4.2. Phân tích chỉ định và kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được phát hiện tình cờ
4.2.1. Phân tích chỉ định PTNS u TTT lành tính được phát hiện tình cờ
Khi tiếp cận những BN u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, phải trả lời thỏa đáng các câu hỏi [7], [9].
- Khối u có hoạt động nội tiết không?
- Các xét nghiệm hình ảnh có gợi ý đến một khối u ác tính hoặc nghi ngờ ác tính?
- BN hoặc gia đình có tiền sử bệnh ung thư không?
- U có chỉ định mổ hay không?
- Mổ nội soi hay mổ mở?
Chỉ định phẫu thuật xâm lấn tối thiểu đối với các u TTT được phát hiện tình cờ dựa vào kích thước khối u và các dấu hiệu gợi ý ác tính trên chẩn đoán hình ảnh. Về kích thước, quy tắc 6 cm được chấp nhận, đối với u TTT đường kính < 6 cm và không có dấu hiệu ác tính, PTNS cắt TTT được khuyến cáo. Trong khi đó, các khối u lớn hơn 6 cm nên được mổ mở, tuy nhiên, ý kiến này vẫn còn nhiều tranh cãi, trên thực tế, các khối u lớn hơn cũng có thể được PTNS nếu BN được giải thích và việc cắt bỏ hoàn toàn TTT có thể được thực hiện một cách an toàn mà không bị vỡ u [39], [40].
Có nhiều khuyến nghị nên chỉ định mổ mở đối với các khối u > 6 cm, có dấu hiệu ác tính trên chẩn đoán hình ảnh, ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy PTNS trong ung thư biểu mô TTT và khối u lớn hơn cho kết quả tương đương về tái phát và tiên lượng. Vì vậy, ở những trung tâm lớn, PTV có nhiều kinh nghiệm, BN được giải thích cặn kẽ và đồng ý phẫu thuật, PTNS có thể được thực hiện đối với các khối u lên đến 10 cm [81], [82].
Xác định chỉ định phẫu thuật dựa vào kích thước khối u và đặc điểm hình ảnh. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra: có bằng chứng cho một mối tương quan thuận giữa kích thước khối u và nguy cơ ác tính [83], [84].
Còn nhiều tranh cãi về cách tiếp cận tối ưu đối với những khối u TTT lớn (≥
4 cm) [5], [85]. Nghiên cứu của Barzon và cộng sự, cho thấy tỷ lệ tổn thương ác tính rất thấp đối với các khối u < 4 cm và có thể đạt tới 50% đối với các khối u > 6 cm [80]. Gần đây, nhóm Mayo Clinic đã mô tả kinh nghiệm của mình với 705 BN u TTT lớn hơn 4 cm khi chẩn đoán, tỷ lệ ác tính lên tới 31% [26]. Khi nghiên cứu 449 u TTT, Hong và cộng sự cho rằng nguy cơ ác tính tăng lên khi kích thước > 3,4 cm, dựa trên 16 BN [6], đây cũng là cơ sở lý luận cho việc một số tác giả chỉ định PTNS đối với những u có kích thước > 3 cm [10].
Đối với u TTT không hoạt động nội tiết, theo Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ (AACE/AAES) năm 2009, phẫu thuật phải được chỉ định trong tất cả các khối u TTT không hoạt động ≥ 6 cm, vì nguy cơ ác tính là khoảng 25% [7]. Tuy nhiên, dựa trên các dữ liệu có sẵn, không có khuyến nghị chính xác nào có thể được đưa ra cho các khối u TTT trong khoảng từ 4 đến 6 cm mà chẩn đoán hình ảnh không có nghi ngờ ác tính [70].
Đối với các khối u TTT không hoạt động < 4 cm, nguy cơ ác tính rất thấp (<2%), nói chung không có chỉ định cắt bỏ các khối u này. Các khối u TTT không hoạt động mà không nghi ngờ ác tính nên được phẫu thuật xâm lấn tối thiểu khi kích thước < 6 cm, vì một số trường hợp hồi cứu lớn đã chỉ ra rằng phương pháp xâm lấn tối thiểu (nội soi, phẫu thuật nội soi) có ưu điểm lớn như: giảm đau sau mổ, giảm thời gian nằm viện, BN có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm
tỷ lệ thoát vị vết mổ [9]. Các khối u lớn hơn lên đến 10 cm mà không nghi ngờ ác tính cũng có thể được phẫu thuật thông qua phương pháp xâm lấn tối thiểu với nhữnng PTV có kinh nghiệm [86]. Ngoài ra, u vỏ TTT tăng tiết aldosteron gây chứng cường tiết aldosteron nguyên phát và u tuỷ thượng thận đều có chỉ định mổ.
Khối u vỏ thượng thận tăng tiết cortisol gây HC Cushing dưới lâm sàng có chỉ định mổ ở một vài trường hợp [7].
PTNS cắt bỏ TTT là phương pháp được ứng dụng phổ biến trong các trường hợp u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, rất nhiều nghiên cứu với cỡ mẫu lớn đã chỉ ra rằng PTNS có ưu điểm lớn như: cho phép tiếp cận, phẫu tích dễ dàng ở những vùng sâu như TTT, tính thẩm mỹ, giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, BN có thể sớm quay trở về hoạt động bình thường, giảm tỷ lệ thoát vị vết mổ [1], [9]. Mặc dù vậy, vẫn còn nhiều tranh cãi giữa mổ nội soi hay mổ mở đối với các trường hợp u lớn hoặc nghi ngờ ác tính [1], [86]
Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật Nội tiết Đức (German Association of Endocrine Surgeons) năm 2019, nên chỉ định PTNS đối với các khối u TTT không hoạt động có đường kính < 6cm, không nghi ngờ ác tính [9]. Xem xét cắt bỏ TTT trong trường hợp phát hiện hình ảnh nghi ngờ ác tính, Pheochromocytoma hoặc khối u TTT có hoạt động nội tiết [1], [7], [9].
