5.1. Sinh ly bénh hoc
Nhỏi máu cơ tim (NMCT) là một trong những biến chứng nguy hiểm ‹ của XVĐM. Diến biến của XVĐM là một quá trình chậm chạp, có thê bắt đầu từ lúc tuổi còn rất trẻ. Biểu hiện lâm sàng chỉ rõ khi thành động mạch đã bị đầy lập một cách đáng kê; do vậy, việc chân đoán NMCT không phải trường hợp nào cũng dễ đàng, đặc biệt khi có một tỷ |
lệ bệnh “thầm lặng” khá cao với 20% tổng số trường hợp bệnh.
— Tén thuong tế bào: khi bị NMCT, một số enzym đặc hiệu được thoát ra từ cơ tim vào huyết tương, đặc biệt là ALT (alanin aminotransferase), AST (aspartat aminotransferase), CK (creatin kinase), LDH (lactat dehydrogenase), HBDH (hydroxy- butyratdehydrogenass).
— Choáng: có thể dẫn đến hạ huyết áp và trụy tim mạch, cần thăm dò nước va điện giải.
~ Yếm khí: sau 2-3 ngày có biểu hiện sốt, tốc độ lắng máu tăng, bạch cầu đa nhân trung tính tăng vừa, acid lactic tăng trong máu.
5.2. Các enzym trong nhồi máu cơ tỉm
5.2.1, Creatin kinase (CK)
CK con gọi là creatin phosphokinase (CPK). CK có ý nghĩa đặc biệt trong NMCT, enzym nay dac hiéu vdi co va khéng chi cia co tim. Hoat dé CK cao nhat 6 co xuong
173
và giảm hơn trong cơ tim, não và cơ trơn. Tuy nhiên, CK không thể thấm qua mảng
chắn máu-não nguyên vẹn; do vậy, sự tăng hoạt độ CK trong máu luôn luôn là dấu hiệu
của bệnh về cơ tim và/hoặc cơ xương.
Bình thường: hoạt độ CK trong huyết thanh < 105 U/L.
Phương pháp CK-NAC Phương pháp CPK
được hoạt hóa (u/l) hoạt hóa (u/l)
10.000 - 5.000 - + 10.000
ơ 5.000
3.000 - ơ 3.000
1.000 ơ ơ 1.000
500 + ơ 500
300 - ơ 300
100+ 1, ——~ NL ơ 4 00
50 ơ Sm . Sa) LITE trị 50
30 1| lự trung binh Giới hạn )ì TIN, | Y i BATH Ỉ I 30
I[IIIIIIIIll Ths TEETH
i Ễ tT J Ệ ‡ g t 4 i ị 4 i
0 4 8 1216 202436 2 3 4 5 6 7 8
Giờ sau nhồi máu Ngày sau nhồi máu |
Hinh 9.2. Hoat d6 creatin kinase trong 8 ngay của giai đoạn nhồi máu
(Đỏ thị biểu diễn với X + 2SD) Hoạt độ CK huyết thanh tăng sau cơn đầu tiên 4 giờ, tăng theo hình mũi tên mà
chiều cao phản ánh diện của vùng bị nhồi máu. Đinh của hoạt độ CK huyết thanh xuất
hiện sau 24 giờ bị nhồi máu và trở về bình thường sau 2-4 ngày.
Giới hạn trên của hoạt độ
bình thường
J
8 Ngay
Hình 9.3. Hoạt độ CK huyết thanh được biểu diễn theo bội số của giới hạn bình thường
174
Tỷ lệ CK/AST có thể hữu ich để chân đoán phân biệt giữa tổn thương cơ tim và tốn thương cơ xương. Ty lệ này có giá trị trung bình khoảng 5 (2-9) trong NMCT và. khoảng 27 (13-56) trong tốn thương cơ xương.
Ba isozym cua CK la CK-MM (typ co), CK-MB (typ tim) va CK-BB (typ não).
Sự phân bố của các isozym thay đổi theo các mô khác nhau. Hoạt độ CK toàn phần trong cơ xương hầu như chỉ gồm CK-MM, trong cơ tim bao gồm CK-MB (80%) và CK-MM (20%), trong não chỉ có CK-BB không thấm qua màng chắn máu - não nguyên vẹn. Do đó, CK-BB không xuất hiện trong huyết thanh, tuy nhiên CK-BB có thể tìm thấy trong những mô khác như dạ dày, ruột và bàng quang. CK-MB có thể tìm thay trong cac typ co xuong nhung dudi 3%.
Nếu tỷ lệ CK/AST khénhé áp dụng được hoặc nằm trong khoảng 10 thì có thể xác
- định hoạt độ CK toàn phần, hoạt độ CK-MB và tỷ lệ hoạt độ CK-MB so với hoạt độ CK toàn phần; khi hoạt độ CK > 160 U/L và hoạt độ CK-MB > 5% của hoạt độ CK toàn phan thi có thể nghi ngờ có NMCT.
5.2.2. Transaminase
Xét nghiệm AST cũng có giá trị trong chân đoán sớm NMCT. Phần lớn các trường hợp nhồi máu có hoạt độ AST huyết thanh tăng trong vài giờ đầu sau giai đoạn cấp tính (giá trị bình thường của hoạt độ AST huyết thanh là < 35 U/L ở nữ giới và < 50 U/L ở nam giới). Đỉnh của hoạt độ enzym xuất hiện sau 36 giờ phản ánh một cách không đặc hiệu mức độ trầm trọng của bệnh, trị số hoạt độ CK huyết thanh trở về bình thường sau 72 giờ. Mọi sự tăng bất thường kéo đài của AST và ALT cần lưu ý đến khá năng có biến chứng như thiểu năng tim cấp hoặc tiến triển, rối loạn nhịp tim, nghẽn mạch phổi.
Tuy nhiên, việc xét nghiệm các transaminase huyết thanh nhất là hoạt độ AST ít - _ nhạy và đặc hiệu so với các enzym khác, do đó có thể ít được chú ý hoặc không cần tiến hành xét nghiệm. Trường hợp NMCT được chân đoán muộn, xét nghiém LDH va a- HBDH có giá trị hơn.
3.2.3. LDH và isoqym của LDH đặc hiệu với tìm
Ý nghĩa chính của hoạt độ LDH cũng như hoạt độ HBDH trong huyết thanh là vấn đề thời gian. Sự tăng hoạt độ của LDH và ơ-HBDH huyết thanh kéo dài trên 1 tuan, trước khi trở lại bình thường; trong khi đó, hoạt độ của các enzym khác đã trở về bình thường từ trước đú. Như vậy, trị số tăng của hoạt độ LDH và ứ-HBDH huyết thanh cú_ giá trị chân đoán hồi cứu NMCT.
LDH và HBDH là các enzym có trong bào tương tế bảo, dễ đàng được giải phóng khi cơ tim bị tổn n thương
175
Bảng 9.6. Những enzym phản ánh sự tổn thương cơ tim
Enzym Trị số bình thường(huyết thanh)