2.2. Phương pháp nghiên cứu 1. Thiết kế nghiên cứu
2.2.3. Quy trình kỹ thuật PTNS qua phúc mạc cắt u tuyến thượng thận được thực hiện trong nghiên cứu
2.2.3.1. Chỉ định phẫu thuật
Chúng tôi chỉ định PTNS cắt u tuyến thượng thận theo các Guidelines của Jung-Min Lee (2017) [1], K. Lorenz (2019) [9], AACE/AAES (2009) [7]:
+ U hoạt động chức năng nội tiết + U ≥ 4 cm trên chẩn đoán hình ảnh.
+ U thay đổi kớch thước, hỡnh thỏi trong thời gian theo dừi.
+ U < 4cm (Nghĩ tới Pheochromocytoma) dựa vào MRI hoặc CLVT 2.2.3.2. Chuẩn bị bệnh nhân [56]
- Tất cả BN vào viện đều được thăm khám lâm sàng, làm các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng: Siêu âm ổ bụng, chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ ổ bụng để đánh giá tính chất, hình thể u, các xét nghiệm sinh hóa Hocmon tuyến thượng thận (Định lượng cortisol, Catecholamin), sinh hóa máu cơ bản. Các xét nghiệm khác:
Siêu âm tim, siêu âm doppler động mạch thận, điện tâm đồ, XQ phổi, …
- Hội chẩn chuyên khoa tim mạch, nội tiết, gây mê đánh giá toàn trạng bệnh nhân và phối hợp điều trị ổn định bệnh lý nội khoa (nếu có) trước mổ. Cân bằng điện giải và kiểm soát huyết áp ở BN có khối u TTT tăng hoạt động nội tiết.
- BN và gia đình được giải thích về kỹ thuật mổ (bao gồm kỹ thuật nội soi cắt u tuyến thượng thận và các phương pháp chuyển đổi trong trường hợp không thực hiện được kỹ thuật PTNS), những tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ có thể xảy ra.
- Bệnh nhân nhịn ăn sau bữa ăn tối vào ngày trước khi phẫu thuật và thụt tháo phân vào sáng sớm trước phẫu thuật.
- Vệ sinh sạch sẽ vùng mổ, đánh dấu vết mổ 2.2.3.3. Chuẩn bị dụng cụ và phương tiện phẫu thuật
- Hệ thống phẫu thuật nội soi của hãng KARL STORZ + Nguồn sáng lạnh XENON 300W.
+ Hệ thống camera: Telecam, hệ màu PAL.
+ Mornitor chuyên dùng cho PTNS + Máy hơm khí CO2 tự động
- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi thông thường
+ Bộ trocar gồm: 01 hoặc 2 trocar 10 mm (Qua trocar này, có thể đưa Optic vào để thu nhận hình ảnh hoặc dùng để đưa gạc hoặc dụng cụ cần thiết trong quá trình PT) và 02 trocar 5 mm loại có rãnh xoắn hoặc không có rãnh xoắn.
+ Ống kính quang học (Optic) HOPKINS II: đường kính 10 mm, dài 30 cm, góc nghiêng 30o của hãng KARL STORZ.
+ Panh mềm nội soi 5 mm (grasper) + Panh phẫu tích nội soi 5 mm (dissector) + Móc điện nội soi 5 mm (L - hook) + Dao đốt hàn mạch (Ligasure)
+ Kìm mang kim nội soi; ống hút nội soi + Kéo nội soi 5 mm.
+ Hemolock 10 mm hoặc Clip titan 3 mm + Chỉ khâu
- Các dụng cụ phẫu thuật nội soi một lỗ + Cổng SILS-Port (Hình 2.1)
Hình 2.1. Cổng SILS-Port + Dụng cụ cong
Endo Dissect Roticulator 5 mm Endo Grasp Roticulator 5mm Endo Mini-shears Roticulator 5mm
2.2.3.4. Quy trình gây mê hồi sức, tư thế bệnh nhân và vị trí kíp phẫu thuật (Được áp dụng trong cả PTNS một lỗ và PTNS truyền thống)
Quy trình gây mê hồi sức:
+ Bệnh nhân được gây mê nội khí quản.