Theo nghiên cứu của Wang D.S và cộng sự, tất cả các khối u TTT hoạt động nội tiết và u không chức năng có kích thước hơn 4 cm, hoặc khối u TTT tăng kích thước nhanh (tăng > 1 cm khi theo dừi trờn chẩn đoỏn hỡnh ảnh) nờn được cắt bỏ.
Một số nghiên cứu cũng cho rằng PTNS cắt bỏ TTT là một lựa chọn tốt, tuy nhiên nên cân nhắc với những khối u có kích thước (8 cm trở lên) hoặc nghi ngờ ung thư có thể làm tăng thời gian phẫu thuật, tăng lượng máu mất và thời gian nằm viện lâu hơn [87]. Các tác cũng cho rằng kích thước u TTT lớn và tiền sử phẫu thuật vùng bụng không phải chống chỉ định tuyệt đối của PTNS [86], [87]. Phẫu thuật này vẫn có thể được thực hiện đối với u TTT lớn (nhưng < 12cm) hoặc u TTT nghi ung thư miễn là chẩn đoán hình ảnh trước mổ cho thấy u không xâm lấn [86], [87]. Tuy nhiên trong trường hợp u hơn 12 cm có thể làm tăng nguy cơ chảy máu và tổn
thương cơ quan lân cận hoặc chuyển mổ mở [87]. Cũng theo tác giả Wang, PTNS cắt TTT có một số chống chỉ định tuyệt đối vì nghi ngờ ung thư biểu mô TTT có hình ảnh xâm lấn các tạng lân cận, bệnh tim phổi nặng, rối loạn đông máu và Pheochromocytoma không kiếm soát nên được mổ mở [87].
Tại Việt Nam, tác giả Nguyễn Đức Tiến chỉ định PTNS cho tất cả các trường hợp u TTT có hoạt động nội tiết. Đối với u TTT lành tính được phát hiện tình cờ, chỉ định mổ khi kích thước > 3 cm. Chỉ định PTNS cho những u lớn kích thước ≤ 10cm, và những trường hợp ung thư nhưng chưa có dấu hiệu xâm lấn và di căn trên chẩn đoán hình ảnh trước mổ [10].
Tương tự các nghiên cứu trên, chúng tôi chỉ định PTNS đối với kích thước u trung bình 3,68 ± 0,21 cm (0,8 - 9,6), đa phần là do u to > 4 cm (không hoạt động nội tiết) chiếm 43,6%. 24 trường hợp (30,8%) mổ do u hoạt động nội tiết15 BN (19,2%) cú thay đổi kớch thước và hỡnh thỏi u trong thời gian theo dừi trung bỡnh 26
± 8,97 tháng (12 - 36). Nghiên cứu của Yoon Young Cho, 72 BN được thời gian theo dừi (trung bỡnh 22,5 thỏng), cú 3 BN (4,2%) đó phỏt triển thay đổi nội tiết tố do các khối u chức năng. Một BN được xác định là Pheochromocytoma bằng chẩn đoán hình ảnh và sinh thiết trước mổ, những BN khác được chẩn đoán mắc hội chứng Cushing cận lõm sàng và theo dừi thường xuyờn mà khụng cần can thiệp phẫu thuật. Không có biến đổi ác tính được tìm thấy ở những BN này [25].
Nghiên cứu của Vincent Amodru (2019) trên 81 BN có u TTT > 4 cm khi phát hiện: 44 BN đã được phẫu thuật ngay khi phát hiện và 37 người được lên kế hoạch theo dừi. Trong số 37 BN khụng được phẫu thuật ở lần chẩn đoỏn đầu tiờn, 24 BN cú thời gian theo dừi hơn 3 năm (trung bỡnh, 47 thỏng; tối thiểu 36; tối đa 71 tháng) cho thấy: 13 BN đã được phẫu thuật trong 3 năm đầu sau khi chẩn đoán ban đầu: lý do phẫu thuật là tăng khối u thay đổi kích thước trong 75% (n = 9) trường hợp và/hoặc CLVT không cản quang > 10 HU trong 33,3% (n = 4) trường hợp và/hoặc thay đổi chức năng nội tiết trong 38,4% (n = 5) trường hợp [68].
Hướng dẫn của Hội phẫu thuật Nội tiết Đức [9] và Hiệp hội nội tiết và phẫu thuật nội tiết Mỹ [7] chỉ ra rằng, nên chỉ định phẫu thuật đối với các trường hợp
nghi ngờ pheochromocytoma và/hoặc paraganglioma dựa vào chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm Hormone. Các tác giả cho rằng pheochromocytoma và paraganglioma nếu không được điều trị sớm có thể chuyển thành u hoạt động nội tiết gây tăng Catecholamin không kiểm soát, dẫn tới các bệnh lý tim mạch và tăng tỷ lệ tử vong [7], [9]. Ngoài ra sự phát triển và tiềm năng ác tính của những khối u này cũng là một trong những lý do cần phải phẫu thuật sớm khi được phát hiện [9].
Tương tự như vậy, chúng tôi có 6,4% BN có u < 4 cm không hoạt động chức năng nhưng có đặc điểm CLVT nghĩ tới Pheochromocytoma đều được chỉ định PTNS thành công mà không xảy ra tai biến, biến chứng gì.
4.2.2. Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận lành tính được