Vấn đề điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ hiện nay vẫn còn nhiều tranh cói và chưa cú sự thống nhất. Việc lựa chọn theo dừi điều trị nội khoa
hay phẫu thuật cắt TTT phụ thuộc chủ yếu vào các yếu tố như kích thước khối u, hoạt động nội tiết và các dấu hiệu gợi ý ác tính của u trên xét nghiệm hình ảnh và hormone TTT [7], [9], [19].
1.4.1. Theo dừi và điều trị nội khoa
Theo Hướng dẫn của Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009, đối với những khối u TTT kích thước < 4 cm, không hoạt động nội tiết và không có dấu hiệu gợi ý ác tính trên chẩn đoán hình ảnh cần được lờn kế hoạch theo dừi mà chưa phải phẫu thuật ngay. Bệnh nhõn được yờu cầu tái khám sau 3 đến 6 tháng và trong 1 đến 2 năm; đánh giá lại chức năng tuyến thượng thận hàng năm trong 5 năm. Nếu đường kính u tăng hơn 1 cm hoặc tiến triển thành hoạt động nội tiết, thì nên phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận [7].
Đối với BN u TTT có hoạt động nội tiết trên các xét nghiệm sinh hóa như tăng tiết glucocorticoid, mineralocorticoid, catecholamin, phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận thường được coi là lựa chọn điều trị. Tuy nhiên, vấn đề điều trị nội khoa có thể phù hợp trong một số tình huống, đặc biệt tình trạng BN chưa cho phép thực hiện phẫu thuật. Ví dụ, việc sử dụng các chất ức chế sinh tổng hợp hormone vỏ thượng thận có thể hữu ích khi BN mắc hội chứng Cushing. Tương tự như vậy, chất đối kháng aldosterone có thể được sử dụng để điều trị khối u tiết aldosterone [19]
Tuy nhiên, ở những trường hợp này, việc quyết định điều trị nội khoa ở những BN có bằng chứng về sự tăng tiết Hormone TTT trên xét nghiệm sinh hóa không phải là vấn đề đơn giản, đòi hỏi phải có sự hội chẩn, phối hợp của nhiều chuyờn khoa, đặc biệt là Nội tiết [19]. Nếu theo dừi khụng tốt, BN Pheochromocytoma hoặc tăng tiết Aldosterone có nguy cơ xuất hiện những cơn tăng huyết áp kịch phát. Bên cạnh đó BN bị tăng tiết glucocorticoid luôn cảm thấy mệt mỏi, khó chịu, dẫn đến các rối loạn chuyển hóa, bao gồm kháng insulin, có thể tiến triển thành hội chứng Cushing [19]
1.4.2. Phẫu thuật 1.4.2.1. Mổ mở
Trước khi PTNS cắt TTT ra đời vào đầu những năm 1990, mổ mở cắt bỏ tuyến
thượng thận là lựa chọn phẫu thuật duy nhất. Phẫu thuật mở cắt u TTT nổi lên như một phần của phẫu thuật bụng vào cuối thế kỷ 19. Năm 1889, tác giả Knowsley- Thornton là người đầu tiên báo cáo về phẫu thuật mơt cắt bỏ một khối u tuyến thượng thận lớn. Đến năm 1926, Roux ở Lausanne, Thụy Sĩ và Charles Mayo ở Rochester, Minnesota, đã cắt bỏ thành công một Pheochromocytoma [32]. Năm 1996 F. Crucitti tập họp 129 u vỏ thượng thận được điều trị Italya (1981-1991) [10].
Phương pháp mổ mở kinh điển được nhiều tác giả mô tả với những đường mổ khác nhau như: đường qua phúc mạc, đường ngực bụng, đường Frey, đường sườn lưng và đường sau lưng [10]. Phẫu thuật kinh điển cắt bỏ u TTT vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Tất cả các phương pháp mổ mở đều có đường mổ lớn, tổn hại nhiều đến thành bụng vì tuyến thượng thận nằm ở vị trí sâu khó tiếp cận. Khi thao tác cũng gây ảnh hưởng làm tăng bài tiết hocmon của tuyến dẫn đến hồi sức trong và sau mổ khó khăn, hậu phẫu nặng nề [10], [11].