+ Đặt đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi.
+ Đặt hệ thống đo huyết áp động mạch xâm lấn (động mạch quay)
+ Khởi mê bằng Propofol, Fentanyl và Esmeron. Duy trì thuốc mê hô hấp Sevofluran. Nhắc lại Fentanyl lúc rạch da và 40 phút/ lần; giãn cơ sau 30 phút/ lần.
+ Theo dừi sỏt cỏc biến đổi huyết động bằng mỏy mornitor + Nếu tụt huyết áp (giảm > 20% giá trị ban đầu):
Sử dụng Ephedrin 3mg/ml x 2 – 3 ml/ lần + Khi huyết áp > 170/ 90 mmHg:
Sử dụng Loxen (Nicardioin) 0,2 – 0,3mg/ lần.
Tư thế bệnh nhân:
- Đối với u TTT bên trái: Bệnh nhân nằm nghiêng phải, thân tạo với mặt bàn mổ góc 60o, đặt tư thế như hình 2.4. Chân phải sát mặt bàn, cẳng chân và đùi gấp góc 90o. Phía thân sát mặt bàn ngang mức xương sườn XII được kê một gối kê cao khoảng 10-12 cm. Phía vai, hông được giữ tư thế nghiêng luôn ổn định.
- Đối với u TTT bên phải, BN nằm tư thế ngược lại.
Vị trí kíp phẫu thuật: Đối với u TTT bên trái, phẫu thuật viên đứng ở bên phải bệnh nhân, người phụ cầm camera đứng bên trái phẫu thuật viên, dụng cụ viên đứng bên trái bệnh nhân. Màn hình (monitor) đặt đối diện phẫu thuật viên (Hình 2.2). Đối với u bên phải, vị trí kíp phẫu thuật ngược lại.
Hình 2.2. Vị trí kíp phẫu thuật (Nguồn: Robert M. Zollinger., 2011 [59])
Vị trí đặt các trocar:
- Phẫu thuật nội soi truyền thống:
+ 01 trocar 10 mm được đặt ở trên rốn hoặc ở vị trí ngang rốn giao với đường giữa đòn. Vào bụng theo kỹ thuật Hasson, qua đó đưa Optic và để quan sát phẫu trường. Bơm hơi ổ bụng với áp lực 10 - 12 mmHg, tốc độ bơm ban đầu 2-3 l/ phút.
+ Các trocar 5 mm được đặt như hình 2.3
Hình 2.3. Vị trí đặt các trocar trong PTNS qua phúc mạc cắt u TTT bên trái (Nguồn: Robert M. Zollinger., 2011 [59])
- Phẫu thuật nội soi một lỗ
+ Rạch da theo đường ngang phía bên phải hoặc bên trái phía trên rốn 2 - 3cm, vị trí rạch giao với đường trắng bên phải hoặc trái tương ứng. Đường rạch dài khoảng 2 - 2,5 cm (hình 2.4). Rạch theo đường trắng bên, dùng 2 farabeuf cỡ nhỏ móc hai mép da nâng lên bóc tách vào trực tiếp khoang phúc mạc. Dùng kocher kẹp vào phần dưới của hệ thống cổng SILS-Port để đưa vào qua đường rạch vừa mở.
Hình 2.4. Vị trí rạch da trong PTNS một lỗ cắt u TTT (Nguồn: Ôn Quang Phóng, 2017 [11])
+ Qua hệ thống cổng SILS-Port, đặt 1 trocar 10 mm (để đưa optic đường kính 10 mm, góc nhìn 30o qua) và 2 trocar 5 mm ở phía trước (để đưa dụng cụ phục vụ thao tác phẫu thuật)
+ Trong trường hợp khối u lớn, phẫu tích khó khăn, có thể đặt thêm 1 trocar 5 mm ở dưới bờ sườn phải - vị trí giao với đường giữa đòn phải để hỗ trợ nâng gan (đối với u TTT phải) hoặc 1 trocar ở dưới bờ sườn trái giao với đường nách giữa bên trái (đối với u TTT trái)
2.2.3.5. Kỹ thuật mổ
(Được áp dụng trong cả PTNS một lỗ và PTNS truyền thống) a. Đối với u TTT bên phải
- Bước 1: Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ tuyến thượng thận và tĩnh mạch thượng thận chính: Trước tiên hạ dây chằng tam giác tới chỗ bám vào chân cơ hoành phải. Mở phúc mạc thành bụng sau theo đường bắt đầu từ mặt trước cực trên thận phải, chạy sát bờ phải của tĩnh mạch chủ dưới, đi lên trên qua chỗ đổ của TMTTC phải vào TMCD, mở tiếp sang phải ngay cực trên u là đường lật xuống của phúc mạc từ mặt dưới gan phải, đi tiếp tới dừng lại thành bụng bên (Hình 2.5).
