4.2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ
4.2.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ
4.2.2.1. Kết quả trong mổ Chỉ số ASA
Chỉ số ASA dùng để đánh giá và phân loại BN trước mổ về mặt gây mê hồi sức. Cho phép phẫu thuật viên cân nhắc lựa chọn chỉ định mổ và phương pháp vô cảm phù hợp với thể trạng sức khỏe của BN. Đặc biệt là trong PTNS điều trị u TTT cần phải gây mê nội khí quản và bơm hơi ổ bụng, đồng thời đây là phẫu thuật phức tạp, có thể có sự biến đổi huyết động trong mổ, đòi hỏi phải có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê. Nghiên cứu của chúng tôi thấy đa số BN có điểm phân loại ASA II chiếm 64,1%. Phần lớn BN trong nghiên cứu thuộc nhóm tuổi lao động và trung niên, ít có các bệnh lý nội khoa kết hợp, đặc biệt là các bệnh lý về hô hấp và tim mạch, do đó các yếu tố nguy cơ PT sẽ thấp. Những BN có bệnh kết hợp như tăng huyết áp, đái tháo đường, … đều được khám và phối hợp điều trị với chuyên khoa, khi bệnh kết hợp ổn định mới cho phép tiến hành phẫu thuật.
Kết quả của chúng tôi tương đương tác giả Vidal O và cs [66], tất cả các bệnh nhân ASA là độ II [66], Ishida M có 2 BN ASA độ I chiếm 20%, 8 BN độ II chiếm 80% [88]. Trong một nghiên cứu so sánh giữa PTNS 1 lỗ và PTNS thông thường ở BN Pheochromocytoma, tác giả Yuan [89] thấy phân loại ASA độ ≤ II ở 40-20 BN, độ III là 2-1 BN. Nghiên cứu của Coste T. ghi nhận tỷ lệ ASA độ II chiếm đa số với
71,5%, độ I 13,1%, độ III 12,5% và độ IV 0,4%. Ôn Quang Phóng cũng cho thấy tỷ lệ ASA độ II là cao nhất với 71,08%, độ I là 21,68%, độ III là 7,24% [11], theo Nguyễn Đức Tiến số BN trong nhóm nghiên cứu chỉ định mổ nội soi nằm ở nhóm ASA II là 68,42% và ASA III là 31,58%, tác giả cho rằng đó là giới hạn an toàn đảm bảo thành công của gây mê hồi sức trong và sau mổ [10].
Phương pháp phẫu thuật
Nghiên cứu có 61 BN (78,2%) được áp dụng PTNS truyền thống 17 BN (21,8%) được PTNS một lỗ
Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi đã được bắt đầu từ năm 1992 bởi Gagner [8], phẫu thuật đã cho thấy lợi ích hơn hẳn so với mổ mở còn nhiều hạn chế. PTNS làm giảm tổn thương thành bụng và các tạng trong mổ, qua đó giảm đau sau mổ và giúp BN trở lại sinh hoạt bình thường nhanh hơn. Nhất là đối với các khối u thượng thận lành tính, PTNS cắt tuyến thượng thận đã được coi là tiêu chuẩn vàng của điều trị phẫu thuật u TTT [8], [10], [56]. Mặc dù kỹ thuật nội soi có một tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật mổ mở, nhưng PTNS thông thường vẫn cần 3 - 4 trocart vì nó là cần thiết để bộc lộ và phẫu tích các cơ quan trong ổ bụng nhất là với một tạng nhỏ và nằm sâu như TTT [56]. PTNS cắt u TTT có thể thực hiện qua ổ phúc mạc hoặc khoang sau phúc mac, tùy theo thói quen của phẫu thuật viên. Tất cả các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện PTNS qua ổ bụng để cắt TTT. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Lê Đình Khánh là 92,3% [58]. Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả trên thế giới (Nobuo Tsuru, Wang D.S,…) và tại Việt Nam (Lê Đình Khánh, Đỗ Trường Thành, Nguyễn Đức Tiến,…): Trong PTNS u TTT, cách tiếp trong phúc mạc được nhiều PT viên ưa thích và sử dụng hơn do có ưu điểm lớn như phẫu trường rộng rãi, thuận tiện cho việc quan sát các mốc giải phẫu và thực hiện các thao tác. Mặt khác, phương pháp PTNS ngoài phúc mạc cho khả năng tiếp cận trực tiếp, tránh nguy cơ chấn thương các tạng trong ổ bụng hoặc liệt ruột sau mổ, tuy nhiên nhược điểm là phẫu trường hẹp, PT phức tạp, khú quan sỏt rừ cỏc mốc giải phẫu [10], [12], [41], [58], [87].
Về vị trí và cách đặt các trocar, tác giả Lê Đình Khánh sử dụng 4 trocar cho tất cả các trường hợp, trocar 10 mm đầu tiên được trên đường giữa đòn, dưới bờ sườn 2 cm, theo tác giả, với cách đặt này giúp thuận lợi khi hạ đại tràng và bóc tách sâu vào khoang sau phúc mạc [58]. Tuy nhiên khi lấy bệnh phẩm phải mở đường nhỏ 2-3 cm nối 2 lỗ trocar dưới sườn, vì vậy sẹo sau mổ sẽ lớn hơn, giảm tính thẩm mỹ [58]
Năm 2005, Hirano và cs báo cáo trường hợp đầu tiên cắt tuyến thượng thận bằng phẫu thuật nội soi một lỗ. Phẫu thuật mới này đã làm giảm chấn thương vùng chọc trocar và các biến chứng liên quan của nó [44]
Cắt u tuyến thượng thận qua PTNS 1 lỗ dường như là một lựa chọn điều trị hiệu quả cho u nhỏ thượng thận cần phẫu thuật. Tuy nhiên nó phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên và lựa chọn BN cẩn thận là rất cần thiết. Khi phẫu thuật u TTT phải, việc xem xét bổ sung thêm một trocart nhỏ mũi ức để vén gan có cần hay không tùy theo từng phẫu thuật viên [11], [49]
Tuy nhiên cần phải nói rằng, bất kể kết quả ban đầu đầy hứa hẹn, lợi ích của PTNS 1 lỗ hiện chưa rừ ràng, ngoài mặt thẩm mỹ. Chớnh vỡ vậy cần cú những nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên để xác định những lợi ích của kỹ thuật này đối với bệnh nhân, cũng như để làm sáng tỏ chi phí, hiệu quả của phương pháp này. Việc cải tiến các dụng cụ cho phép có khả năng cải thiện kỹ thuật trong khi mổ, đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh hơn nữa. Agha và cs báo cáo đã bắt đầu phẫu thuật tuyến thượng thận PTNS 1 lỗ sau khi đã thực hiện hơn 300 ca cắt tuyến thượng thận bằng PTNS thông thường và cho rằng PTNS 1 lỗ là một kỹ thuật chuẩn trong phẫu thuật u TTT [90]. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Walz và cs đã bắt đầu thực hiện PTNS 1 lỗ cắt tuyến thượng thận sau khi đã thực hiện hơn 800 ca cắt tuyến thượng thận bằng đường nội soi truyền thống [83]
Trong báo cáo một trong những loạt bệnh nhân cắt u tuyến thượng thận qua PTNS 1 lỗ sau phúc mạc, Zhang và cs [Error: Reference source not found] thấy rằng trong 10 ca ban đầu, thời gian mổ trung bình dài hơn đáng kể (62 so với 50 phút) và mất máu trung bình cao hơn đáng kể (75 so với 10, mỗi P < 0,001) so với
15 ca sau đó. Do đó, họ thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa thời gian mổ, lượng máu mất trong mổ với kỹ thuật cũng như kinh nghiệm trong phẫu thuật PTNS 1 lỗ.
Tuy nhiên so với PTNS truyền thống, PTNS một lỗ cắt u TTT chỉ được chỉ định đối với các trường hợp u nhỏ và lành tính. Theo Vidal O và cs tiêu chuẩn loại trừ của PTNS 1 lỗ bao gồm kích thước u lớn hơn 4 cm, phẫu thuật u tuyến thượng thận hai bên, phẫu thuật tuyến thượng thận một bên và có kết hợp đồng thời với thủ thuật khác, chẩn đoán trước phẫu thuật là Pheochromocytoma [66]. Tương tự như vậy, Hirano D và Shi TP chỉ định PTNS 1 lỗ đối với u TTT một bên và kích thước nhỏ nhỏ (< 4,5 cm), Pheochromocytoma bị loại vì các nguy cơ tăng tiết Catecholamin trong khi phẫu thuật [44], [91].
