1.5. Phẫu thuật nội soi điều trị u TTT lành tính được phát hiện tình cờ 1. Chỉ định
1.5.2. Ứng dụng kỹ thuật
Kể từ khi được công bố lần đầu tiên bởi Gagner năm 1992, kỹ thuật PTNS cắt u TTT đã trở thành thường quy và được ứng dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm lớn trên toàn thế giới với những ưu điểm vượt trội hơn so với mổ mở [1], [8], [9].
Bên cạnh đó, cùng với sự phát triển của khoa học đã tạo ra sự đa dạng trong cách tiếp cận cũng như ứng dụng của PTNS cắt u TTT, có thể kể đến như:
- PTNS truyền thống: Qua đường sau phúc mạc hoặc trong phúc mạc.
- PTNS một lỗ - PTNS robot
1.5.2.1. PTNS truyền thống:
Bao gồm: PTNS qua đường sau phúc mạc (retroperitoneal) và PTNS trong phúc mạc (transperitoneal) [41], [42]
PTNS cắt u TTT qua đường sau phúc mạc : Kỹ thuật này được Mercan và cộng sự mô tả lần đầu tiên năm 1995 [41], [43].
- Ưu điểm: Đường sau phúc mạc là đường mổ xâm lấn tối thiểu, ít có nguy cơ thương tổn tới các tạng trong ổ phúc mạc, đau sau mổ ít, ngày nằm viện ngắn, có tính thẩm mỹ.
- Nhược điểm: Phẫu trường hẹp, khó khăn khi sử lý chảy máu, khó thực hiện ở bệnh nhân có suy hô hấp và tuần hoàn, áp lực bơm khí và tỷ lệ tràn khí dưới da cao.
PTNS cắt u TTT trong phúc mạc : Kỹ thuật được Gagner thực hiện lần đầu tiên tháng 11/ 1992 [8], cho đến nay, phương pháp này vẫn được nhiều phẫu thuật viên ưa thích và áp dụng rộng rãi với những ưu điểm như: gây tổn thương thành bụng ít, tạo ra một trường mổ rộng rãi, cho phép thực hiện những thao tác nội soi một cách hoàn hảo, sớm kiểm soát TMTTC tránh nguy cơ tăng tiết hormone khi mổ làm giảm rối loạn huyết động trong mổ, phẫu tích và sử lý sự chảy máu thuận lợi, hình ảnh được khuyếch đại cho phép kiểm tra được cả những mạch máu có kích thước nhỏ, xử lý được tổn thương phối hợp.
- Nhược điểm là dễ có nguy cơ gây tổn thương các tạng trong ổ bụng.
Kỹ thuật PTNS cắt u TTT trong phúc mạc [41], [42]
Tư thế bệnh nhân và vị trí kíp phẫu thuật:Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng 75 - 90 độ (cho cách tiếp cận trong phúc mạc) hoặc nghiêng hoàn toàn (cho cách tiếp cận sau phúc mạc) với bàn mổ được gập góc.
Bác sĩ phẫu thuật đứng trước mặt (trong phúc mạc) hoặc phía sau bệnh nhân (sau phúc mạc). Phụ phẫu thuật viên đứng ở phía đối diện cầm Optic và dụng cụ vén tổ chức.
Vị trí đặt trocar (Hình 1.9) : Rạch da ~ 1 - 2 cm bằng kỹ thuật mở (phương pháp mở hoặc phương pháp của Hasson) cho 1 trocar 10 mm để đưa Optic qua và bơm khí CO2 với áp lực 14 mmHg. Sau đó, hai trocar 5 mm được đặt ngay bên dưới bờ sườn, có thể thêm 1 hoặc 2 trocar tùy thuộc vào sở thích của bác sĩ phẫu thuật và nhận định tổn thương trong mổ. Áp suất CO2 sau đó nên giảm xuống còn 8 đến 12 mmHg trong suốt quá trình.