Hình 2.5. Mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT phải (Nguồn: Abdelrahman A. Nimeri., 2005 [60])
- Bước 2: Phẫu tích, kiểm soát tĩnh mạch thượng thận chính:
+ Hạ nếp phúc mạc giữa gan và thận phải, hướng từ thấp lên cao tới sát thành bụng bên. Gan được nâng lên cao, đẩy tuyến thượng thận từ trong ra ngoài, do phúc mạc bờ ngoài u, sát thành bụng bên giữ nguyên, đã kéo tuyến thượng thận ra phớa ngoài, bờ phải TM chủ dưới và bờ trong tuyến được bộc lộ rừ. TMTTC phải xuất hiện, chạy từ trong tuyến ra ở gần cực trên tuyến rồi đổ vào TM chủ dưới.
Sử dụng kẹp phẫu tích có đầu cong luồn qua TMTTC, biệt lập nó khỏi tổ chức xung quanh và kẹp lại bằng 3 clip 10mm titan hoặc có thể cặp bằng 3 clip 5mm polyme hoặc bằng Ligasure.
+ Hai clip đặt phía đầu trung tâm, một clip đặt ở đầu xa. Clip đầu tiên phía đầu trung tâm đặt sát với bờ phải TMCD, clip thứ 2 đặt sát clip thứ nhất, clip thứ 3 (đầu xa) được đặt cách clip thứ 2 khoảng 2 đến 3mm. Dùng kéo mũi thẳng cắt sát clip thứ 3, tuyệt đối không dùng dao điện.
Hình 2.6. Bộc lộ, kẹp cắt TMTTC phải
(A: Khối u tuyến thượng thận phải; AV: TMTTC phải; ICV: tĩnh mạch chủ dưới) (Nguồn: Abdelrahman A. Nimeri., 2005 [60])
- Bước 3: Kẹp ĐMTT giữa và trên:
Phẫu tích tiếp tục dọc bờ phải TMCD, theo hướng từ dưới lên bờ trên tuyến, trong khi đẩy TTT từ dưới lên trên, từ trong ra ngoài, dễ dàng nhận ra sự xuất hiện của ĐMTT giữa nằm trong tổ chức mỡ sau phúc mạc và kẹp nó lại bằng 2 clip 5mm. Tiếp đến, dùng clip 5mm kẹp một hoặc nhiều động mạch tuyến thượng thận trên ngày nay ta dùng dao siêu âm nên dễ dàng phẫu tích các nhóm mạch này mà không cần dùng clip.
- Bước 4: Kiểm soát ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến:
Phẫu tích vào bờ dưới tuyến gần bờ trên của TM thận phải. Dùng kìm không mấu đẩy ngược tuyến theo hướng từ sau ra trước, từ dưới lên và trên hơi chếch ra ngoài. ĐMTT dưới đi vào tuyến ở ngay bờ dưới của tuyến, nó được thắt lại trước khi cắt bởi 3 clip 5mm, hoặc được giải phóng ngay nếu dùng dao siêu âm, Tuyến thượng thận được nâng cao và đẩy ngược lên, dùng dao điện, hoặc dao siêu âm giải phóng dễ dàng các tổ chức lỏng lẻo kết nối mặt sau tuyến với thành bụng sau.
