LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
2. PGS. TS Nguyễn Văn Thạch
HÀ NỘI - 2013
Có được kết quả này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội.
Tôi cũng vô cùng cảm ơn PGS. TS Nguyễn Văn Thạch, vừa là người Thầy vừa là người chú, người có công đầu xây dựng Khoa Phẫu thuật cột sống là môi trường cho tôi hoàn thành bản luận án; Thầy hướng dẫn khoa học TS Hoàng Gia Du đã hướng dẫn tôi trong nghiên cứu khoa học giúp tôi hoàn thành bản luận án
Tôi chân thành cảm ơn TS. Đinh Ngọc Sơn, TS. Nguyễn Lê Bảo Tiến, ThS. Nguyễn Hoàng Long những người anh đã giúp đỡ tôi từ những ngày đầu tiên khi tôi bước vào môi trường ngoại khoa; các bác sĩ, y tá, nhân viên y tế đang công tác tại Khoa Phẫu thuật cột sống Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức và tất cả bạn bè nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu luận án.
Và cuối cùng, đặc biệt tôi xin giành sự cảm ơn sâu nặng đối với các bậc sinh thành và những thành viên thân thích trong gia đình, đã giành cho tôi nhiều ưu ái, giúp đỡ tôi về mọi mặt, động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình hoàn thành bản luận án này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2013
Trần Đình Toản
Tôi là Trần Đình Toản, học viên cao học khoá 20, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện từ tháng 1/2012 đến tháng 6/2013 tại khoa Phẫu thuật cột sống - Bệnh Viện Việt Đức dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS. Nguyễn Văn Thạch và TS. Hoàng Gia Du.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội Ngày Tháng Năm 2013 Người viết cam đoan ký và ghi rừ họ tờn
Trần Đình Toản
% Tỷ lệ phần trăm BN Bệnh nhân
CHT Cộng hởng từ (Magnetic Resonance Imaging) CLVT Cắt lớp vi tính (Computer Tomography)
CSTL Cột sống thắt lng TV Thoát vị
TVĐĐ Thoát vị đĩa đệm XQ Xquang quy íc
RLCT Rối loạn cơ tròn
ĐẶT VẤN ĐỀ...1
Chương 1...3
TỔNG QUAN...3
1.1. Lịch sử nghiên cứu bệnh TVĐĐ trên thế giới và Việt Nam...3
1.1.1. Trên thế giới...3
1.1.2. Tại Việt Nam...5
1.2. Đặc điểm giải phẫu và cơ chế bệnh sinh của bệnh TVĐĐ...6
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống...6
1.2.2. Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm...18
1.3. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh TVĐĐ CSTL-cùng...21
1.3.1. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm CSTL [42,43,44]...21
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh...24
1.3.3. Phân loại thoát vị đĩa đệm...28
1.4. Điều trị thoát vị đĩa đệm...31
1.4.1. Điều trị nội khoa. ...31
Có rất nhiều phương pháp khác nhau [57,58,59,60]...31
1.4.2. Phẫu thuật ...32
Chương 2...42
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...42
2.1. Đối tượng nghiên cứu...42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân...42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...42
2.2. Phương pháp nghiên cứu...43
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu...43
2.2.2. Cỡ mẫu...43
2.2.3. Phương pháp thu thập thông tin...43
Chương 3...53
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...53
Chúng tôi thu thập 46 hồ sơ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại kho lưu trữ Bệnh viện Việt Đức được phẫu thuật trong thời gian 01/2011 – 12/2011, gọi điện thoại và viết thư mời BN khám lại. Kết quả có 41 BN khám lại. Các BN khám lại đều được chụp XQ thẳng, nghiêng, XQ động và MRI CSTL, có 03 BN chụp được CT Scanner CSTL. Kết quả nghiên cứu thu được: ...53
3.1. Đặc điểm chung...53
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới...53
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi...54
3.1.3.Chỉ số BMI...55
Dựa vào cân nặng và chiều cao của bệnh nhân, chúng tôi tính chỉ số khối cơ thể và phân thành 4 nhóm...55
Thiếu cân: BMI < 18,5...55
Bình thường: 18,5≤ BMI < 23...55
Thừa cân: 23 ≤ BMI < 25...55
Béo phì: BMI ≥ 25...55
Phân loại BMI...55
n...55
Tỷ lệ (%)...55
Thiếu cân...55
6...55
13...55
Bình thường...55
32...55
69.6...55
Béo phì...55
2...55
4.4...55
Tổng...55
46...55
100...55
Nhận xét: ...55
Đa số bệnh nhân có chỉ số BMI trong giới hạn bình thường, tỷ lệ béo phì chỉ gặp 02 bệnh nhân chiếm 4,4%...55
