Hình 1.14. Phân loại độ thoái hóa TVĐĐ 1.4. Điều trị thoát vị đĩa đệm
1.4.1. Điều trị nội khoa.
Có rất nhiều phương pháp khác nhau [57,58,59,60].
Dùng thuốc.
Các thuốc dùng để điều trị chủ yếu là chống viêm, giảm đau, giãn cơ nhẹ, an thần .
• Liệu pháp corticoid và phương pháp phong bế: Đợt điều trị 10 đến 15 ngày
• Nguyên tắc là giảm liều dần dần và nên uống vào buổi sáng sau khi ăn no.
• Gần đây có một số tác giả trong và ngoài nước dùng thuốc corticoid để phong bế rễ thần kinh ở lỗ tiếp hợp, tiêm ngoài màng cứng hoặc diện khớp móc sống. Theo tác giả K.U Wentz bệnh viện Winterthur Thuỵ Sỹ bằng cách tiêm corticoid vào cạnh bao rễ thần kinh trong lỗ ghép và diện khớp giữa các mỏm khớp liên mấu sống, phương pháp này có khả năng giảm cơn đau nhanh, kéo dài ổn định được trong thời gian 3 – 6 tháng.
Kéo giãn cột sống thắt lưng và nắn chỉnh cột sống.
Được áp dụng nhiều ở Việt Nam với cơ chế giảm áp lực, tạo điều kiện chuyển dịch hướng tâm cho nhân nhầy, tăng cường xâm nhập các chất chuyển hoá vào trong đĩa đệm. Có thể kết hợp phương pháp dùng tay với chiếu tia hồng ngoại, sóng ngắn, điện xung, laser.
Chế độ vận động và thể dục điều trị
Trong thời kỳ cấp tính, người bệnh nằm nghỉ tại giường là nguyên tắc quan trọng đầu tiên của điều trị nội khoa. Sau thời gian cấp tính, cần thiết phải tiến hành thể dục điều trị. Mục đích của các bài tập là cải thiện chức năng của các khối cơ giữ tư thế cho cột sống thắt lưng, hạn chế chống biến dạng cột sống, chống teo cơ và phục hồi sự dẫn truyền thần kinh ở chi dưới.
1.4.2. Phẫu thuật
Có 2 phương pháp phổ biến trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm là lấy nhân thoát vị đơn thuần và lấy thoát vị kết hợp đặt dụng cụ [11,12].
1.4.2.1. Phẫu thuật lấy thoát vị đơn thuần
Phẫu thuật mổ mở kinh điển:
Đây là phương pháp phẫu thuật đã có từ rất lâu, ngày càng được hoàn thiện, vẫn còn được coi là phương pháp chuẩn, kinh điển và ít tốn kém hơn so với các kỹ thuật mổ mới xuất hiện trong thời gian gần đây. Mục đích của phẫu thuật là tiếp cận trực tiếp vào vị trí tổn thương để lấy bỏ phần nhân thoát vị hoặc thực hiện các kỹ thuật giải ép thần kinh…
Căn cứ vào đường tiếp cận vị trí thoát vị, có hai phương pháp mổ khác nhau:
- Mổ lối trước:
Đi vào khoang sau phúc mạc, cắt bỏ dây chằng dọc trước và lấy bỏ nhân nhày thoát vị cùng một phần bao xơ. Tuy nhiên, phương pháp này gần như không còn được áp dụng trong lấy thoát vị đĩa đệm đơn thuần, thường là thì đầu của phương pháp mổ thay đĩa đệm hoặc ghép xương đường trước.
- Mổ lối sau:
Đây là phương pháp mổ mở phổ biến nhất, sau khi bóc tách khối cơ cạnh sống, một phần cung sau được cắt bỏ, dây chằng vàng được lấy đi để tiếp cận vị trí thoát vị đĩa đệm để giải phóng chèn ép.
Hình 1.15. Phẫu thuật lấy nhân thoát vị [12]
Phương pháp mổ thoát vị đĩa đệm vi phẫu (Microdiscectomy) Năm 1965 Gazi Yazasrgil [15] nghiên cứu và giới thiệu dụng cụ và kỹ thuật vi phẫu, trong đó có vi phẫu thuật lấy nhân đĩa đệm.
