1.6.1. Thế giới
Phần lớn các nghiên cứu đã chứng minh rằng phẫu thuật nội soi trong phúc mạc cắt bỏ tuyến thượng là một kỹ thuật an toàn với tỷ lệ tai biến, biến chứng thấp và tử vong sau sau mổ hiếm gặp [51], [52], [53].
Tỷ lệ biến chứng trung bình được báo cáo đối với PTNS cắt u TTT rất khó đánh giá do thiếu định nghĩa chuẩn hóa thông qua các nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng trung bình theo các nghiên cứu là 9%, dao động từ 2,9% đến 15,5% [51], [52], [53].
Một số yếu tố nguy cơ tai biến biến chứng và phải chuyển đổi phương pháp phẫu thuật liên quan đến kinh nghiệm của phẫu thuật viên và điều kiện của trung tâm phẫu thuật.. Tác giả Park và cộng sự trong phân tích tổng hợp hồi cứu trên 3.144 bệnh nhân u TTT, đã quan sát thấy tỷ lệ biến chứng cao hơn đáng kể (18,3%
so với 11,3%) và thời gian nằm viện dài hơn đáng kể (5,5 so với 3,9 ngày) ở những bệnh nhân được phẫu thuật bởi những bác sĩ ít kinh nghiệm [54]. Ngoài ra, nhiều nghiên cứu cũng chỉ ra các yếu tố liên quan đến tỷ lệ tai biến, biến chứng và chuyển mổ mở đối với PTNS cắt u TTT bao gồm tuổi, chỉ số BMI của BN, tiền sử phẫu thuật bụng trước đó, vị trí khối u và chẩn đoán pheochromocytoma [51], [52], [53], [55]. Đặc biệt là tình trạng béo phì với chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 30 đã được báo cáo trước đây là yếu tố nguy cơ biến chứng trong phẫu thuật cắt bỏ TTT nội soi.
Bên cạnh đó, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật được báo cáo là cao hơn ở những BN có kích thước khối u lần lượt là ≥ 45 mm và ≥ 6 cm [56].
Nhìn chung, tỷ lệ phải chuyển mổ mở trong PTNS cắt u TTT khoảng 2%
trường hợp, với phạm vi dao động từ 0% đến 13% [51], [52], [53], [55], [56]. Các nguyên nhân dẫn đến phải chuyển mổ mở nhiều nhất bao gồm tổn thương mạch máu hoặc các tạng lân cận và các khó khăn về kỹ thuật [51], [52], [53], [55], [56].
Tỷ lệ tử vong sau PTNS cắt u TTT được báo cáo dao động từ 0% đến 0,8%.
Các nguyên nhân gây tử vong hay nhất bao gồm chảy máu ồ ạt, viêm tụy, thuyên tắc phổi, nhiễm khuẩn huyết [51], [52], [53], [55], [56].
1.6.2. Việt Nam
Tại Việt Nam, phẫu thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận cũng được triển khai lần đầu từ tháng 8/1998 tại Bệnh viện Việt Đức, từ đó đến nay, phương pháp này đã được ứng dụng rộng rãi tại nhiều trung tâm phẫu thuật lớn trong cả nước, cho kết quả tốt [10], [11], [49].
Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [Error: Reference source not found] báo cáo cắt bỏ u tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (2000- 2004), cho thấy đây là phương pháp khả thi, an toàn và hiệu quả [57]
Năm 2006, Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang [Error: Reference source not found] thông báo 140 trường hợp PTNS u tuyến thượng thận tại Hội nghị nội soi thế giới tại Hawai.