3.1.4. Nghề nghiệp...55
Chúng tôi chia bệnh nhân thành 02 nhóm nghề nghiệp chính dựa vào tính chất công việc là nhóm lao động nặng và lao động nhẹ...55
3.2. Lâm sàng...55
3.2.1. Bệnh cảnh lâm sàng...56
3.2.2. Điều trị trước đến viện...56
3.2.3. Hoàn cảnh khởi phát...56
3.2.4. Triệu chứng vào viện...57
3.2.5.Dấu hiệu Lasegue...58
Dương tính...58
Tỷ lệ (%)...58
Trước mổ...58
42...58
91,3...58
Sau mổ...58
7...58
15,2...58
Khám lại...58
1...58
2,4...58
3.2.6. Mức độ đau ...58
3.3. Chẩn đoán hình ảnh...60
3.3.1. X-quang...60
3.3.2. Hình ảnh trên MRI...61
Độ thoát vị đĩa đệm...61
Nghiên cứu hình ảnh TVĐĐ trên MRI, chia độ thoát vị đĩa đệm ra 4 loại là: phình đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoát vị và di trú chúng tôi thu được...61
3.4. Điều trị phẫu thuật...64
3.4.1. Thời gian mổ...64
...64
SD...64
Thời gian mổ...64
68.6...64
20.38...64
Nhận xét: ...64
Thời gian trung bình mỗi ca mổ là 68.6 phút, không cao hơn thời gian mổ trung bình mỗi ca thoát vị đĩa đệm đơn thuần...64
3.4.2. Mất máu...64
Truyền máu...64
n...64
Tỷ lệ (%)...64
Có...64
0...64
0...64
Không...65
46...65
100...65
Kích thước dụng cụ Intraspine có 04 loại được chia thành các số: 8, 10, 12, 14...65
3.4.4. Biến chứng...65
Nhận xét:...66
- Không thấy ghi nhận trường hợp nào có biến chứng rách màng cứng hoặc tổn thương thần kinh trong mổ...66
- XQ kiểm tra sau mổ không phát hiện nhầm tầng hay gãy gai sau...66
- 12 BN chiếm tỷ lệ 26,1% bí tiểu phải đặt sonde sau mổ...66
3.5. Kết quả khám lại...66
3.5.1. Độ hài lòng khám lại (Macnab)...66
Đánh giá độ hài lòng của bệnh nhân khám lại chúng tôi dựa vào thang điểm Macnab cải tiến được chia thành 04 mức: rất tốt, tốt, bình thường và xấu...66
...67
Nhận xét: ...67
- 39 BN chiếm 84,8% bệnh nhân sau mổ rất hài lòng với can thiệp phẫu thuật của mình...67
- 01 BN không hài lòng là do bệnh nhân thoát vị tái phát tại tầng lấy thoát vị sau mổ 8 tháng. Mặc dù khi khám lại bệnh nhân sau mổ 2 năm bệnh nhân không than phiền gì nhưng theo Macnab cải tiến chúng tôi vẫn xếp vào nhóm xấu...67
3.5.2. Thoái hóa đĩa đệm liền kề...68
Độ thoái hóa trước mổ...68
Độ thoái hóa khám lại...68
...68
2.4...68
2.3...68
SD...68
1.27...68
1.2...68
p...68
0.24...68
Nhận xét: ...68
Nhận xét: ...68
- Không thấy hiện tượng ăn mòn xương của dụng cụ trên phim chụp XQ ...68
- Gặp 01 trường hợp thoát vị tái phát...68
Chương 4...69
BÀN LUẬN...69
4.1. Đặc điểm chung...69
4.1.1. Giới tính...69
4.1.2. Tuổi...69
4.1.3. Chỉ số khối cơ thể BMI...71
Bệnh nhân thừa cân và béo phì có xu hướng gặp ở người nhiều tuổi...71
Nam...71
Nữ...71
Thiếu cân...71
3 (6,5%)...71
3 (6,5%0...71
Bình thường...71
19 (41,3%)...71
13 (28,3%)...71
Thừa cân...72
4 (8,7%)...72
2 (4,3%)...72
Béo phì...72
1 (2,2%)...72
4.1.4. Nghề nghiệp...72
4.1.5. Tiền sử và điều trị nội khoa...73
4.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh...73
4.2.1 Triệu chứng lâm sàng ...73
4.2.2. Chẩn đoán hình ảnh...74
4.3. Kết quả phẫu thuật ...77
4.3.1. Thời gian mổ...77
Thời gian ca mổ trung bình 68,6 ± 20,38 phút, nhanh nhất là 35 phút, lâu nhất là 130 phút, theo Weinstien (2008) thời gian mổ trung bình là 79.1 phút. Kết quả này không khác biệt so với mổ mở lấy nhân thoát vị đơn thuần. Điều này chứng tỏ việc đặt dụng cụ Intraspine không ảnh hưởng đến thời gian mổ. ...77
4.3.2. Kích thước dụng cụ...78
86% BN đặt dụng cụ Intraspine kích thước nhỏ số 8 và số 10, điều này phù hợp với cơ thể nhỏ bé của người Việt...78
Tùy trường hợp BN cụ thể có khoảng cách liên gai phù hợp với kích cỡ nào để quyết định chọn kích thước miếng ghép, nếu chúng ta chọn miếng ghép quá bé tác dụng nâng chiều cao khoang gian đĩa và lỗ liên hợp sẽ không đạt được, tác dụng chống quá ưỡn cột sống sau mổ cũng không có, dẫn đến hạn chế phát huy hiệu quả của miếng ghép, miếng ghép quá lớn chúng ta sẽ đối diện nguy cơ gãy mỏm gai, đau lưng sau mổ và gù tương đối vùng gian đốt. Một tiêu chuẩn quyết định độ giãn khoang gian mỏm gai đã đến mức phù hợp đặt miếng ghép đó là đánh giá mức độ “căng” của dây chằng trên gai...78
4.3.3. Giảm đau sau mổ...78
4.3.4. Biến chứng...79
KẾT LUẬN...82
...96