Năm 1977, kỹ thuật vi phẫu được đồng loạt công bố bởi 2 tác giả Yasargil tại Thụy Sĩ và Caspar tại Đức. Và 2 năm sau đó (1979) được sử dụng rộng rãi trên toàn nước Mỹ thông qua báo cáo của Williams [11] trên 532 bệnh nhân được áp dụng kỹ thuật vi phẫu cho kết quả phục hồi nhanh chóng sau mổ và làm giảm tỷ lệ tái phát sau mổ. Các tác giả trên đều cho rằng mặc
dự kết quả theo dừi sau mổ lõu dài là như nhau nhưng kỹ thuật vi phẫu hỗ trợ việc lấy bỏ đĩa rộng rãi, giúp giải ép rễ hiệu quả và giảm tỷ lệ tái phát ở bệnh nhân sau mổ, đồng thời đảm bảo tính thẩm mỹ, giảm số lượng máu mất so với những bệnh nhân mổ mở thông thường. Nghiên cứu trên nhiều nhóm bệnh nhân ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp đạt tới từ 88- 98,5% vượt xa so với dự đoán ban đầu là từ 75-80%.
Từ 1994, sử dụng hệ thống ống nong trong phẫu thuật ít xâm lấn với kính vi phẫu cắt đĩa đệm: Tiếp cận thoát vị đĩa đệm giống như phẫu thuật mổ mở song ít tàn phá cấu trúc giải phẫu hơn giúp rút ngắn thời gian phục hồi.
Năm 1998, Smith và Folley [11] đã giới thiệu kỹ thuật MED và thực hiện 100 bệnh nhân với tỷ lệ thành công khá cao.
Phẫu thuật nội soi điều trị TVĐĐ:
Việc sử dụng nội soi cột sống bắt đầu từ khi Burman ở New-york năm 1931 [11]. Phương pháp lấy đĩa đệm nội soi qua lỗ liên hợp được Hijikata [61,62] mô tả đầu tiên vào năm 1972 và được Kambin phát triển trở thành phương pháp khá phổ biến hiện nay trên thế giới. Phương pháp này cũng được một số tác giả như Anthony Yeung, Martin Knight, Sang Ho Lee, Thomas Hoogland ủng hộ. Hiện nay, với hệ thống nội soi mới nhất cho phép lấy được cả các thoát vị đã vỡ và di rời trong ống sống, điều mà trước kia mọi người nghĩ là chỉ có mổ mở mới giải quyết được.
Tại Việt Nam, từ 2 năm nay Bệnh viện Việt Đức đã triển khai phẫu thuật nội soi trong điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Đây là một phẫu thuật mới áp dụng ở Việt Nam, là nhu cầu của rất nhiều bệnh nhân.
Nhìn chung phẫu thuật nội soi đem lại nhiều ưu điểm như: thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày), phương pháp mổ an toàn (vì bệnh nhân tỉnh nên khi dụng cụ chạm hoặc cạnh tổ chức thần kinh sẽ thấy đau hoặc tê chân), sau mổ đau rất ít (vì tổn thương phần mềm ít nhất), bảo vệ được các thánh phần
phía sau của cột sống (không làm mất vững). Tuy nhiên phẫu thuật chỉ nên áp dụng cho các trường hợp thoát vị thể lỗ liên hợp, ngoài lỗ liên hợp, thể trung tâm lệch bên, không có hẹp ống sống kèm theo, không mất vững cột sống.
Chống chỉ định trong các trường hợp thoát vị quá to gây chèn ép đuôi ngựa, thoát vị thể trung tâm, hẹp ống sống, mất vững cột sống.
Điều trị TVĐĐ cột sống có sử dụng sóng cao tần:
Nguyên lý của việc sử dụng năng lượng sóng cao tần trong điều trị bệnh TVĐĐ là kích hoạt quá trình điện phân trong các dung dịch trung gian truyền dẫn có trong nhân nhầy TVĐĐ như dung dịch muối, tạo ra dòng Plasma có độ tập trung cao và chính xác. Các phần tử được kích hoạt bởi dòng Plasma mang năng lượng phù hợp để phá vỡ liên kết phân tử trong mô liên kết, dẫn tới mô liên kết bị tan rã ở nhiệt độ tương đối thấp (40 đến 70ºC).