Trong nghiên cứu của Hasegawa [92] dự báo về khó kỹ thuật cho PTNS 1 lỗ bằng cách chia BN thành 2 nhóm theo phẫu thuật (PTNS truyền thống và PTNS 1 lỗ), giới tính, vị trí khối u, loại khối u (Pheochromocytoma hay không Pheochromocytoma), khối u kích thước (≥ 5 cm hoặc <5 cm), BMI (>25,0 kg / m2 hoặc < 25,0 kg /m2), và tỷ lệ tích tụ mỡ dưới da > 0,350 như tích tụ mỡ nội tạng.
Đầu tiên, tác giả đã phân tích tất cả các yếu tố với nhau và phân tích đơn biến cho thấy rằng nam giới (P = 0,047), Pheochromocytoma (P =0,001), kích thước khối u ≥ 5 cm (P < 0,001), và tỷ lệ tích tụ mỡ dưới da ≥ 0,350 (P =0,001 dẫn đến một thời gian phẫu thuật kéo dài) [92].
Tương tự nhận định của các tác giả trên, chúng tôi chỉ định PTNS một lỗ đối với kích thước u trung bình 2,54 ± 0,3 cm, nhỏ nhất là 0,8, lớn nhất là 4,4 cm. Trong khi đó PTNS truyền thống được chỉ định đối với những kích thước u lớn lơn, trung bình 3,92 ± 0,25 cm, nhỏ nhất là 1,3 cm, lớn nhất là 9,6 cm. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Thêm trocar/ chuyển mổ mở
Nghiên cứu có 8 trường hợp (10,3%) phải thêm 1 trocar, 1 trường hợp (1,3%) thêm 2 trocar. Tỷ lệ thêm 1 trocar đối với u TTT bên phải cao hơn bên trái.
Chúng tôi nhận thấy do u TTT bên phải thường dính vào diện gan và phẫu tích khó
khăn hơn, do vậy cần thêm 1 trocar để vén gan hoặc cầm máu. Bên cạnh đó, các trường hợp u kích thước lớn, dính vào các tổ chức xung quanh nên phải thêm 1 trocar giúp cho thao tác gỡ dính thuận lợi và an toàn hơn.
1 trường hợp thêm 2 trocar là BN nữ 13 tuổi với u tủy thượng thận (Pheochromocytoma) bên trái lớn, kích thước 6,3cm dính vào vùng cuống thận trái.
BN được chỉ định PTNS truyền thống với 3 trocar, khi phẫu tích gỡ dính gây tổn thương cuống thận trái, do vậy chúng tôi đặt thêm 2 trocar để hỗ trợ cầm máu và gỡ dính an toàn. Một phần cũng do BN còn trẻ tuổi nên chúng tôi cố gắng làm bằng PTNS mà không chuyển mổ mở. Đây cũng là trường hợp có thời gian phẫu thuật kéo dài nhất, lên tới 170 phút.
Theo Coste T. [56], kích thước u là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả trong mổ. Tác giả nhận thấy, đối với u > 4,5 cm là yếu tố nguy cơ làm tăng tỷ lệ tai biến trong mổ, tổn thương nang (nếu u dạng nang), qua đó tăng tỷ lệ thêm trocar hoặc chuyển mổ mở, tăng biến chứng sau mổ cũng như thời gian phẫu thuật [56]. Kích thước u từ 5 - 6 cm cũng được coi là yếu tố nguy cơ độc lập dẫn tới tăng tỷ lệ chuyển mổ mở và các biến chứng sau mổ [93], [94], [95]. Mặc dù vậy, nhiều nghiên cứu đã báo cáo tính khả thi của phẫu thuật cắt bỏ tuyến thượng thận nội soi với đường kính tổn thương trên 10 cm. Tuy nhiên các tác giả cũng khuyến cáo đối với những u > 4,5 cm nên được phẫu thuật tại những trung tâm lớn, bởi phẫu thuật viên có kinh nghiệm [37], [85], [96], [97].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với những nhận định trên: kích thước u càng lớn thì tỷ lệ thêm 1 trocar càng cao. Kích thước u của nhóm không trocar/ chuyển mổ mở nhỏ hơn nhóm thêm trocar hoặc chuyển mổ mở. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Kết quả này tương tự nghiên cứu của Ôn Quang Phóng thấy trong tổng 81 bệnh nhân PTNS một lỗ có 35,8% phải thêm 1 trocar, trong tổng số 47 BN có u bên trái, tỷ lệ thêm 1 trocar là 12,8%; trong 34 BN có u bên phải, tỷ lệ thêm 1 trocar là 67,6%. Nhóm có u bên phải cần thêm trocar nhiều hơn u bên trái gấp 14,29 lần, khi kích thước khối u càng lớn thì tỷ lệ thêm trocar càng cao [11]
Ngoài ra chúng tôi có 2 trường hợp phải chuyển mổ mở, chiếm 2,6%.
