Đáp ứng sau điều trị tấn công 3.2.1.
3.2.1.1. Đáp ứ sau điều trị t n công của t t cả bệnh nhân trong nghiên cứu Có 60 bệnh nhân đƣợc điều trị tấn công theo phác đồ GRAALL2005:
40 bệnh nhân thuộc nhóm BCCDL Ph(-) và 20 bệnh nhân thuộc nhóm BCCDL Ph(+).
Biểu đồ 3.16: Đáp ứng sau điều trị tấn công
Nhận xét: Tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn kể cả điều trị cứu vớt sau tấn công là 95% (bao gồm 91,7 đạt lui bệnh ngay sau 1 đợt hóa trị liệu và 3,3 đạt lui bệnh sau bổ sung hóa trị cứu vớt).
91,7%
3,3% 5,0% Lui bệnh hoàn toàn
Lui bệnh sau điều trị cứu vớt Tử vong
3.2.1.2. Đáp ứ sau điều trị t n công theo nhóm bệnh
Biểu đồ 3.17: Tỷ lệ đáp ứng theo nhóm bệnh Nhận xét:
- Tất cả bệnh nhân nhóm BCCDL Ph(+) đều đạt lui bệnh sau điều trị tấn công. Trong khi đó, chỉ có 87,5% bệnh nhân nhóm BCCDL Ph(-) đạt được đáp ứng này và 5 trường hợp đạt lui bệnh sau khi bổ sung hóa trị liệu cứu vớt.
- Sau giai đoạn tấn công, không có bệnh nhân nào thuộc nhóm BCCDL Ph(+) tử vong. Tỷ lệ tử vong trong nhóm BCCDL Ph(-) là 7,5%.
- Có 3 bệnh nhân BCCDL Ph(-) tử vong trong giai đoạn tấn công (chiếm 7,5%).
100%
87,5%
5%
7,5%
80%
82%
84%
86%
88%
90%
92%
94%
96%
98%
100%
BCCDL Ph(+) BCCDL Ph(-)
Tỷ lệ đáp ứng (%)
Tử vong
Lui bệnh sau điều trị cứu vớt
Lui bệnh hoàn toàn
3.2.1.3. Đá h iá tồ u tế bào ác tính (MRD) bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy.
Sau điều trị tấn công, kỹ thuật tế bào dòng chảy đƣợc dùng để đánh giá tồn lưu tế bào ác tính ở nhóm bệnh nhân BCCDL Ph(-) (37 bệnh nhân).
Biểu đồ 3.18: Phân bố bệnh nhân theo kết quả MRD bằng phương pháp tế bào dòng chảy
Nhận xét: Sau điều trị tấn công bệnh nhân BCCDL Ph(-) thuộc nhóm nguy cơ rất thấp tái phát bệnh chiếm 18,9 , nguy cơ thấp chiếm 56,8%, nguy cơ trung bình và nguy cơ cao chiếm 24,3%.
Một bệnh nhân không đạt lui bệnh hoàn toàn sau giai đoạn tấn công, vẫn còn u trung thất. Bệnh nhân này đƣợc tiếp tục điều trị cứu vớt để đƣa đến lui bệnh, nhưng tồn lưu tế bào ác tính tối thiểu còn cao (1,056%) nên bệnh nhân này đƣợc ghép đồng loại tế bào gốc tạo máu từ em gái. Kết quả mảnh ghép mọc tốt, tuy nhiên bệnh nhân này tái phát sau ghép 20 tháng và tử vong sau 25 tháng.
18,9%
56,8%
24,3%
<0,01%
0,01-0,1%
≥ 0.1
3.2.1.4. Đá h iá tồ u tế bào ác tính bằng kỹ thuật di truyền tế bào và sinh học phân tử sau điều trị t n công.
Kỹ thuật di truyền tế bào (FISH) và sinh học phân tử (RT-PCR) đƣợc dùng để đánh giá tồn lưu tế bào ác tính sau điều trị tấn công ở tất cả bệnh nhân nhóm BCCDL Ph(+) và một số bệnh nhân BCCDL Ph(-) có những đột biến đặc hiệu nhƣ t(4;11), t(1;19), t(12,21).
Biểu đồ 3.19: Tỷ lệ đạt đáp ứng di truyền tế bào và sinh học phân tử theo từng nhóm đột biến
Nhận xét: Sau điều trị tấn công, tất cả bệnh nhân đều đạt đáp ứng di truyền tế bào hoàn toàn. Tuy nhiên, chỉ có 90% bệnh nhân thuộc nhóm BCCDL Ph(+) và 66,7% bệnh nhân thuộc nhóm đột biến t(1;19) với tổ hợp gen EA2-PBX1 đạt đáp ứng sinh học phân tử.
Đánh giá thời gian sống còn 3.2.2.
3.2.2.1. Th i gian sống toàn bộ của t t cả bệnh nhân trong nghiên cứu (OS)
Biểu đồ 3.20: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu
Nhận xét: Thời gian sống toàn bộ trung bình của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu là 35,6 ± 3,3 tháng. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 3 năm là 49 .
3.2.2.2. Th i gian sống không bệnh của t t cả bệnh nhân trong nghiên cứu (DFS)
Biểu đồ 3.21: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu
Nhận xét: Thời gian sống không bệnh trung bình của tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu là 32,3 ± 3,3 tháng. Tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm là 41 .
3.2.2.3. Th i gian sống toàn bộ và th i gian sống không bệnh của nhóm BCCDL-B và BCCDL-T
Biểu đồ 3.22: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ của nhóm BCCDL-B và-T
Nhận xét:
- Thời gian sống toàn bộ (OS) trung bình của nhóm BCCDL-B là 33,8 ± 3,8 tháng. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 3 năm của nhóm BCCDL-B là 45%.
- Thời gian sống toàn bộ trung bình (OS) của nhóm BCCDL-T là 37,5± 5,3 tháng. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 3 năm của nhóm BCCDL-T là 58%.
- Không khác biệt có ý nghĩa thống kê trong thời gian sống toàn bộ giữa nhóm BCCDL-B và T (p > 0,05).
- Khi so sánh tỷ lệ sống còn sau 3 năm giữa BCCDL-B và T ghi nhận HR= 0,9 (độ tin cậy 95%: 0.64 – 1,42) (p > 0,05).
Biểu đồ 3.23: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh của nhóm BCCDL-B và T
Nhận xét:
- Thời gian sống không bệnh (DFS) trung bình của nhóm BCCDL-B là 30,6 ± 3,8 tháng.
- Tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm của nhóm BCCDL-B là 37%.
- Thời gian sống không bệnh trung bình (DFS) của nhóm BCCDL-T là 34,5 ± 5,9 tháng.
- Tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm của nhóm BCCDL-T là 50%.
- Không khác biệt có ý nghĩa thống kê trong thời gian sống không bệnh giữa nhóm BCCDL-B và T (p > 0,05).
- Khi so sánh tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm giữa BCCDL-B và T ghi nhận HR= 0,89 (độ tin cậy 95%: 0.66 – 1,38) (p > 0,05).
3.2.2.4. Th i gian sống toàn bộ và th i gian sống không bệnh của nhóm BCCDL Ph+ và Ph-
Biểu đồ 3.24: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ của nhóm BCCDL Ph+ và Ph-
Nhận xét:
- Thời gian sống toàn bộ (OS) trung bình của nhóm BCCDL Ph+ là 34,4 ± 3,9 tháng. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 3 năm của nhóm BCCDL Ph+ là 46%.
- Thời gian sống toàn bộ trung bình (OS) của nhóm BCCDL Ph- là 33,4 ± 3,7 tháng. Tỷ lệ sống toàn bộ sau 3 năm của nhóm BCCDL Ph- là 50%.
- Không khác biệt có ý nghĩa thống kê trong thời gian sống toàn bộ giữa nhóm BCCDL Ph+ và Ph- (p > 0,05).
- Khi so sánh tỷ lệ sống toàn bộ sau 3 năm giữa BCCDL Ph+ và Ph- ghi nhận HR = 1,02 (độ tin cậy 95%: 0.69 – 1,48) (p > 0,05).
Biểu đồ 3.25: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh của nhóm BCCDL Ph+ và Ph-
Nhận xét:
- Thời gian sống không bệnh (DFS) trung bình của nhóm BCCDL Ph+ là 29,2 ± 4,2 tháng.
- Tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm của nhóm BCCDL Ph+ là 43%
- Thời gian sống không bệnh trung bình (DFS) của nhóm BCCDL Ph- là 31,3 ± 4,0 tháng.
- Tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm của nhóm BCCDL Ph- là 40%.
- Không khác biệt có ý nghĩa thống kê trong thời gian sống không bệnh giữa nhóm BCCDL Ph+ và Ph- (p > 0,05).
- Khi so sánh tỷ lệ sống không bệnh sau 3 năm giữa BCCDL Ph+ và Ph- ghi nhận HR = 0,93 (độ tin cậy 95%: 0.67 – 1,39) (p > 0,05)
Một số yếu tố ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị 3.2.3.
3.2.3.1. Ả h h ở các đặc điểm lâm sàng lúc chẩ đoá v i đáp ứng sau điều trị t n công
Bảng 3.1: Tỷ lệ đáp ứng theo các đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán
Đặc điểm Không lui bệnh (n=2)
Lui bệnh (n=55)
p
Tuổi
>30 tuổi (n=34) 1 (2,9%) 33 (97,1%)
0,489
≤ 30 tuổi (n=23) 1 (4,3%) 22 (95,7%)
Giới
Nam (n = 32) 1 (3,1%) 31 (96,9%)
0,501
Nữ (n=25) 1 (4%) 24 (96%)
Sốt/nhiễm trùng
Có (n=39) 2 (5,1%) 37 (94,9%)
0,464
Không (n=18) 0 (0%) 18 (100%)
Gan to
Có (n=25) 1 (4%) 24 (96%)
0,501 Không (n=32) 1 (3,1%) 31 (96,9%)
Lách to
Có (n=26) 1 (3,8%) 25 (96,2%)
0,505 Không (n=31) 1 (3,2%) 30 (96,8%)
Hạch to
Có (n=28) 1 (3,6%) 27 (96,4%)
0,508 Không (n=29) 1 (3,4%) 28 (96,6%)
Nhận xét: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các đặc điểm lâm sàng lúc chẩn đoán và tỷ lệ lui bệnh sau tấn công (p>0,05).
3.2.3.2. Ả h h ở các đặc điểm cận lâm sàng lúc chẩ đoá v i đáp ứng sau điều trị t n công
Bảng 3.2: Tỷ lệ đáp ứng theo các đặc điểm cận lâm sàng lúc chẩn đoán Đặc điểm Không lui bệnh
(n=2)
Lui bệnh
(n=55) p Tăng LDH Có (n=37) 1 (2,7%) 36 (97,3%)
0,463
Không (n=20) 1 (5%) 19 (95%)
Tăng men gan
Có (n = 23) 0 (0 %) 23 (100%)
0,351 Không (n=34) 2 (5,9%) 32 (94,1%)
Tăng acid uric
Có (n=16) 1 (6,3%) 15 (93,7%)
0,411 Không (n=41) 1 (2,4%) 40 (97,6%)
Số lƣợng bạch cầu
> 30 x 109/L (n=36) 2 (5,6%) 34 (94,4%)
0,394
≤ 30 x 109/L (n=21) 0 (0%) 21 (100%) Số lƣợng tiểu
cầu
> 50 x 109/L (n=15) 0 (0%) 15 (100%)
0,539
≤ 50 x 109/L (n=42) 2 (4,7%) 40 (95,3%) Nồng độ
hemoglobin
>6 g/dl (n=43) 1 (2,3%) 42 (97,7%)
0,377
≤ 6g/dl (n=14) 1 (7,1%) 13 (92,9%) Hình thái tế
bào
L1 (n=4) 0 (0%) 4 (100%)
0,863
L2 (n=53) 2 (3,7%) 51 (96,3%)
Dấu ấn tế bào
B-ALL (n=40) 1 (2,5%) 39 (97,5%)
0,426 T-ALL (n=17) 1 (5,9%) 16 (94,1%)
Nhiễm sắc thể Ph
Ph – (n=37) 2 (5,4%) 35(94,6%)
0,417
Ph + (n=20) 0 (0%) 20 (100%)
Dấu ấn dòng tủy
Có (n=21) 1 (4,8%) 20 (95,2%)
0,473 Không (n=36) 1 (2,8%) 35 (97,2%)
Nhận xét: Không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các đặc điểm cận lâm sàng lúc chẩn đoán và tỷ lệ lui bệnh sau tấn công (p>0,05).
3.2.3.3. Ả h h ởng các yếu tố gi i tính và tuổi đến th i gian sống
Bảng 3.3: Thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh theo tuổi và giới tính
Đặc điểm
Thời gian sống toàn bộ Thời gian sống không bệnh Trung
bình
OS
3 năm p Trung bình
DFS
3 năm p
Tuổi
≤30 (n=24) 43 tháng 59%
0,02
40 tháng 59%
0,009
>30 (n=36) 27 tháng 36% 23 tháng 28%
HR 0,62 (95 độ tin cậy: 0,5-1,2)
0,58 (95 độ tin cậy: 0,5-1,1)
Giới tính
Nam (n=32) 32 tháng 44%
0,59
35 tháng 45%
0,88 Nữ (n=28) 36 tháng 46% 37 tháng 47%
HR 1,1 (95 độ tin cậy:0,7-1,5)
1,05 (95 độ tin cậy: 0,7-1,4)
Biểu đồ 3.26: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ theo nhóm tuổi
Biểu đồ 3.27: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh theo nhóm tuổi
Nhận xét:
- Không khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh giữa nhóm bệnh nhân nam và nữ (p>0,05).
- Khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh giữa nhóm ≤ 30 tuổi và > 30 tuổi (p < 0,05).
3.2.3.4. Ả h h ởng các yếu tố lâm sàng đến th i gian sống
Bảng 3.4: Thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh theo các đặc điểm lâm sàng
Đặc điểm
Thời gian sống toàn bộ Thời gian sống không bệnh Trung
bình
OS
3 năm p Trung bình
DFS
3 năm p
Sốt/nhiễm trùng
Có (n=39) 35 tháng 42%
0,09
32 tháng 43%
0,22 Không (n=21) 35 tháng 47% 35 tháng 46%
HR 1 (95 độ tin cậy:
(0,6 – 1,5)
1,1 (95 độ tin cậy: 0,7-1,5)
Gan to
Có (n=25) 36 tháng 43%
0,49
31 tháng 41%
0,3 Không (n=35) 35 tháng 46% 34 tháng 44%
HR 0,97 (95 độ tin cậy: 0,7-1,4)
1,1 (95 độ tin cậy: 0,7-1,5)
Lách to
Có (n=26) 36 tháng 41%
0,51 33 tháng 40%
0,9 Không (n=34) 34 tháng 44% 33 tháng 39%
HR 0,94 (95 độ tin cậy: 0,6-1,4)
1 (95 độ tin cậy:
0,7-1,4)
Hạch to
Có (n=28) 34 tháng 42%
0,7
32 tháng 45%
Không (n=32) 35 tháng 44% 34 tháng 47% 0,2 HR 1 (95 độ tin cậy:
0,7-1,4)
1,1 (95 độ tin cậy: 0,6-1,4)
Nhận xét: Không tương quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố: sốt – nhiễm trùng, gan to, lách to, hạch to với thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh (p>0,05).
3.2.3.5. Ả h h ởng các yếu tố cận lâm sàng đến th i gian sống
Bảng 3.5: Thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh theo các đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm
Thời gian sống toàn bộ Thời gian sống không bệnh Trung
bình
OS
3 năm p Trung bình
DFS
3 năm p Tăng men
gan
Có (n=23) 35 tháng 42%
0,28
30 tháng 40%
0,62 Không (n=37) 37 tháng 45% 34 tháng 41%
HR 1,1 (95 độ tin cậy: 0,7-1,5)
1,1 (95 độ tin cậy: 0,7-1,5)
Tăng LDH
Có (n=37) 33 tháng 43%
0,16
32 tháng 41%
0,13 Không (n=23) 38 tháng 45% 35 tháng 45%
HR 1,2 (95 độ tin cậy: 0,8-1,6)
1,1 (95 độ tin cậy: 0,7-1,5) Tăng acid
uric
Có (n=16) 31 tháng 42%
0,23
31 tháng 43%
0,28 Không (n=44) 36 tháng 44% 35 tháng 44%
HR 1,2 (95 độ tin cậy: 0,7-1,6)
1,1 (95 độ tin cậy: 0,7-1,5)
Bạch cầu
>30x109/l
(n=39) 27 tháng 36%
0,03
25 tháng 35%
0,04
≤30x109/l
(n=21) 41 tháng 60% 37 tháng 50%
HR 1,5 (95 độ tin cậy: 0,8-1,8)
1,5 (95 độ tin cậy: 0,7-1,8)
Tiểu cầu
>50x109/l
(n=15) 32 tháng 49%
0,61
32 tháng 42%
0,72
≤50x109/l
(n=45) 38 tháng 41% 37 tháng 46%
HR 1,2 (95 độ tin cậy: 0,7-1,6)
1,2 (95 độ tin cậy: 0,7-1,5) Nồng độ
hemoglobin
>7g/dl (n=43) 33 tháng 42%
0,92
36 tháng 44%
0,71
≤7g/dl (n=17) 38 tháng 45% 32 tháng 45%
HR 1,2 (95 độ tin cậy: 0,7-1,6)
0,9 (95 độ tin cậy: 0,6-1,3)
Biểu đồ 3.28: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ theo số lượng bạch cầu
Biểu đồ 3.29: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh theo số lượng bạch cầu
Nhận xét:
- Không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố cận lâm sàng: tăng men gan, tăng LDH, tăng acid uric, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ hemoglobin lúc chẩn đoán với thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh (p>0,05).
- Chỉ có một khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh giữa nhóm bạch cầu cao (>30x109/l) với nhóm bạch cầu thấp (≤30x109/l) lúc chẩn đoán (p<0,05).
3.2.3.6. Ả h h ởng các yếu tố về hình thái, d u n miễn dịch, dịch não tủy và MRD đến th i gian sống
Bảng 3.6: Thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh theo các đặc điểm hình thái, dấu ấn miễn dịch, dịch não tủy, MRD sau tấn công
và thời điểm đạt đáp ứng
Đặc điểm
Thời gian sống toàn bộ
Thời gian sống không bệnh Trung
bình
OS
3 năm p Trung bình
DFS
3 năm p Hình thái
tế bào
L1 (n=4) 39 tháng 47%
0,26
39 tháng 41%
0,29 L2 (n=56) 33 tháng 56% 30 tháng 43%
HR 0,85 (95 độ tin cậy: 0,6-1,4)
0,8 (95 độ tin cậy:
0,6-1,3) Biểu hiện
dấu ấn dòng tủy
Có (n=22) 33 tháng 45%
0,75
33 tháng 42%
0,95 Không (n=38) 37 tháng 51% 35 tháng 47%
HR 1,1 (95 độ tin cậy: 0,7-1,5)
1,1 (95 độ tin cậy:
0,7-1,5) Dịch não
tủy
CNS1 (n=58) 34 tháng 44%
0,48
33 tháng 47%
0,61 CNS2 (n=2) 33 tháng 43% 29 tháng 43%
HR 0,97 (95 độ tin cậy: 0,7-1,4)
0,9 (95 độ tin cậy:
0,6-1,3)
MRD sau tấn công
<0,01% (n=7) 51 tháng 82%
0,01
48 tháng 82%
0,01 0,01-0,1%
(n=21) 44 tháng 68% 42 tháng 67%
>0,1% (n=9) 18 tháng 0% 14 tháng 0%
HR 0,3 (95 độ tin cậy: 0,3-0,9)
0,3 (95 độ tin cậy:
0,4-1,0) Thời điểm
đạt lui bệnh
≤ 30 ngày (n=21) 35 tháng 53%
0,13
33 tháng 51%
0,23
>30 ngày (n=36) 30 tháng 48% 30 tháng 47%
HR 0,86 (95 độ tin cậy: 0,6-1,4)
0,9 (95 độ tin cậy:
0,7-1,4)
Biểu đồ 3.30: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ theo MRD sau tấn công
Biểu đồ 3.31: Kaplan Meier biểu diễn thời gian sống không bệnh theo MRD sau tấn công
Nhận xét:
- Không khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố hình thái tế bào, biểu hiện dấu ấn dòng tủy, dịch não tủy lúc chẩn đoán, thời điểm đạt lui bệnh với thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh (p>0,05).
- Khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian sống toàn bộ và thời gian sống không bệnh giữa các nhóm MRD sau điều trị tấn công (<0,01%, 0,01-0,1%, >0,1%).
3.3. ĐỘC TÍNH VÀ MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CỦA PHÁC ĐỒ