Kết quả là một thể tích mô đích cần loại bỏ dược tiêu huỷ với một tổn thương tối thiểu cho các mô lân cận . Đó là một quy trình diễn ra có kiểm soát, không gây nóng và được thực hiện bởi một công nghệ có tên gọi là Coblation (Coblation Technology).
Ưu điểm của công nghệ Coblation là tạo ra năng lượng với nhiệt độ thấp với sóng Radio không trực tiếp đi qua mô trong quá trình xử lý nên không làm nóng tổ chức. Hầu hết nhiệt toả ra trong quá trình tạo plasma (quá trình ion hoá). Những ion này bắn phá tổ chức trên đường đi của chúng, khiến những liên kết phân tử bị phá vỡ thành từng mảnh, kết quả làm mô bị tan rã và phân huỷ (Hình 1.12)
Hình 1.16. Liên kết phân tử bị phá vỡ từng mảnh
Điều trị bằng sóng cao tần được ứng dụng từ những năm 1995. Phương pháp này được Singh V và Derby R thực hiện đầu tiên vào năm 2001 và được hiệp hội thuốc và dược phẩm Hoa kỳ (FDA) công nhận.
Năm 2002, Cesaroni [20], khi nghiên cứu khoảng 800 bệnh nhân điều trị bằng súng cao tần, theo dừi 4-5 năm khụng thấy đau lại là 85-91%, hầu như rất ít biến chứng.
1.4.2.2. Phẫu thuật lấy thoát vị kết hợp dụng cụ
Trong phẫu thuật thoát vị đĩa đệm đa phần chỉ lấy đĩa đệm đơn thuần, tuy nhiên trong những trường hợp thoát vị đĩa đệm lớn khi ta lấy nhân thoát vị thường làm mất vững gian đĩa sau mổ, gây đau lưng sau mổ. Trong những trường hợp đó ta thường kết hợp lấy thoát vị với đặt dụng cụ cố định cột sống trong mổ.
Trong phẫu thuật cột sống vùng thắt lưng liên quan đến sử dụng kết hợp dụng cụ kết hợp có thể được chia thành 2 phần: dụng cụ cố định và dụng cụ bảo quản chuyển động. Các dụng cụ bảo quản chuyển động được chia ra 4 loại: Thay đĩa nhân tạo, thay nhân nhày nhân tạo, dụng cụ cố định động phía sau và thay diện khớp nhân tạo.
Hệ thống cố định động phía sau được chia thành 2 nhóm lớn là dụng cụ liên gai sau và dụng cụ cố định động phía sau.
Nguyên lý và tác dụng của các hệ thống cố định động [63,64,65].
- Làm vững cột sống với độ mềm mại cao.
- Phân bố đều tải trọng lên đĩa đệm và diện khớp trong cả chu vi 360o. - Kiểm soát được vận động của cột sống, hạn chế nguy cơ mất vững do phẫu thuật.
- Giữ cho trung tâm xoay ở gần vị trí sinh lý học.
- Giảm được lực tác động lên diện khớp và khoảng gian đĩa
Là dụng cụ cố định “mềm” (Softer Stabilization) nên hạn chế được sự thoái hóa và tổn thương vùng tiếp xúc giữa xương với kim loại của dụng cụ, đặc biệt có ý nghĩa trong những trường hợp bệnh nhân thiếu xương hoặc loãng xương.
Dụng cụ cố định động phía sau - Dây chằng Graf
được đưa vào sử dụng đầu tiên tại pháp bởi Dr H.Graf
- Dynesys (Zim-mer Spine) được chế tạo bởi Gilles Dubois 1994
- IsoBar (Scient’X) và AccuFlex(Globus Medical) được sử dụng 1993 tại châu Âu và 2003 tại Mỹ
Hình 1.17: Hệ thống cố định động liên cuống phía sau
Dụng cụ cố định liên gai sau
Dụng cụ được chế tạo lần đầu tiên bởi Dr Fred Knowles khoảng 1960.