- Bước 5: Kiểm tra lại diện bóc tách và cầm máu, dẫn lưu
Bơm rửa bằng huyết thanh ấm rồi dùng gạc nhỏ thấm khô, lưu ý kiểm tra lại
clip có lỏng, tuột hay không. Nếu máu chảy từ tổ chức mỡ, cầm máu được thực hiện bằng đốt điện. Nếu máu chảy từ những mạch nhỏ, cầm máu tốt nhất là kẹp lại vùng chảy bằng clip 5mm hoặc Ligasure.
Đặt dẫn lưu Silicon (nếu cần) theo nhận định của phẫu thuật viên. Tận dụng lỗ trocar gần sát thành bụng bên nhất để đặt dẫn lưu. Dùng kìm kẹp đầu dẫn lưu đưa vào vị trí đã xác định dưới sự dẫn đường của camera
- Bước 6: Lấy bỏ bệnh phẩm, xả khí CO2, đóng các lỗ trocar b. Đối với u TTT bên trái
- Bước 1: Mở phúc mạc thành bụng sau:
Đường rạch phúc mạc ở mặt trước cực trên thận trái, giải phóng lách và đuôi tụy, ở tư thế nằm nghiêng, trọng lượng của lách đã làm cho nó tự rơi về giữa bụng, cách xa mặt trước thận trái. Cực trên của thận và bờ trên TTT sẽ dần dần được bộc lộ. Mở tiếp phúc mạc theo hướng từ dưới lên trên, dọc thành bụng bên, lên tới tận cơ hoành và dừng lại ở túi phình lớn dạ dày, nơi những nhánh ngắn từ động lách đi tới dạ dày. Đường mở phúc mạc mặt trước thận trái được đi tiếp tới giữa bờ dưới của TTT, khi đú toàn bộ cực trờn thận, bờ dưới TTT được bộc lộ rừ dần.
Hình 2.7. Đường mở phúc mạc thành bụng sau, bộc lộ TTT trái (S: Lách; A: khối u tuyến thượng thận trái; K: Thận trái)
(Nguồn: Abdelrahman A. Nimeri., 2005 [60]) - Bước 2 : Phẫu tích TMTTC bên trái:
Hình 2.8. Bộc lộ, kiểm soát TMTTC trái (A: Khối u tuyến thượng thận trái; AV: TMTTC trái)
(Nguồn: Abdelrahman A. Nimeri., 2005 [60])
Bước này không khó khăn như bên phải nếu như giải phóng tốt lách và đuôi tụy ra xa khỏi vựng cực trờn thận và bờ dưới tuyến, TMTTC sẽ được nhận biết rừ ở khu vực giữa bờ dưới tuyến và mặt trước cực trên thận trái. Khác với TMTTC phải, kiểm soát TMTTC trái thuận lợi hơn. Sử dụng 1 kẹp phẫu tích không mấu và một kẹp phẫu tích đầu cong dễ dàng bộc lộ, biệt lập được TMTTC và kẹp bằng 3 clip titan10mm hoặc 5mm polymer ưu tiên phía đầu để lại 2 clip hoặc Ligasure.
- Bước 3: Kiểm soát các ĐMTT giữa và trên:
Kiểm soát ĐMTT giữa và trên giống bên phải, tiếp tục phẫu tích từ dưới lên và từ giữa sang bên. Các ĐMTT giữa và trên lần lượt được nhận thấy và chúng được kẹp lại bằng những clip 5mm.và nếu có dao siêu am thì ta có thể giải phóng luôn cách nhóm mạch này Lưu ý cần bám dọc theo bờ trong tuyến.
- Bước 4 : Kiểm soát ĐMTT dưới, giải phóng mặt sau tuyến:
Phẫu tích tiếp từ dưới và giữa tới phía trên và bên theo mặt trước thận. Kẹp ĐMTT dưới bằng 3 clip 5mm, càm máu bằng dao siêu âm Các tổ chức sau tuyến được cắt bỏ bằng kéo hoặc móc điện.
Bước 5, 6 tương tự bên phải 2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.2.4.1. Các chỉ tiêu phục vụ mục tiêu 1: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng a. Đặc điểm lâm sàng
- Tuổi: Phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi:
< 20 tuổi 20 - < 40 tuổi 40 - < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Tuổi trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất.
