1.6.1.
Theo FAB xếp loại BCCDL thành 3 thể L1, L2 và L3 [1],[4].
Bảng 1.1: Xếp loại FAB năm 1986
Đặc điểm hình thái L1 L2 L3
Kích thước tế bào Nhỏ Lớn Lớn
Nhiễm sắc chất Mịn hoặc kết cụm Mịn Mịn
Hình dạng nhân Đều, có thể chẻ hoặc lừm
Không đều, có thể chẻ hoặc lừm
Đều, từ hình oval đến tròn Hạt nhân Không phân biệt
hoặc không thấy
Một hoặc nhiều, lớn, rừ ràng
Một hoặc nhiều, lớn, rừ ràng
Lượng bào tương Ít Trung bình Trung bình
Bào tương nhuộm
màu kiềm Nhạt Nhạt Đậm
Không bào trong
bào tương Thay đổi Thay đổi Nhiều
Hình 1.1: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L1
Hình 1.2: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L2
Hình 1.3: Bạch cầu cấp dòng Lympho thể L3
Xếp loại miễn dịch học 1.6.2.
Trước đây việc xếp loại bệnh BCC chủ yếu theo bảng xếp loại FAB được chấp nhận phổ biến, phương pháp này có ưu điểm là dễ thực hiện và chi phí thấp. Tuy nhiên vì chủ yếu dựa vào hình thái học cho nên trong những trường hợp các tế bào non ác tính không biệt hóa hoặc biến đổi dị hình và đặc biệt là khi tế bào mang dấu ấn hai dòng (biphenotypic leukemia) thì phương pháp này gặp nhiều hạn chế.
Ngày nay người ta đã biết rằng: một dòng tế bào trong quá trình phát triển sẽ biểu hiện các kháng nguyên lên màng tế bào tạo máu tùy theo giai đoạn phát triển. Các kháng nguyên màng tế bào ác tính BCC đƣợc xác định bằng kỹ thuật miễn dịch tế bào dòng chảy (flow-cytometry). Các kháng nguyên này gọi là cụm CD (cluster of differentiation). Một số kháng nguyên thường phát hiện trên một dòng nhất định và trong một giai đoạn biệt hóa nhất định. Do đó có thể dùng để phân biệt và đánh giá tuổi của tế bào một cách chính xác. Dựa trên cơ sở các kháng thể đơn dòng gắn kết với các kháng nguyên bề mặt, các nhà khoa học đã xây dựng đƣợc một hệ thống kháng nguyên của các tế bào tạo máu từ non đến trưởng thành. Bằng kỹ thuật miễn dịch tế bào dòng chảy, người ta phân biệt được tế bào dòng tủy hay dòng lympho, lympho B hay lympho T và ở giai đoạn nào để phân nhóm điều trị, theo dừi hiệu quả điều trị và tiờn lƣợng bệnh BCC [2],[16],[17].
Phân tích kiểu hình miễn dịch là tiêu chuẩn xác định chẩn đoán BCCDL, cũng nhƣ phân loại chi tiết dòng B, dòng T. Hơn nữa, một kiểu hình miễn dịch chuyên biệt lúc chẩn đoán giúp ích cho việc đánh giá sự tồn lưu tế bào ác tính bằng phương pháp đếm tế bào dòng chảy. Hầu hết các thử nghiệm kiểu hình miễn dịch sử dụng mẫu máu hay mẫu tuỷ nhuộm với các dấu ấn bề mặt và trong bào tương, ngoài ra còn có thể nhuộm mẫu tủy sinh thiết với các kháng thể đơn dòng [18],[19].
Hầu hết các trường hợp BCCDL (khoảng 75%) là dòng B. Dòng này được phân loại nhỏ hơn, và liên quan đến mức độ biệt hoá của sự trưởng thành trong sự phát triển bình thường của tế bào B. BCCDL B phổ biến nhất với các dấu ấn miễn dịch tế bào B CD34, TdT, CD19, CD22, CD79a, CD10, cytoplamic à (cà) và immunoglobuline bề mặt (sIg) [16].
BCCDL T chiếm khoảng 25-35 và đƣợc phân làm nhiều dạng dựa trên giai đoạn biệt hoá của tế bào T. BCCDL T có biểu hiện các dấu ấn CD2, dấu ấn bào tương CD3 (cCD3), CD7, CD5 và có thể biểu hiện CD4, CD8 và CD1a [18],[20],[21].
Sự đồng thể hiện các dấu ấn miễn dịch khác không phải của dòng lympho khác trên nguyên bào lympho của cả dòng B và T. Các dấu ấn dòng tủy như CD13 và CD33 là thường gặp [17].
Tóm lại, căn cứ để xác định dòng dựa vào các dấu ấn miễn dịch:
Dấu ấn non: CD34, HLA-DR, TdT, CD45
Dòng B: CD10, CD19, cCD22, CD20, cCD79A, CD24, cμ, sIg Dòng T: CD1a, CD2, CD3, CD4, CD8, CD5, CD7
Dòng tủy : cMPO, CD117, CD13, CD33, CD11c, CD14, CD15
Kiểu hình miễn dịch dòng B
Pro-B: TdT+, CD19/22/79a+, CD10–, cμ–, sIg–
Common precursor-B: TdT+, CD19/20/22/79A+, CD10+,cμ–, sIg–
Pre-B: TdT+, CD19/20/22/79a+, CD10+, cμ+, sIg–
Burkitt: TdT–, CD19/22/79a+, CD10+, sIg+
Kiểu hình miễn dịch dòng T
Pro/immature T: TdT+, cCD3+, CD2/5/7+/–
Common T: TdT+, cCD3+, CD2/5/7+, CD4+/CD8+, CD1a+
Mature T: TdT+/-, CD3+, CD2/5/7+, CD4+ or CD8+, CD1a–
[22],[17].
b2 b3 a2 e1
b2 a2 e1
e1 a2 e1a2
b3a2
b2a2
Major BCR/ABL mRNA
Minor BCR/ABL mRNA
1 2
3
Xếp loại theo bất thường nhiễm sắc thể và gen 1.6.3.