Được biết đến và đưa vào ứng dụng từ 1980, hiện nay hệ thống cố định động cột sống phía sau đã được áp dụng rộng rãi ở Mỹ, các nước Châu Âu và nhiều nước ở Châu Á [63,66,67,68,69].
Tư thế con người có ảnh hưởng đến áp lực lên đĩa đệm, độ rộng lỗ liên hợp cũng như diện khớp. Ở tư thế cúi lỗ liên hợp mở rộng, áp lực lên diện khớp cũng giảm. Michael Fredericson và cs (2001) nghiên cứu trên MRI hai tư thế cúi và ưỡn tai L5 và S1 đã đưa ra kết luận kích thước lỗ liên hợp tăng trong tư thế cúi và giảm trong tư thế ưỡn [70]. Sung Soo Chung và cs (2000) cũng đưa ra nhưng kết luận tương tự [71]. Atsushi Fujiwara và cs (2000) nhận xét về ảnh hưởng của thoái hóa đĩa đệm và diện khớp đến độ linh hoạt cột sống thắt lưng. Ông nhận thấy mức độ thoái hóa đĩa đệm và diện khớp tỷ lệ thuận với mất vững cột sống [39].
Phẫu thuật mổ mở kinh điển cho kết quả bước đầu khả quan trong điều trị thoỏt vị đĩa đệm. Tuy nhiờn trong cỏc kết quả theo dừi lõu dài nhận thấy tỷ lệ đau thắt lưng tăng lờn sau mổ (sau 4-6 năm theo dừi) là 11-15%, tỷ lệ tỏi phát là 6-10% [3,72].
Trong các trường hợp cố định cột sống bằng vít qua cuống sẽ làm cứng đoạn cột sống bệnh lý, dẫn đến việc các đoạn cột sống phía trên và dưới phải hoạt động tăng lên bù cho đoạn bị làm cứng, hậu quả bệnh nhân đau lưng sau mổ, cứng cột sống đoạn cố định, đẩy nhanh quá trình thoái hóa các đoạn cột sống này. Gary Ghiselli và cs (2004) nhận thấy có đến 27.4 % bệnh nhân tổn thương đĩa đệm kế cận sau mổ giải ép cố định hoặc không [3].
Năm 2003, Swanson và cs ở Viện chỉnh hình San Francisco, California đã tiến hành nghiên cứu ảnh hưởng của dụng cụ liên gai sau lên áp lực các đĩa đệm ở 8 tử thi với các đĩa từ L2 đến L5 cho thấy dụng cụ không làm tăng áp lực đĩa đệm đoạn cận kề, và có tác dụng làm giảm áp lực khoang gian đĩa đặt
dụng cụ [73]. Schmoelz (2006) nghiên cứu trên 6 xác cũng cho kết quả tương tự [74,75]. Đến năm2005, Minns cũng đã nghiên cứu tử thi đưa ra kết luận dụng cụ Silicon DIAM (Dynamic for Interveterbral Assisted Motion) có tác dụng làm giảm áp lực khoang gian đĩa đệm ở tầng đặt dụng cụ [76]. Craig M.Wiseman và cs (2005) tiến hành nghiên cứu 7 tử thi chỉ ra dụng cụ liên gai sau làm giảm lực tác động lên diện khớp vùng đặt dụng cụ và không ảnh hưởng lực đến vùng lân cận [77].
Do đó dụng cụ liên gai sau ngày càng phát triển và được ứng dụng rộng rãi trên thế giới đặc biệt ở châu Âu. Đã có nhiều báo cáo đánh giá kết quả ứng dụng nẹp liên gai sau trong các bệnh lý cột sống. Tuy nhiên bên cạnh đó cũng có nhiều biến chứng ghi nhận như: tỷ lệ thành công thấp trong điều trị trượt đốt sống do thoái hóa, trật dụng cụ, gãy gai sau, hội chứng “sanwish”, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, nhầm tầng đặt dụng cụ,sự ăn mòn xương và dụng cụ…[78,79,80].
Được chỉ định trong:
- Bệnh lý hẹp ống sống thắt lưng
- Thoát vị đĩa đệm lớn dự phòng bao xơ đĩa đệm - Thoái hóa diện khớp và đĩa đệm
- Bệnh lý cột sống thoái hóa kèm mất vững