Năm 2007, nghiên cứu của Nguyễn Đức Tiến thực hiện PTNS trong phúc mạc điều trị cho 95 bệnh nhân u TTT lành tính, trong đó 33 BN u vỏ thượng thận, 40 BN u tủy thượng thận, 12 BN u không hoạt động nội tiết và 10 BN u nang TTT [10]
Từ năm 2010 đến 2012, tác giả Lê Đình Khánh và cộng sự [58] thực hiên được 12 trường hợp cắt TTT qua nội soi ổ bụng và 1 trường hợp cắt TTT qua nội soi qua khoang sau phúc mạc tại Bệnh viện Trung ương Huế. Bao gồm: 5 trường hợp bên trái và 8 trường hợp bên phải, 6 nam và 7 nữ có độ tuổi từ 21 đến 67 (trung bình:
42,62 ± 15,84). Kích thước khối u trung bình 47,85 ± 25,78 mm (từ 13 đến 114) và tất cả đều thực hiện với 4 trocar với thời gian mổ trung bình 151,46 phút (từ 90 đến
260). Không có trường hợp nào tử vong. Chuyển mổ mở 1 trường hợp chiếm 7,7% và không có biến chứng gì trong thời kỳ hậu phẫu. Thời gian năm viện trung bình là 8,77 ngày (4-14 ngày) [58]
Năm 2013, tác giả Đỗ Trường Thành [12] báo cáo nghiên cứu PTNS trong phúc mạc cắt u vỏ thượng thận cho 68 BN. Tuổi trung bình là 43,3 ± 11,8. Hội chứng Cushing có 25 (36,8%) trường hợp. Hội chứng Conn có 30 (44,1%) trường hợp. U không chế tiết có 13 trường hợp (19,1%). Kết quả phẫu thuật: 60 BN (88,2%) thực hiện cắt toàn bộ TTT, cắt chọn lọc u chỉ chiếm 11,8% (8 BN). Thời gian mổ trung bình là 86,2 phút, Lượng máu mất trung bình là 72,9 ml. Tai biến: 2 trường hợp chảy máu trong mổ, chuyển mổ mở 2 trường hợp. Hạ kali máu sau phẫu thuật có 3 trường hợp chiếm 4,4%, suy tuyến thượng có 5 trường hợp thận chiếm 7,3%. Tất cả đều được điều trị ổn định sau 2 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ngày [12].
Cùng với sự phát triển của kỷ nguyên phẫu thuật ít xâm lấn, PTNS 1 lỗ cắt u TTT được thực hiện lần đầu ở Việt Nam từ năm 2010 tại Bệnh viện Việt Đức bởi tác giả Trần Bình Giang [49]. Gần đây trong nghiên cứu khác của tác giả với 36 bệnh nhân thời gian mổ trung bình là 86,39 phút, thời gian nằm viện là 4,36 ngày [49].
Năm 2017, tác giả Ôn Quang Phóng báo cáo kết quả nghiên cứu ứng dụng 83 trường hợp u tuyến thượng thận được phẫu thuật nội soi một lỗ đường trong phúc mạc tại bệnh viện Việt Đức: Tuổi trung bình: 40,94 ± 12,86. Về giới nữ mắc bệnh chiếm tỷ lệ 80,7%. Tỷ lệ thêm trocar là 12,8% đối với u TTT trái và 67,6% đối với u TTT phải. Tỷ lệ chuyển mổ mở là 2,4%. Thời gian mổ trung bình 79,01 ± 22,33 phút. Thời gian dùng thuốc giảm đau trung bình là 2,31 ± 0,93 ngày. Thời gian trung tiện và cho ăn trở lại trung bình là 42,74 ± 17,14 giờ. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,12 ± 0,15 ngày. Tình trạng hài lòng với sẹo vết mổ là 79,71% [11]
Các kết quả trên đã cho thấy PTNS và PTNS một lỗ cắt u TTT là phương pháp an toàn, khả thi và cho kết quả tốt [10], [11], [12]. Mặc dù vậy, chưa có nghiên cứu nào phân tích sâu về u TTT phát hiện tình cờ, đặc biệt chưa có sự thống nhất về chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u. Khi tiếp cận những BN u TTT lành tính phát hiện tình cờ, phải trả lời thỏa đáng các câu hỏi:
- Khối u có hoạt động nội tiết không?
- Các xét nghiệm hình ảnh có gợi ý đến một khối u ác tính hoặc nghi ngờ ác tính?
- BN hoặc gia đình có tiền sử bệnh ung thư không?
- U có chỉ định mổ hay không?
- Mổ nội soi hay mổ mở?
Những tranh cãi được đặt ra: nếu u không triệu chứng tại sao lại cắt bỏ? Mặt khác, nhiều nghiên cứu cho thấy các u TTT không triệu chứng có thể phát triển tăng kích thước, chuyển sang hoạt động nội tiết, kèm theo đó là tăng nguy cơ ác tính, gây khó khăn khi phẫu thuật, …. [1], [7].
Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện nhằm giải quyết và phân tích những vấn đề trên, qua đó góp phần nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị u tuyến thượng thận lành tính phát hiện tình cờ tại Việt Nam.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU