ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2. Phương pháp nghiên cứu 1.Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu mô tả 2.2.2. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu thuận tiện, lấy bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu.
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin Lập danh sách bệnh nhân
Lấy bệnh án trong danh sách từ phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh viện Việt Đức.
Thu thập thông tin từ bệnh án theo phiếu thu thập thông tin
Đánh giá tình trạng BN sau mổ, 2 năm bằng cách gửi thư mời bệnh nhân về khám lại tại khoa phẫu thuật cột sống hoặc gọi điện thoại cho bệnh nhân.
Đánh giá BN sau mổ: khám lâm sàng, dùng bộ câu hỏi có sẵn, chụp XQ, và cộng hưởng từ với những bệnh nhân sau mổ trên 2 năm.
2.2.4.Các nội dung nghiên cứu
Đặc điểm chung: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp.
Triệu chứng lâm sàng:
- Tiền sử bệnh lý nội khoa, phẫu thuật.
- Lý do vào viện.
- Thời gian bệnh sử: là thời gian kể từ khi có triệu chứng đầu tiên đến khi bệnh nhân vào viện.
- Đã được điều trị nội khoa hay chưa, thời gian bao lâu.
- Đau lưng: bệnh nhân có thể biểu hiện tư thế chống đau là ngồi nghiêng về một bên, thường kèm theo co cứng khối cơ cạnh cột sống thắt lưng. Đánh giá đau lưng dựa vào thang điểm VAS (Visual Analoge Scale pain – có bảng phụ lục kèm theo).
- Đánh giá về chức năng cột sống dựa vào “Bảng câu hỏi đánh giá về độ giảm chức năng cột sống thắt lưng của Oswestry” (có bảng phụ lục kèm theo).
- Điểm đau cột sống: khi khám ấn trên mỏm gai các đốt sống bệnh nhân sẽ thấy đau ở trên đốt sống bị bệnh.
- Biến dạng cột sống: biểu hiện là thay đổi đường cong sinh lý cột sống thắt lưng (giảm ưỡn, mất ưỡn CSTL hoặc đường cong sinh lý đảo ngược nghĩa là CSTL không ưỡn như bình thường mà lại gù), lệch vẹo cột sống.
- Giảm biên độ hoạt động của CSTL: các động tác cúi, ngửa, nghiêng, xoay cột sống đều bị hạn chế. Chỉ số Schober giảm (<14/10), khoảng cách ngón tay – nền nhà tăng.
- Đau kiểu rễ: là đau lan theo đường đi của rễ thần kinh chi phối, điển hình là đau từ thắt lưng lan xuống mông, đùi, cẳng chân và bàn chân. Đau tăng lên khi vận động thắt lưng, đặc biệt động tác ưỡn lưng ra sau, hoặc khi làm tăng áp lực ổ bụng như ho, hắt hơi. Đánh giá đau dựa vào thang điểm VAS.
- Các điểm đau Valleix: dương tính khi ấn trên một số điểm dọc đường đi của dây thần kinh hông to thì bệnh nhân đau.
- Dấu hiệu Lasègure.
Hình 2.1. Dấu hiệu Lasegue
- Dấu hiệu Déjerine: dương tính khi ho hay hắt hơi bệnh nhân đau tăng - Dấu hiệu Siccar: dương tính khi gấp bàn chân về phía mu chân, trong khi chân duỗi thẳng bệnh nhân sẽ thấy đau.
- Khám vận động, cảm giác, cơ tròn.
- Đánh giá mức độ hài lòng của BN: thang điểm Macnab (có bảng phụ lục kèm theo).
Triệu chứng chẩn đoán hình ảnh.
XQ
- Chụp X quang thường quy cột sống thắt lưng: tư thế thẳng, nghiêng, X quang động (dynamic)
Đánh giá các hình ảnh trên phim chụp X quang: mất đường cong sinh lý, hẹp khe khớp, chiều cao lỗ liên hợp. Đánh giá cột sống có mất vững không. Đo kích thước lỗ liên hợp trên phim chụp XQ nghiêng (bằng Compa kỹ thuật và thước đo cơ khí chính xác điện tử nhãn hiệu Inzise sản xuất tại Áo).
Hình 2.2: X quang thường quy cột sống thắt lưng
Hình 2.3: Đánh giá mất vững cột sống dựa trên phim chụp XQ dynamic
Nếu góc đo được >13º là mất vững - Đo chiều cao lỗ liên hợp
Hình 2.4: Đo kích thước lỗ liên hợp và hình ảnh khe khớp
- Đo chiều cao trung bình đĩa đệm thoát vị
Hình 2.5: Cách đo chiều cao trung bình đĩa đệm b = (a+c) / 2
- Góc ưỡn của cột sống thắt lưng TLL (total lumbar lordosis)
Hình 2.6: Cách đo góc TLL (total lumbar lordosis)
+ TLL (độ): Là góc tạo bởi hai đường thẳng vuông góc kẻ từ hai đường thẳng song song mặt trên bờ thân đốt sống T12 và bờ trên thân đốt sống S1.
+ Góc TLL bình thường (34º - 45º) + Đánh giá góc TLL trước mổ và sau mổ mục đích đánh giá độ mềm dẻo của cột sống thắt lưng cùng.
MRI
- Chụp cộng hưởng từ: đánh giá và phân loại tổn thương giải phẫu của thoát vị đĩa đệm (phân chia theo thể thoát vị: thoát vị bên, trung tâm…, phân chia theo vị trí thoát vị: thoát vị tại chỗ, di trú…), đánh giá giai đoạn thoái hóa đĩa đệm thoát vị và đĩa đệm liền kề.
Điều trị phẫu thuật kết hợp đặt dụng cụ liên gai sau (Intra Spine) Tương tự với chỉ định mổ lấy thoát vị đĩa đệm đơn thuần. Mục đích của phẫu thuật, lấy thoát vị, giải ép rễ, hỗ trợ cột sống bằng dụng cụ liên gai sau.
- Chỉ định: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng có dấu hiệu:
+ Đau kiểu rễ
+ Rối loạn chức năng thần kinh (rối loạn cảm giác, rối loạn vận động) + Đau lưng VAS ≥ 4 (Hội chứng diện khớp và thoái hóa đĩa đệm: lâm sàng chủ yếu đau lưng kéo dài, điều trị nội khoa không đỡ. Trong trường hợp này, dụng cụ Silicon được đặt vào một hoặc vài tầng nhằm giảm áp lực cho đĩa đệm và diện khớp. Trên phim chụp cộng hưởng từ đĩa đệm thoái hóa giai đoạn 3,4,5 theo phân loại Pfirrmann làm giảm chiều cao gian đĩa gây đau lưng, thoái hóa diện khớp giai đoạn 3,4 cũng gây đau lưng).
- Mô tả quy trình phẫu thuật:
+ Chuẩn bị mổ:
- Vệ sinh cá nhân, thụt tháo, ..
- Giải thích cho BN trước mổ về cách thức phẫu thuật, ưu nhược điểm của phương pháp phẫu thuật.
- Bộ dụng cụ phẫu thuật chuyên khoa cột sống
- Dụng cụ đặt miếng ghép Intra Spine và miếng ghép liên gai sau Intra Spine
Hình 2.7: Dụng cụ phẫu thuật đặt Intra Spine
Hình 2.8: Miếng ghép silicon liên gai sau Intra Spine
+ Kỹ thuật: gồm hai bước chính: lấy thoát vị giải ép rễ thần kinh và đặt dụng cụ liên gai sau Intra Spine.
Lấy thoát vị
. Gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống.
. Bệnh nhân nằm sấp, kê mào chậu và hai khớp vai bằng miếng đệm Silicon.
. Xác định vùng mổ với màn tăng sáng
Hình 2.9: Tư thế BN và xác định vị trí trên C-arm . Rạch da đường giữa cột sống thắt lưng dài 3 ÷ 4cm.
. Bộc lộ tách khối cơ cạnh sống, bộc lộ cung sau, cùng phía với bên thoát vị.
. Mở cửa sổ xương và cắt dây chằng vàng
. Bộc lộ và vén rễ vào trong, lấy bỏ khối thoát vị
. Giải ép rễ thần kinh, đảm bảo rễ thần kinh di động tốt . Lưu ý không cắt dây chằng trên gai khi bộc lộ lấy thoát vị
Hình 2.10: Rạch da và bộc lộ
Đặt dụng cụ liên gai sau Silicon
Sau khi lấy thoát vị đĩa đệm, giải ép thần kinh, tiến hành:
- Lấy bỏ tổ chức phần mềm liên gai sau, bảo tồn dây chằng trên gai sau (chuẩn bị chỗ đặt dụng cụ)
- Dùng banh mở rộng khoang liên gai.
- Đo kích thước khoang gian gai với các miếng thử Intra Spine với các số 8, 10, 12, 14 và 16 sao cho phù hợp
Hình 2.11: Thử và đặt dụng cụ - Đặt miếng ghép Intra Spine
-Dẫn lưu, đóng vết mổ.
Hình 2.12: Mô tả kỹ thuật đặt Intraspine
- Các biến chứng xảy ra trong mổ (rách màng cứng, tổn thương rễ, gãy mỏm gai
Đánh giá kết quả sau mổ:
-Kết quả sớm sau mổ: thời gian hậu phẫu (7-10 ngày) +Lâm sàng: Đau kiểu rễ (thang điểm VAS)
Laseque,
XQ sau mổ: miếng ghép, hình ảnh khoảng gian đĩa, lỗ liên hợp.
Các biến chứng sau mổ: chảy máu, nhiễm trùng, RLCT, tăng cảm giác đau.
Kết quả xa sau mổ
+ Thời gian khám lại: tiến hành khám lại 2 năm sau mổ
+ Đánh giá triệu chứng lâm sàng: so sánh các triệu chứng lâm sàng sau mổ với triệu chứng trước mổ dựa vào các tiêu chuẩn:
Lasegue khám lại
Đánh giá đau lưng dựa vào thang điểm VAS (Visual Analoge Scale pain – có bảng phụ lục kèm theo).
Đánh giá về chức năng cột sống dựa vào “Bảng câu hỏi đánh giá về độ giảm chức năng cột sống thắt lưng của Oswestry” (có bảng phụ lục kèm theo).
Mức độ hài lòng theo thang điểm Macnab.
Tái phát sau mổ.
+ Đánh giá chẩn đoán hình ảnh
Chụp X quang thẳng nghiêng và XQ động sau mổ để: Đánh giá mức độ vững cột sống sau mổ, vị trí dụng cụ và biến chứng di lệch dụng cụ, đo chiều cao lỗ liên hợp để so sánh đánh giá sự cải thiện so với trước mổ.
Chụp cộng hưởng sau 2 năm để: đánh giá các chỉ số cải thiện về độ thoái hóa đĩa