BN thứ nhất là BN nam 70 tuổi u tủy thượng thận Pheochromocytoma có hoạt động tăng chế tiết Catecholamin với kích thước 5,6 cm bên trái. BN được chỉ định phẫu thuật nội soi truyền thống khi bóc tách gỡ dính gây tổn thương lách, phải chuyển mổ mở đường trắng giữa để đốt điện và chèn surgicel cầm máu lách, đây cũng là BN có biến đổi huyết động (tăng huyết áp trong mổ).
BN thứ hai là BN nam 69 tuổi có u tủy thượng thận hỗn hợp (Ganglioineuroma + Pheochromocytoma) bên trái, kích thước 4,0 cm, không hoạt động nội tiết. Trong mổ nhận định u dính vào chân cơ hoành, bó mạch thận và động mạch chủ bụng, vì vậy chúng tôi chủ động chuyển mổ mở để gỡ dính cẩn thận, tránh làm tổn thương các động mạch lớn.
Nhìn chung, tỷ lệ phải chuyển mổ mở trong PTNS cắt u TTT khoảng 2%
trường hợp, với phạm vi dao động từ 0% đến 13% [51], [52], [53], [55], [56].
Chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả: nguyên nhân dẫn đến phải chuyển mổ mở nhiều nhất bao gồm tổn thương mạch máu hoặc các tạng lân cận và các khó khăn về kỹ thuật, ngoài ra chẩn đoán Pheochromocytoma kích thước lớn hoặc hoạt động nội tiết cũng là một yếu tố gây tăng tỷ lệ thêm trocar hoặc chuyển mổ mở [51], [52], [53], [55], [56]. Tỷ lệ chuyển mổ mở trong nghiên cứu của Trần Bình Giang là 6% [98], Nguyễn Đức Tiến là 6,3% [10], Coste T. (2017) ghi nhận tỷ lệ chuyển mổ mở là 4% [56]. Trong nghiên cứu của Lê Đình Khánh, có 1 trường hợp Adrenocortical Carcinoma phải chuyển mổ mở do khó khăn khi phẫu tích và khống chế tĩnh mạch thượng thận chính [58]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Đỗ Trường Thành là 2,9% [12]. Các nghiên cứu thấy rằng những khối u TTT lớn > 8cm làm tăng nguy cơ chảy máu và tổn thương cơ quan lân cận hoặc chuyển mổ mở, vì vậy cần được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có kinh nghiệm [12], [58], [87].
Phương pháp xử lý và biến đổi huyết động khi kẹp cắt TMTTC
Các TTT là những tuyến nội tiết nên được cấp máu bằng hệ thống động mạch, tĩnh mạch rất phong phú, với tổ chức mỡ bao quanh và nhiều nhánh mạch nhỏ đi
vào tuyến. So với kích thước tuyến, các TMTTC có kích thước khá lớn và hệ TM phụ rất phong phú [13].