Hình 1. 9. Vị trí đặt trocar trong PTNS u TTT đường trong phúc mạc (A) đối với u TTT phải; (B) đối với u TTT trái
(Nguồn: Thawatchai Tullavardhana, 2010 [42]) Các bước kỹ thuật:
+ Bước 1: Mở phúc mạc thành bụng sau tùy theo bên u TTT + Bước 2: Phẫu tích, kẹp tĩnh mạch thượng thận chính bên phải + Bước 3: Kẹp ĐM thượng thận giữa và trên.
+ Bước 4: Kẹp ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến + Bước 5: Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu + Bước 6: Lấy bỏ bệnh phẩm
+ Bước 7: Dẫn lưu, xả khí CO2, đóng các lỗ trocar 1.5.2.2. PTNS một lỗ cắt u TTT
Năm 2005, Hirano và cs báo cáo hàng loạt trường hợp đầu tiên cắt tuyến thượng thận sau phúc mạc “một lỗ”. Tác giả sử dụng dụng cụ nội soi thông thường mà không phải bơm hơi, bằng cách sử dụng một ống soi đại tràng 4cm làm một thiết bị tiếp cận [44]
Hình 1. 10. Cổng PTNS một lỗ (Single - Port) và dụng cụ PTNS cong (Nguồn: Thawatchai Tullavardhana, 2010 [42])
Năm 2008, Castellucci và cs đã tiến hành cắt TTT trong phúc mạc một lỗ sử dụng 3 trocart 5mm qua một đường rạch 2cm (single incision laparoscopic surgery), tác giả sử dụng các dụng cụ nội soi thông thường trong phẫu thuật [45]
Năm 2010, Cindolo và cs đã báo cáo ca cắt tuyến thượng thận trong phúc mạc một lỗ đầu tiên thành công với các dụng cụ cong của phẫu thuật nội soi 1 lỗ (single port access surgery, laparo - endoscopic single site) [46].
Trong hơn 10 năm qua, một loạt các trường hợp cắt tuyến thượng thận qua PTNS 1 lỗ đã được báo cáo [44], [45], [46], [47], [48] đều cho thấy tính ưu việt của, khả thi và an toàn của phương pháp này.
Tại Việt Nam phẫu thuật nội soi 1 lỗ cắt u TTT lần đầu tiên được thực hiện bởi Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến từ năm 2010, cho kết quả tốt [49]
1.5.2.3. PTNS robot
Năm 2001, lần đầu tiên Horgan và cộng sự công bố cắt bỏ u TTT bởi Robot [50], cho đến nay có khoảng 10 báo cáo với khoảng 80 trường hợp u TTT đã được mổ bởi Robot. Một phương pháp hoàn toàn mới mẻ, sự kết hợp cao của các ngành khoa học kỹ thuật. Đòi chi phí đầu tư ban đầu rất lớn, trong thời điểm hiện tại giá của hệ thống mổ nội soi Robot khoảng hơn 1 triệu đô la mỹ. Điều này rất khó thực hiện ở những nước kém phát triển có nền kinh tế thấp [50]
Robot Da vinci gồm 3 phần: bàn điều khiển, dàn máy, tay Robot. Về kỹ thuật hoạt động của có phần nào giống như mổ nội soi thông thường, các thao tác của Robot được thực hiện bởi phẫu thuật viên tại bàn điều khiển trung tâm, Robot có 3 tay: 1 sử dụng camera 2 cầm dụng cụ phẫu thuật. Bệnh nhân nằm nghiêng bên; bên phải 4 trocart với kích thước 8-12mm, có thể thêm 1 trocart phụ cho dao SA hoặc dao hàn mạch Ligasure cho phẫu thuật. Bên trái cũng dùng 3 trocart và thêm 1 trocart phụ. Phẫu tích giống mổ nội soi kinh điển [50].
1.6. Nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về kết quả PTNS điều trị u tuyến