- Giới tính: Nam, nữ - Lý do đến khám
+ Khám sức khỏe định kỳ: BN chưa từng phát hiện hoặc không có triệu chứng liên quan đến u TTT, đợt này đi khám sức khỏe định kỳ tình cờ phát hiện u TTT.
+ Đến thăm khám vì bệnh lý khác không liên quan đến TTT: BN chưa từng phát hiện hoặc không có triệu chứng liên quan đến u TTT, đợt này đi khám vì triệu chứng của bệnh lý khác, tình cờ phát hiện u TTT.
+ BN u TTT được phát hiện tình cờ từ trước dựa vào các xét nghiệm hình ảnh (Siêu âm, CLVT, CHT), chưa đươc điều trị phẫu thuật, đợt này đến khám lại theo lịch hẹn theo dừi của bỏc sĩ.
+ Lý do khác
- Đối với BN u TTT được phát hiện tình cờ từ trước nhưng chưa điều trị, đến khám lại theo hẹn, chúng tôi ghi nhận các chỉ tiêu:
+ Thời gian phát hiện bệnh (tính theo tháng): Từ khi bệnh nhân được chẩn đoán u TTT lần đầu tiên đến khi nhập viện lần này để điều trị phẫu thuật. Ghi nhận thời gian phát hiện bệnh trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất
+ Kích thước u lần đầu phát hiện (cm): Theo kết quả siêu âm, CLVT hoặc MRI + Chẩn đoán đặc điểm hoạt động nội tiết u ở lần đầu phát hiện (dựa vào các
xét nghiệm hormone TTT): U có hoạt động nội tiết/ U không hoạt động nội tiết - Tiền sử bệnh nội khoa
+ Tăng huyết áp vô căn + Đái tháo đường typ 2
+ Tăng huyết áp + đái tháo đường
+ Bệnh nội khoa khác: Viêm gan, hen phế quản, Basedow,…
- Tiền sử phẫu thuật vùng bụng (bao gồm cả mổ mở và mổ nội soi) + PTNS cắt ruột thừa
+ Phẫu cắt ruột thừa đường McBurney
+ Phẫu thuật tầng trên ổ bụng (cắt túi mật, khâu lỗ thủng dạ dày,…) + Phẫu thuật tầng dưới ổ bụng
+ Mổ mở điều trị sỏi thận, sỏi niệu quản + Tiền sử phẫu thuật vùng bụng khác b. Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ - Mô bệnh học:
U tuyến vỏ thượng thận
U tủy thượng thận (Pheochromocytoma) U hạch thần kinh (Ganglioneuroma) U mạch bạch huyết (Lymphanginoma) U mỡ tủy bào (Myelolipoma)
U bao schwann (Schwannoma)
U hỗn hợp Ganglioneuroma và Pheochromocytoma
Chẩn đoán hình ảnh - Siêu âm ổ bụng
+ Số BN được siêu âm
+ Phát hiện u tuyến thượng thận + Kích thước u (tính theo cm)
< 2 cm 2 - < 4 cm 4 - < 6 cm
6 - < 8 cm 8 - < 10 cm ≥ 10 cm Kích thước u trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất
Chụp CLVT ổ bụng hoặc cộng hưởng từ (MRI) + Vị trí u: Bên phải/ bên trái/ hai bên
+ Kích thước u (tính theo cm)
< 2 cm 2 - < 4 cm 4 - < 6 cm
6 - < 8 cm 8 - < 10 cm ≥ 10 cm
Kích thước u trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất Kích thước u theo giải phẫu bệnh
+ Đặc điểm cấu trúc u
Đồng nhất Hoại tử trong u
Vôi hóa Nang Mỡ
+ Bờ khối u: Đều/ Không đều/ Không đánh giá + Ranh giới u: Rừ/ Khụng rừ/ Khụng đỏnh giỏ
+ Mật độ: dựa vào hình ảnh và tỷ trọng, chỉ cần một hình ảnh không đồng nhất trên một lát cắt là đủ kết luận u không đồng nhất.
