huyết thanh: nồng độ albumin huyết thanh bình thường dao động từ
35 g/L- 50 g/L, chiếm 53% - 65% protein toàn phần huyết thanh. Albumin là protein có
ý nghĩa nhất để định tính khả năng tổng hợp chất của gan. Trạng thái dinh dưỡng của
bệnh nhân có tầm quan trọng lớn, bởi vì sự tong hợp albumin phụ thuộc vào số lượng
acid amin từ khẩu phần ăn, đặc biệt là tryptophan. Hoạt động cân bằng của hormon, áp
lực thẩm thấu, chức năng thận cũng ảnh hưởng đến nông độ albumin huyết thanh.: Khi
gan bị bệnh, nồng độ albumin huyết thanh sẽ giảm và sự giảm này không xảy ra ngay vì
nửa đời sống của albumin xấp xi 20 ngày, do vậy sự suy giảm tổng hợp albumin sẽ:
được phát hiện sau khoảng 3 tuần lễ. Ý nghĩa của việc định lượng albumin huyết thanh
là đánh giá bệnh gan mạn tính hơn là tình trạng cấp tính. Nếu nồng độ albumin huyết
thanh giảm có nghĩa là gan đã bị giảm chức năng trong thời gian dài trước đó. Bởi vậy,
khi nồng độ albumin huyết thanh bình thường chưa thê loại bỏ bệnh lý gan và trạng thái
bệnh lý gan cấp tính có thể đang tổn tại.
— Nghiệm pháp bài tiết bromosulfophtalein (BSP): nghiệm pháp căn cứ vào khả
năng giữ chất màu huyết tương của gan và thải vào mật. Khi tiêm vào cơ thể một lượng
chất màu BSP nhất định sau một thời gian lượng BSP sẽ giảm dan trong máu. Thời gian
này dài hay ngắn tùy theo tình trạng chức năng của gan đối với việc đào thải BSP vào
mật. Khi gan bị tổn thương suy giảm chức năng thì khả năng này bị giảm đi.
— Tiêm vào tĩnh mạch bệnh nhân chất màu BSP liều 5 mg/kg cân nặng của cơ
thể. Sau 45 phút sau khi tiêm sẽ lấy máu và đo lường số lượng chất màu còn lại trong
máu, chức năng gan bình thường nếu gan bài tiết được 95% lượng chất màu trong 45
phút. Mức độ còn lại của BSP trong máu sau 45 phút (> 5%) tỷ lệ thuận với mức độ suy
giảm chức năng gan.
, 7 “ on “ÊôÁ ` r oA
2.3. Các xét nghiệm phân và nước tiêu
— Xét nghiệm urobilinogen trong nước tiểu và phân: urobilinogen không màu là
sản phâm chuyển hóa của bilirubin sau khi bị oxy hóa bởi vi khuẩn ở đường ruột. Bình
thường một phân urobilinogen được đào thảo qua phân, phần còn lại được tái hap thu về
gan qua tĩnh mạch cửa. Một phần nhỏ khác không được tế bào gan sử dụng sẽ được bài
185
tiết ra nước tiểu. Urobilinogen nước tiểu tăng trong những trường hợp tan máu, tổn thương chức năng tế bào gan như viên gan. Không có urobilinogen trong phân và nước tiểu gặp trong tắc đường mật hoàn toàn. Urobilinogen trong phân giảm trong chèn ép đường dẫn mật do khối u (ung thư gan).
Phương pháp định lượng urobilinogen được Ehrlich đề xuất năm 1901 dựa trên nguyên tắc urobilinogen phản ứng với p-dimethyl aminobenzaldehyd (thuốc thử
Ehrlich) để tạo màu đỏ. Bình thường urobilinogen trong nước tiểu là 0,1-1,0 don vi
Ehrlich/2 h hoặc 0,5-4,0 đơn vị Ehrlich/24 h (1 đơn vị Ehrlich tương đương với Ì mg urobilinogen); trong phan lượng urobilinogen 1a 75-275 đơn vị Ehrlich/100 g phân tươi hoặc 75-400 don vi Ehrlich/24 h.