Ngày nay, mặc dù các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu để cắt bỏ tuyến thượng thận đã được áp dụng ở nhiều trung tâm phẫu thuật trên toàn thế giới, tuy nhiên mổ mở cắt u TTT vẫn có vai trò quan trọng.
Chỉ định mổ mở cắt u TTT bao gồm [32]:
- Bệnh nhân có khối u TTT tăng tiết với kích thước lớn lớn (> 6 - 8 cm) và những BN có hình ảnh CLVT nghi ngờ khối u xâm lấn tại chỗ hoặc nghi ngờ ung thư tuyến thượng thận nên mổ mở [32].
- Ngoài ra, trong các trường hợp phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận nội soi nghi ngờ u ác tính (xâm lấn trong các tạng xung quanh, hạch lân cận) hoặc nếu phẫu thuật viên lo ngại không thể cắt hết khối u qua nội soi thì nên chuyển mổ mở [32].
- Chuyển đổi sang mổ mở cũng là cần thiết nếu gặp các tai biến khi PTNS như: chảy máu không kiểm soát được, tổn thương các tạng lân cận,… [32]
- Các khối u tuyến thượng thận lớn, dính vào các tạng hoặc các mạch lớn, khó bóc tách qua nội soi nên được tiếp cận thông qua mổ mở [32].
- Các Pheochromocytoma lớn tới 8 - 10 cm vẫn có thể được tiếp cận bằng phẫu thuật nội soi bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm, tuy nhiên đường kính u càng lớn thì tỷ lệ chuyển mổ mở càng cao [32].
1.4.2.2. Phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận được thực Gagner thực hiện đầu tiên năm 1992 [8]. Từ đó đến nay, phẫu thuật nội soi cắt bỏ tuyến thượng thận là phương pháp được ứng dụng phổ biến trong điều trị u tuyến thượng thận nói chung, trong đó có u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ. Nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đã chỉ ra rằng phẫu thuật nội soi có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng ở những vùng sâu như tuyến thượng thận, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, bệnh nhân có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ sa lồi thành bụng sau mổ. Nhất là đối với các khối u thượng thận lành tính, phẫu thuật nội soi cắt tuyến thượng thận đã được coi là tiêu chuẩn vàng của điều trị phẫu thuật u TTT [1], [8], [9], [10], [11].
Các phương pháp phẫu thuật nội soi cắt u TTT bao gồm:
- PTNS truyền thống: Sử dụng 3 - 4 trocar đặt ở những vị trí khác nhau, với dụng cụ nội soi thẳng thông thường. Có 2 cách tiếp cận chính bao gồm PTNS qua đường sau phúc mạc (retroperitoneal) và PTNS trong phúc mạc (transperitoneal).
- PTNS một lỗ hay một đường rạch cắt u TTT: Tạo 1 đường vào (đường rạch duy nhất) qua đó sử dụng 1 cổng chuyên dụng để đưa 1 hay nhiều trocar vào qua các kênh được thiết kế sẵn ở cổng để thực hiện thao tác. Bên cạnh đó còn có những dụng cụ cong hoặc có khớp nối chuyên dụng trong PTNS một lỗ. Tùy theo kỹ thuật, phương tiện sử dụng, mà phẫu thuật này có những tên gọi khác nhau (LESS:
Laparo-endoscopic single-site; SILS: Single incision laparoscopic surgery; SPL:
Single-port laparoscopy; …)
- PTNS robot: Phẫu thuật robot là một trong các phương pháp phẫu thuật hiện đại với nhiều ưu điểm nổi bật như: Bóc tách triệt để các khối u, giảm đau, hạn chế mất máu, rút ngắn thời gian nằm viện, đặc biệt là đảm bảo thẩm mỹ. Tuy nhiên
do giá thành còn đắt đỏ, với hệ thống chuyên dụng, do vậy mới chỉ bước đầu được áp dụng tại các nước đang phát triển.
1.5. Phẫu thuật nội soi điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