+ Tỷ trọng u đo bằng HU (Hounsfild-unite)
+ Ngấm thuốc cản quang: gọi là ngấm thuốc cản quang khi đo sau tiêm tại cùng vị trí ≥ 5HU, ít khi thay đổi tỷ trọng từ 5 - 10 HU, vừa 10 - 20 HU, mạnh ≥ 20HU, không ngấm khi không thay đổi tỷ trọng hay thay đổi tỷ trọng < 5HU trên nhiều vị trí khác nhau. Ngoài ra còn xác định đặc điểm ngấm đều hay không đều
+ Đè đẩy tạng: dựa vào tạng bên đối diện (thận) hoặc vị trí giải phẫu bình thường của tạng (gan, lách, tụy). Thâm nhiễm tạng dựa vào lớp mỡ giữa tạng và khối u bị xóa hoàn toàn hay kèm theo mất liên tục của bờ tạng.
+ Tổn thương khác (nếu có)
Đặc điểm hoạt động nội tiết u
Tất cả BN u TTT được phát hiện tình cờ bởi chẩn đoán hình ảnh đều được làm các xét nghiệm hormone TTT để đánh giá tình trạng hoạt động nội tiết của u.
Chúng tôi đánh giá kết quả của các xét nghiệm này theo Medlatec (Medical
Laboratory and Technology Co. Ltd) hoặc hệ thống xét nghiệm sinh hóa theo Labo của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
- Xét nghiệm máu: định lượng Cortisol (7 - 10 giờ), (16h - 20 giờ), Aldosteron, Renin, ACTH, Catecholamine (Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin) máu 24 giờ
- Xét nghiệm nước tiểu: Catecholamine (Dopamin, Adrenalin, Noradrenalin) nước tiểu 24 giờ
Các kết quả xét nghiệm được ghi nhận và đánh giá theo các mức độ giá trị trung bình, tăng, giảm (Bảng 2.1)
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá xét nghiệm Hormone TTT theo Medlatec
Xét nghiệm Đơn vị Đánh giá mức độ
Giảm Trung bình Tăng
Cortisol máu 7 - 10 giờ nmol/L < 138 138 - 690 > 690 Cortisol máu 16 - 20 giờ nmol/L < 69 69 - 345 > 345
Aldosteron pg/mL < 40 40 - 310 > 310
Renin ng/L < 4,66 4,66 - 31,9 > 31,9
ACTH pg/mL < 7,2 7,2 - 63,3 > 63,3
Dopamin máu pg/mL 0 - 100 > 100
Noradrenalin máu pg/mL 0 - 600 > 600
Adrenalin máu pg/mL 0 - 100 > 100
Dopamin nước tiểu àg/24h 0 - 20 > 20
Noradrenalin nước tiểu àg/24h 0 - 600 > 600
Adrenalin nước tiểu àg/24h 0 - 90 > 90
* Nghiệm pháp ức chế bằng dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm
Tiến hành: Ngày thứ nhất, định lượng cortisol trong máu lúc 8 giờ, uống 1 mg dexamethasone vào lúc 23 giờ, sáng hôm sau (ngày thứ hai) 8 giờ sáng lấy máu đo lại cortisol huyết thanh 8 giờ. Liều cortisol đối với trẻ em là 0,3 mg/m2 da. ở những người béo phì không phải thay đổi liều hormone.
Kết quả: Cortisol máu 8 giờ sáng > 5g/dl (140 nmol/l), chẩn đoán có HC Cushing dưới lâm sàng [7].
* Đặc điểm hoạt động nội tiết của u:
U được coi là có hoạt động nội tiết khi:
+ Có biểu hiện hội chứng Cushing cận lâm sàng (hypercortisolism) bằng xét nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm khi nồng độ cortisol trong huyết thanh vượt quỏ 5,0 àg / dL sau khi thử nghiệm ức chế dexamethasone 1 mg [1], [7]. Trong trường hợp không làm được NPUC, có thể đánh giá nồng độ Cortisol máu và nước tiểu tại các thời điểm khác nhau [1], [7].