Các tác giả nhận định: Trong PTNS cắt u TTT, do liên quan trực tiếp với TM lớn khác, việc kiểm soát TMTTC cần hết sức thận trọng, phải dùng chỉ buộc hoặc kẹp clip trước khi cắt. Các TM phụ thường rất nhỏ nhưng thanh mảnh dễ đứt gây chảy máu rỉ rả. Trong khi phẫu tích nên kiểm soát bằng dao điện, dao siêu âm hoặc dao ligasure để cầm máu. Nắm vững giải phẫu bình thường cũng như những bất thường hệ TMTTC tạo điều thuận lợi để kiểm soát TMTTC ngay thì đầu, nó quyết định sự thành công của phẫu thuật. Đặc biệt với u chế tiết gây cao huyết áp như Pheochromocytoma [10], [11], [42], [58].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 67,9% trường hợp xử lý TMTTC bằng Ligasure, 10,3% kẹp clip đơn thuần và 19,2% phối hợp kẹp clip và ligasure; 2,6%
khâu buộc TMTTC cũng là 2 trường hợp chuyển mổ mở (đã phân tích ở trên). Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu thấy kích thước u càng lớn thì tỷ lệ cầm máu TMTTC bằng clip hoặc phối hợp với ligasure cầm máu càng cao (p < 0,05). 16/17 trường hợp (94,1%) PTNS một lỗ cầm máu TMTTC bằng Ligasure. Một số trường hợp chảy máu rỉ rả ở diện cắt u hoặc phẫu tích, chúng tôi phối hợp đặt miếng surgicel cầm máu và dẫn lưu ổ bụng. Tương tự như vậy, tác giả Vidal O và cs sử dụng clip 5 mm kết hợp với ligasure để kẹp cắt TMTTC, trong trường hợp kích thước u nhỏ, tác giả chỉ kẹp, đốt, cắt TMTTC bằng ligasure mà không gặp khó khăn, có thể đặt thêm miếng Surgicel cầm máu [66]
Nghiên cứu của Ôn Quang Phóng trong PTNS 1 lỗ cắt u TTT cho thấy phương pháp xử lý TMTTC chủ yếu là kẹp clip đơn thuần (61,5%), 36,1% BN được phối hợp kẹp clip và ligasure [11]. Cũng trong nghiên cứu này, tỷ lệ kẹp clip và chỉ kẹp cắt TMTTC bằng ligasure ở những khối u có kích thước lớn 3,1 - ≤ 6,0 cm là tương đương với 42,1% và 47,4% [11]. Kích thước khối u càng lớn thì tỷ lệ sử dụng ligasure càng cao [11]. Vì vậy tác giả cho rằng kẹp cắt TMTTC bằng dao ligasure là có thể an toàn cho phẫu thuật cắt u TTT [11].
Trong nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến [10], việc cầm máu chủ yếu bằng dao
đơn cực và clip titanium. Kết quả nhóm nghiên cứu của tác giả gặp tỷ lệ biến chứng do dao điện là 0%, chảy máu do tuột clip phải chuyển mổ mở là 1,1%. Kết quả nghiên cứu của tác giả thấy việc cầm máu khi phẫu tích cắt u tuyến thượng thận qua nội soi là hết sức quan trọng, đòi hỏi sự chính xác, tập trung cao độ [10].
Các tác giả cũng khuyến cáo nên nên dùng clip để kẹp máu mạch lớn (TMTTC). Sử dụng dao cắt đốt điện, nếu có điều kiện nên dùng dao siêu âm khi phẫu tích. Phải tôn trọng vùng an toàn trên dụng cụ đốt điện [10].
Kết quả nghiên cứu thây đa số BN không có biến đổi huyết động trong mổ, chiếm 93,6%. Có 5 trường hợp (6,4%) biến đổi huyết động khi kẹp cắt TMTTC bao gồm 4 BN (5,1%) tăng huyết áp ác tính (dao động từ 200 - 210/ 100 mmHg) và 1 BN (1,3%) mạch nhanh dao động > 110 lần/ phút. Chủ yếu thuộc nhóm u tuyến vỏ thượng thận (3 BN) và Pheochromocytoma (2 BN). Theo bảng 3.24, 100% u không hoạt động nội tiết không có biến đổi huyết động trong mổ. 2/5 trường hợp (40%) u tăng tiết catecholamin có tăng huyết áp trong mổ. Có sự khác biệt về biến đổi huyết động ở nhóm u có hoạt động nội tiết và không hoạt động nội tiết (p < 0,01) tuy nhiên không có sự khác biệt về biến đổi huyết động theo kích thước u.
Như vậy rối loạn huyết động trong mổ có liên quan đến u tăng tiết catecholamine và nó phù hợp với tác dung sinh lý do catecholamine gây ra. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến khi nghiên cứu trên những bệnh nhân u TTT có triệu chứng, những rối loạn huyết động gặp chủ yếu bệnh nhân u tuỷ thượng thận [10]
Nghiên cứu của Đỗ Trường Thành không trường hợp nào biến đổi huyết động trong mổ [12]. Tác giả cũng cho rằng việc chủ động kẹp TMTTC sớm làm giảm rối loạn huyết động trong và sau mổ [12]
Nghiên cứu của Lê Đình Khánh: tất cả BN đều được kẹp Hemolock tĩnh mạch thượng thận chính, không có trường hợp nào có cơn tăng huyết áp kịch phát trong mổ [58]. Qua đây chúng tôi có cùng nhận định với các tác giả: có thể phòng các cơn tăng huyết áp ác tính trong mổ nếu chuẩn bị tốt về mặt gây mê và kiểm soát