Khảo sát những bất thường nhiễm sắc thể (NST) và gen tại thời điểm chẩn đoán rất quan trọng cho phân nhóm tiên lƣợng, giúp lựa chọn phác đồ điều trị thớch hợp và là dấu ấn để theo dừi tồn lưu tế bào ỏc tớnh trong quỏ trỡnh điều trị.
Bất thường NST gồm có bất thường về số lượng và cấu trúc, chiếm từ 50 đến 65 các trường hợp BCCDL. Những bất thường về số lượng như tăng hay giảm số lƣợng NST; và những thay đổi về cấu trúc nhƣ mất đoạn, đảo đoạn và chuyển đoạn NST. Một số chuyển đoạn NST tạo ra những tổ hợp gen đặc trƣng trong bệnh BCCDL nhƣ t(9;22) tạo ra tổ hợp gen BCR/ABL; t(1;19), t(4;11), t(12;21) tạo ra tổ hợp gen E2A/PBX1, MLL/AF4 và TEL/AML1 tương ứng. Bất thường NST là những yếu tố tiên lượng quan trọng trong BCCDL [23],[24], [25],[26].
Các bất thường NST và gen phổ biến:
o Chuyển đoạn t(9;22) (q34;q11):
Khoảng 20 - 30% bệnh nhân BCCDL người lớn có mang NST Philadelphia (Ph) với sự tạo thành tổ hợp gen BCR/ABL mã hóa cho protein BCR/ABL. Tỷ lệ này thậm chí lên đến 50% ở nhóm bệnh nhân trên 50 tuổi. Kết quả của chuyển đoạn t(9;22) ở bệnh BCCDL hình thành nên kiểu bản sao BCR/ABL có điểm nối tại exon e1 là e1a2, mã hóa protein p190BCR-ABL. Trong một số ít trường hợp, điểm gãy xảy ra ở vùng major-BCR (M-BCR) tạo ra 2 kiểu bản sao b3a2 hoặc b2a2 mã hóa protein p210BCR-ABL. Đối với BCCDL trẻ em với Ph dương thì dạng p190BCR-ABL chiếm hầu hết. Ngược lại, BCCDL người lớn với Ph dương thì dạng p190BCR-ABL thấy ở 45 – 77%, còn lại là p210BCR-ABL.Chuyển đoạn t(9;22) cho tiên lƣợng xấu [2],[23].
Hình 1.4: Cấu trúc của đoạn tổ hợp gen BCR/ABL.
o Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22)
Chuyển đoạn t(12;21)(p13;q22) đƣợc Romana [27] nhận dạng đầu tiên bằng kỹ thuật FISH vào năm 1994. Tất cả đều thuộc dòng tế bào B, không đƣợc tìm thấy trong bệnh BCCDL T hoặc BCC dòng tủy và tần suất gặp ở bệnh BCCDL người lớn thấp (1-3%). Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen TEL-AML1 và cho tiên lƣợng tốt [23].
o Chuyển đoạn t(4;11)(q21;q23)
Những nghiên cứu phân tử chỉ ra rằng t(4;11)(q21;q23) liên quan đến gen MLL nằm trên NST 11 và gen AF4 nằm trên NST 4 và chiếm khoảng 5%
BCCDL người lớn. Sự hiện diện của t(4;11) gắn liền với kiểu hình BCCDL pro-B và tiên lƣợng xấu. Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen MLL-AF4 [28].
o Chuyển đoạn t(1;19)(q23;p13)
Năm 1984, Williams [29] đã mô tả chuyển đoạn liên quan nhiễm sắc thể 1 và 19 là t(1;19)(q23;p13) ở 5% bệnh BCCDL tế bào pre-B. Chuyển đoạn t(1;19) đƣợc tìm thấy trong khoảng 5-6% bệnh nhân BCCDL trẻ em và khoảng 3% bệnh nhân BCCDL người lớn. BN BCCDL mang tổ hợp gen này có tiên lƣợng xấu và đáp ứng kém với hóa trị liệu tiêu chuẩn. Chuyển đoạn này tạo nên tổ hợp gen EA2-PBX1 [30].
o Thay đổi số lƣợng NST:
Bất thường tăng số lượng NST > 50 NST được phát hiện ở 20-30%
bệnh BCCDL ở trẻ em và 6-7 ở người lớn. Các NST tăng thêm thường gặp là NST 2, 6, 14, 17, 18 và 21. Bất thường tăng số lượng NST từ 47-50 NST chiếm tỷ lệ 10-15 trẻ em bệnh BCCDL. Các NST tăng thêm thường gặp là NST 8, 13 và 21. Bất thường bị thiếu hụt số lượng NST (hypodiploidy) như mất NST 8, 9, 12, Y [23],[31].