4.2.1.
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy phác đồ GRAALL 2005 cho tỉ lệ lui bệnh cao nhất so với những phác đồ điều trị BCCDL trước năm 2009 tại BV TMHH [92],[91],[94] (Bảng 4.1). Trước đó, phác đồ LALA 94 sử dụng 4 thuốc ở giai đoạn tấn công (vincristine, anthracyline, cyclophosphamide, prednisone) với tỉ lệ lui bệnh khoảng 83,3% [94]. Phác đồ CALGB 8811 [97] sử dụng 5 thuốc ở giai đoạn tấn công (vincristine, anthracyline, cyclophosphamide, asparaginase, prednisone) cho kết quả tỉ lệ lui bệnh
khoảng 87%. Tại VHHTMTU [93], phác đồ 4 thuốc (vincristine, anthracyline, cyclophosphamide, prednisone) cho tỷ lệ lui bệnh là 82,6%.
Phác đồ GRAALL 2005 (nhóm Ph-) cũng sử dụng 5 thuốc, nhƣng có thêm prednisone ở giai đoạn đầu (giai đoạn test corticoids), liều daunorubicine cao hơn và sử dụng G-CSF sau hóa trị đã giúp cải thiện tỉ lệ lui bệnh. Điều này cũng đƣợc ghi nhận trong nghiên cứu của Huguet [7].
Nghiên cứu của Larson và cộng sự [52] dùng 5 thuốc trong giai đoạn tấn công cho tỉ lệ lui bệnh là 85%. Nghiên cứu GIMEMA 0288 [43] sử dụng 5 thuốc với liều và liệu trình khác cũng cho kết quả lui bệnh khoảng 82%. Nghiên cứu MRC UKALL [53] có tỉ lệ lui bệnh là 87 . Nhƣ vậy, đa số các tác giả thống nhất rằng anthracyline giúp cải thiện tỷ lệ lui bệnh.
Nhóm BCCDL Ph- cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 87,5%, tỷ lệ bệnh nhân không đạt lui bệnh là 5% và có 3 bệnh nhân (7,5%) tử vong trong giai đoạn tấn công. Theo Huguet [7] và cộng sự điều trị nhóm bệnh nhân Ph- với phác đồ tương tự như chúng tôi cho tỷ lệ lui bệnh là 94% và 6% bệnh nhân tử vong trong giai đoạn tấn công, không có sự khác biệt với kết quả chúng tôi (p>0,05).
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 17 bệnh nhân BCCDL-T, tỷ lệ lui bệnh nhóm này là 94% và không có bệnh nhân tử vong trong tấn công.
Theo Ben AR và cộng sự [110] điều trị BCCDL-T người lớn bằng phác đồ GRAALL 2005 cho tỷ lệ lui bệnh hoàn toàn là 92%, tử vong trong giai đoạn tấn công là 6%.
Các bệnh nhân mang chuyển đoạn t(4;11) và t(1;19) thuộc nhóm tiên lƣợng xấu nhƣng sau điều trị cũng đạt đƣợc lui bệnh hoàn toàn. Tuy nhiên còn 1 bệnh nhân với t(1;19) vẫn biểu hiện dương tính với tổ hợp EA2- PBX1 với kỹ thuật RT-PCR.
Có 37 trường hợp được khảo sát tồn lưu tối thiểu ác tính bằng kỹ thuật tế bào dòng chảy cho thấy 18,9% thuộc nhóm nguy cơ rất thấp; 56,8% thuộc
nhóm nguy cơ thấp; 24,3% thuộc nhóm nguy cơ trung bình và cao, không khác biệt so với các nghiên cứu khác [67],[30]. Tuy nhiên, so với nghiên cứu của Beldjord K áp dụng phác đồ GRAALL 2005 [111] thì tỷ lệ bệnh nhân nhóm nguy cơ rất thấp, nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình và cao lần lƣợt là 46,3%, 16,3% và 37,4%. Kết quả này tốt hơn so với nghiên cứu chúng tôi (p<0,05).
Phác đồ GRAALL 2005 nhóm Ph+ sử dụng phác đồ có 4 thuốc từ phác đồ HyperCVAD (cyclophosphamide, vincristine, adriamycine, dexamethasone) và imatinib cho tỷ lệ lui bệnh là 100%. Tại bệnh viện Bạch Mai dùng phác đồ HyperCVAD cho tỷ lệ lui bệnh 80% [95].
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ lui bệnh ở nhóm BCCDL Ph+
là 100% và không có bệnh nhân tử vong trong điều trị tấn công. Sau điều trị tấn công, tất cả các bệnh nhân đều đƣợc làm xét nghiệm FISH và RT-PCR: 18 bệnh nhân cả FISH và RT-PCR đều âm tính và chuyển sang điều trị củng cố, 2 bệnh nhân kết quả FISH âm tính, RT-PCR còn dương cũng chuyển sang điều trị củng cố. Tuy nhiên 2 bệnh nhân này tái phát sớm: một bệnh nhân tái phát sau 2 tháng điều trị duy trì và một bệnh nhân tái phát sau 3 tháng điều trị duy trì. Vì có độ nhạy cao, kỹ thuật PCR vẫn đang là công cụ chính dùng để đánh giá tồn lưu tế bào ác tính ở nhóm BCCDL Ph+ hiện nay. Tuy nhiên tại BV TMHH chƣa triển khai rộng rãi đƣợc kỹ thuật RQ-PCR, nhằm định lƣợng được số bản sao còn sót lại của tổ hợp gen BCR-ABL, nên chỉ đánh giá tương đối bằng kỹ thuật RT-PCR.
Những nghiên cứu trước đây của các tác giả trong nước chưa đánh giá riêng nhóm bệnh nhân này. Theo Thomas và cộng sự [9] điều trị BCCDL Ph+ với phác đồ tương tự chúng tôi cho tỷ lệ lui bệnh là 93%. Theo De Labarthe A và cộng sự [8] điều trị BCCDL Ph+ với phác đồ GRAALL 2003 cho tỷ lệ lui bệnh là 96%. Kết quả của chúng tôi không khác so với các nghiên cứu này (p>0,05).
Bảng 4.1: So sánh tỉ lệ lui bệnh với các phác đồ trong nước Nghiên cứu Phác đồ Số bệnh
nhân
Tuổi trung bình
Tỉ lệ lui bệnh (%)
P.Q.Trọng [91] VAMP 17 - 77
T.V.Bé [92] BGMT 25 - 80
P.C.Dũng [94] LALA 94 30 29 83
N.Đ.Văn [97] CALGB 8811 30 30 87
B.Q.Khánh [93] V, P, D, C 71 29 82,6
N.T.L.Hương [95] Hyper CVAD 20 33 80
N.H.Thanh [96] Hyper CVAD 26 58,6
H.V.Mẫn và CS GRAALL 2005 60 35 91,7
Theo thời gian, những nghiên cứu sau này cho thấy tỷ lệ lui bệnh cải thiện hơn những nghiên cứu trước đây.
Bảng 4.2: So sánh tỉ lệ lui bệnh các tác giả nước ngoài
Nghiên cứu Số bệnh
nhân Tuổi Tỷ lệ lui bệnh (%)
LALA87 (Fiere 1993) [82] 511 33 76
CALGB 8811 (Larson 1995) [52] 197 32 (16-80) 85 CALGB 9111 (Larson, 1998) [46] 198 35 (16-83) 85 GIMEMA 0288 (Annino 2002) [43] 778 28 (12-60) 82 JALSG-ALL 93 (Takeuchi, 2002) [83] 263 31 (15-59) 78 LALA94 (Thomas, 2004)[45] 922 33 (18-79) 84 MD Anderson (Kantarjian, 2004) [42] 288 40 (15-92) 92 International trial ALL (Rowe, 2005) [31] 1521 (15-59) 91 PETHEMA ALL-93 (Ribera, 2005) [84] 222 27 (15-50) 82 GRAALL-2003 (Huguet, 2009) [7] 225 31 (15-60) 94
H.V.Mẫn và CS 60 35(16-59) 91,7
So với các tác giả nước ngoài, tỷ lệ lui bệnh của chúng tôi cũng tương tự với các nghiên cứu gần đây.
Bảng 4.3: So sánh tỉ lệ lui bệnh BCCDL Ph+ khi có imatinib
Nghiên cứu Số BN Tuổi Tỷ lệ
lui bệnh (%) Hyper CVAD Thomas 2004 [9] 20 42 (19-75) 93
Lee 2005 [62] 19 37(15-67) 95
GMALL: Wassmann 2006 [63] 92 43,5 (19-65) 95 GRAAPH 2003 De Labarthe A, 2007 [8] 45 45(16-59) 96 JALSG ALL 202 Hatta 2009 103 45(15-64) 97,1
Hyper CVAD Thomas 2010 54 51 (17-84) 93
H.V.Mẫn và CS 20 38 (20-58) 100
Trong nghiên cứu nhóm bệnh nhân Ph+ của chúng tôi, kết quả lui bệnh cao tương đương với các tác giả khác. Tuy nhiên số bệnh nhân nghiên cứu này ít hơn và bệnh nhân trẻ tuổi hơn các nghiên cứu khác.
Những phác đồ hóa trị mới cho bệnh BCCDL có khuynh hướng kết hợp các thuốc theo kinh nghiệm sử dụng ở trẻ em, việc này đã gây khó khăn cho việc đánh giá riêng rẽ hiệu quả của từng loại thuốc hoặc toàn bộ phác đồ.
Gần đây, một số nghiên cứu đã cho rằng cyclophosphamide và asparaginase không ảnh hưởng lên tỉ lệ lui bệnh. Trong nghiên cứu GIMEMA 0288 [43]
541 bệnh nhân đƣợc phân bố ngẫu nhiên vào nhóm A điều trị tấn công với vincristine, daunorubicin, prednisone, asparaginase với cyclophosphamide và nhóm B điều trị tương tự nhưng không có cyclophosphamide. Trong nhóm A và B lần lƣợt có tỉ lệ lui bệnh là 81% và 83%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tương tự, Nagura và cộng sự [112] thực hiện nghiên cứu trên 166 bệnh nhân, phân làm hai nhóm điều trị với phác đồ AdVP (doxorubicin,
vincristine và prednisone) và L-AdVP (kết hợp thêm asparaginase). Kết quả tỉ lệ lui bệnh là 53/84 bệnh nhân (63,1%) thuộc nhóm AdVP và 53/82 (64,6%) bệnh nhân thuộc nhóm L-AdVP (p=0,83). Cũng vì những lý do trên, các phác đồ mới đều có kết hợp 3 thuốc chính (vincristine, prednisone và daunorubicin) với liều lƣợng chuẩn trong điều trị tấn công nên tỉ lệ lui bệnh của các phác đồ tương tự nhau.
NST Ph+ là một yếu tố tiên luợng rất xấu ở bệnh nhân BCCDL trước khi imatinib ra đời [107], bệnh nhân có thời gian sống trung bình từ 8 đến 16 tháng, tỉ lệ sống kéo dài hơn 5 năm chỉ khoảng 10%. Tỉ lệ lui bệnh trong các phác đồ điều trị từ trước đây chỉ khoảng 50-60% [107],[113]. Tỉ lệ lui bệnh này thấp hơn hẳn so với những bệnh nhân không có NST Ph+ cùng điều trị trong phác đồ. Nghiên cứu của Preti [113] sử dụng phác đồ VAD (vincristine-adriamycin-dexamethasone) trên 41 bệnh nhân Ph+ thì chỉ có 23/41(56%) bệnh nhân đạt đƣợc lui bệnh hoàn toàn, những bệnh nhân không lui bệnh đƣợc tiếp tục hóa trị cứu vớt gồm VAD, Aracytine liều cao kết hợp với methotrexate-asparaginase hoặc đƣợc điều kiện hóa và ghép tế bào gốc đồng loại. Trong nhóm bệnh nhân này, khả năng đạt đáp ứng với phác đồ cứu vớt có aracytine liều cao tốt hơn hẳn so với phác đồ VAD (42% so với 12%, p<0,05) và tác giả nhận xét rằng những bệnh nhân Ph+
có sự nhạy cảm với aracytine liều cao [113]. Trong nghiên cứu của Faderl và cộng sự [114] bao gồm 67 bệnh nhân có NST Ph+, đƣợc điều trị theo phác đồ VAD và hyperCVAD, kết quả nhóm hyperCVAD có tỉ lệ lui bệnh cao hơn (90 so với 55%, p=0.002). Từ sau năm 2004, imatinib hoặc các thuốc ức chế tyrosine kinase khác đã bắt đầu đƣợc đƣa vào phối hợp với hóa trị cho tỷ lệ lui bệnh cao hơn [8],[9],[62],[63],[115].
Trong 5 bệnh nhân không đạt lui bệnh của nghiên cứu chúng tôi, ba bệnh nhân tử vong sớm và hai bệnh nhân không đạt lui bệnh sau ngày 30
của điều trị. Hai trường hợp tử vong do nhiễm trùng đều là những bệnh nhân có nhiễm trùng và sốt lúc nhập viện, đƣợc sử dụng kháng sinh kéo dài. Một bệnh nhân tử vong do bị xuất huyết não. Thời gian tử vong xảy ra trước ngày 30, do đó cả ba đều tử vong do điều trị tấn công. Tỷ lệ tử vong 5% là chấp nhận đƣợc.
Hai bệnh nhân không đạt đƣợc lui bệnh đƣợc điều trị với aracytine 1000mg/m2/12 giờ trong 4 ngày và mitoxantrone 12mg/m2 trong 3 ngày và cả hai bệnh nhân này đều đạt đƣợc lui bệnh. Trong nghiên cứu của Annino [43] những bệnh nhân không lui bệnh sau 32 ngày đƣợc bổ sung hóa trị liệu bao gồm: prednisone 40mg/m2 từ ngày 32 đến ngày 39, mitoxantrone 6mg/m2 từ ngày 33-36 và aracytine 1000mg/m2 từ ngày 33-36. Kết quả cho thấy 33/62 (53 ) đạt được lui bệnh. Tương tự trong nghiên cứu của Thomas [45], 210 bệnh nhân không đạt lui bệnh đã điều trị cùng phác đồ nhƣ chúng tôi, và đạt lui bệnh sau đó ở 111 bệnh nhân (53 ). Do đó phác đồ HAM (aracytine liều cao và mitoxantrone) cứu vớt có lẽ là hiệu quả ở những bệnh nhân kháng với hóa trị liệu ban đầu [45]. Trong nghiên cứu chúng tôi nếu tính tỉ lệ lui bệnh sau điều trị phác đồ cứu vớt thì tỉ lệ lui bệnh là 95%.
Thời gian sống còn 4.2.2.
Trong nhóm nghiên cứu của các tác giả Pháp [7] người ta nhận thấy kết quả điều trị BCCDL trẻ em tốt hơn ở người lớn rất nhiều nên một đánh giá so sánh giữa FRALLE 93 và LALA 94 đƣợc tiến hành và ghi nhận thấy một số điểm sau: (1) prednisone đƣợc duy trì liên tục trong FRALLE, (2) có giai đoạn dùng prednisone và tiêm kênh tủy ở tuần đầu tiên để giảm bớt tế bào ác tính, ổn định bệnh nhân, (3) đánh giá bệnh nhân có nhạy với prednisone hay không, (4) sử dụng asparaginase trong giai đoạn tấn công, (5) liều những thuốc chủ yếu cao hơn và điều trị trong 1 thời gian ngắn hơn
và (6) có giai đoạn tăng cường muộn. Chính vì vậy các tác giả này đã lấy ý tưởng từ phác đồ FRAALL của trẻ em để xây dựng nên phác đồ GRAALL của người lớn. Phác đồ GRAALL có những điểm khác biệt so với phác đồ LALA trước đó là: tăng liều các thuốc (prednisone và asparaginase), thay đổi lịch trình điều trị và cách sử dụng thuốc; thêm vào giai đoạn tăng cường muộn; đánh giá đáp ứng với điều trị và chỉ định ghép tế bào gốc đồng loại rộng hơn trong lần lui bệnh đầu tiên.
Tỷ lệ sống không bệnh và sống toàn bộ 3 năm ƣớc tính trong nghiên cứu này lần lƣợt là 41% và 49%. Kết quả này cao hơn so với nghiên cứu của P.C. Dũng (14 và 25 ) [94] và N.Đ.Văn (39 và 45 sau 2 năm) [97]. So sánh phác đồ LALA 94 và phác đồ GRAALL 2005 Ph-, chúng tôi nhận thấy tổng liều của một số thuốc trong phác đồ GRAALL 2005 cao hơn hẳn: asparaginase 144000 UI/m2 so với 60000 UI/m2, prednisone 2000 mg/m2 so với 840 mg/m2, dexamethasone 120mg so với 320 mg; liều daunorubicine là 400 mg/m2 so với 300 mg/m2. Tuy nhiên liều cyclophosphamide của phác đồ GRAALL 2005 thấp hơn (6000 mg/m2 so với 8500 mg/m2). Ngoài ra phác đồ LALA94 sử dụng prednisone không liên tục (prednisone từ ngày 17, 1521 so với prednisone từ ngày - 721 của phác đồ GRAALL 2005).
Trong nghiên cứu của Larson [52] thực hiện với PEG-asparaginase cho thấy nhóm bệnh nhân có mất asparagine trong máu (asparagine trong máu <0,03 UI/ml trong 14 ngày liên tục) không những có thời gian sống không bệnh và thời gian sống toàn bộ dài hơn ở nhóm không mất asparagine (DFS: 25 tháng so với 12 tháng, p=0,01; OS: 31 tháng so với 13 tháng, p=0,001), mà tỉ lệ tái phát cũng thấp hơn (71 so với 91%, p=0,06).
Schwartz [116] nghiên cứu trên 369 bệnh nhân, chia làm 4 nhóm: nhóm prednisone 40mg/m2, dexamethasone 6mg/m2, 18mg/m2 và dexamethasone
150mg/m2 nhận thấy tỉ lệ tế bào non ác tính giảm đáng kể sau 3 ngày đầu trong tủy khi tăng liều dexamethasone (29%, 48% và 50% với dex-6, dex- 18 và dex-150, p=0,007) cũng nhƣ nhóm corticoid liều thấp và nhóm điều trị corticoid liều cao (11% của nhóm pred-40/dex-6 so với 24% của nhóm dex-18/dex-150, p=0,04). Nghiên cứu đã rút ra kết luận rằng đáp ứng của tế bào ác tính sẽ cải thiện khi tăng liều corticoid. Những nguyên nhân trên có lẽ là lý do giúp cho phác đồ GRAALL 2005 ứng dụng trong nghiên cứu của chúng tôi có ƣu điểm hơn so với phác đồ LALA 94 trong nghiên cứu của tác giả P.C.Dũng. Mặc dù liều cyclophosphamide của phác đồ thấp hơn, nhƣng cho đến thời điểm hiện tại thì cyclophosphamide vẫn chƣa đƣợc chứng minh là có ảnh hưởng trên tiên lượng của BCCDL người lớn [43].
Đối với nhóm BCCDL Ph-, chúng tôi điều trị cho 40 bệnh nhân (66,7%). Kết quả cho thấy thời gian sống không bệnh trung bình là 31,3 ± 4,0 tháng, tỷ lệ sống không bệnh 3 năm là 40 , thời gian sống toàn bộ trung bình là 33,4 ± 3,7 tháng, thời gian sống toàn bộ 3 năm ƣớc đoán là 50%. So sánh với nghiên cứu của Huguet [7] thì thời gian sống của chúng tôi ngắn hơn (DFS 55 , OS 59 sau 3,5 năm).
Nghiên cứu của chúng tôi trên nhóm bệnh nhân BCCDL T cho kết quả thời gian sống không bệnh, thời gian sống toàn bộ trung bình lần lƣợt là 34,5 ± 5,9 tháng và 37,5 ± 5,3 tháng, tỉ lệ sống không bệnh 3 năm là 50%, tỉ lệ sống toàn bộ 3 năm là 58%. Theo Ben AR và cộng sự [110] điều trị BCCDL T người lớn bằng phác đồ GRAALL 2005 tỉ lệ sống không bệnh 3 năm là 54%, tỉ lệ sống toàn bộ 3 năm là 58% cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi nhƣng chƣa có ý nghĩa khác biệt (p>0,05). Trong nghiên cứu của P.C. Dũng [94] chỉ có 1/16 bệnh nhân là dòng lympho T, nghiên cứu của N.Đ.Văn [97] chỉ có 3/30 bệnh nhân là dòng lympho T nên 2 tác giả này chƣa có phân tích thời gian sống ở nhóm bệnh nhân đặc biệt này.
Trong nghiên cứu chúng tôi có 20 trường hợp (33,3%) có nhiễm sắc thể Ph+. Kết quả cho thấy thời gian sống không bệnh trung bình là 29,2 ± 4,2 tháng và tỉ lệ sống không bệnh sau 3 năm ƣớc đoán là 43%; thời gian sống toàn bộ trung bình là 34,4 ± 3,9 tháng; tỉ lệ sống toàn bộ 3 năm ƣớc đoán là 46%. So sánh với Thomas [9] điều trị cùng phác đồ thì thời gian sống toàn bộ của chúng tôi dài hơn (46 so với 33%) (p=0,04), tuy nhiên nghiên cứu của Thomas bao gồm bệnh nhân lớn tuổi (cao nhất 84 tuổi) vốn là những đối tƣợng bệnh nhân khá phức tạp và dễ bị tác động do hóa trị liệu liều cao. Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Nhật Bản (56,8%) (p=0,04). Trong các nghiên cứu nước ngoài trước khi có imatinib thì thời gian sống của nhúm Ph+ thấp hơn rừ so với nhúm Ph-, nhƣ trong nghiờn cứu của Larson [52] tỉ lệ sống 3 năm là 16 (7 -32%) so với 62% của nhóm Ph-.
Tuy nhiên với những nghiên cứu gần đây sử dụng hóa trị kết hợp với imatinib đã cho kết quả rất đáng khả quan với tỉ lệ sống kéo dài từ 40-50%, Gokbuget rút ra kết luận rằng nhóm Ph+ giờ đây có tiên lƣợng tốt hơn cả nhóm bạch cầu cấp dòng lympho Ph-, nguy cơ cao [117].
Khi so với những tác giả nước ngoài thì nghiên cứu này cho kết quả thời gian sống thấp hơn [7],[71]. Trong quá trình điều trị một số bệnh nhân chúng tôi điều trị không đúng lịch trình do nhiễm trùng, tăng men gan hoặc có tác dụng phụ với asparaginase, cũng nhƣ khi sử dụng methotrexate chúng tôi chƣa đo đƣợc nồng độ thuốc này nên việc chỉnh liều thuốc lederfolin để giảm độc tính chủ yếu dựa vào lâm sàng. Hơn nữa, trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm bệnh nhân nguy cơ cao chiếm tỉ lệ nhiều hơn.
Trong nghiên cứu này, tỉ lệ nhiễm trùng khá cao ở giai đoạn tấn công (100% ở cả 2 nhóm Ph- và Ph+ so với 74% ở nhóm Ph- và 60% ở nhóm Ph+ trong các nghiên cứu có phác đồ tương tự [9],[7]). Mặc dù aspraginase đƣợc chứng minh là cải thiện dự hậu ở bệnh nhân BCCDL [118], và hiệu
quả sẽ cao hơn ở những bệnh nhân có mất asparagine trong máu [118], tuy nhiên để đạt hiệu quả đó đòi hỏi chu kì điều trị phải đƣợc tuân thủ. Nhƣng trong nghiên cứu của chúng tôi, những bệnh nhân có tăng men gan sẽ đƣợc tạm hoãn asparaginase, những bệnh nhân dị ứng asparaginase hoặc viêm tụy cấp sẽ đƣợc ngƣng thuốc do không có thuốc thay thế. Tăng men gan ở bệnh nhân hóa trị liệu trong giai đoạn tấn công là 37,5% với nhóm Ph- và 50% với nhóm Ph+; những giai đoạn sau tấn công là 11-50 tùy giai đoạn.
Sự tuân thủ trong điều trị BCCDL ở trẻ em đã đƣợc chứng minh là một yếu tố góp phần trong thành công của điều trị [119]. Kết quả thời gian sống trong nghiên cứu này không tương đồng so với những nghiên cứu trên thế giới có thể do những nguyên nhân trên. Tuy nhiên nghiên cứu chúng tôi cũng đã bước đầu cho thấy cải thiện hơn so với kết quả trước đây của P.C.
Dũng và N.Đ.Văn đƣợc tiến hành tại BV TMHH.
Mặc dù có nhiều tranh cãi về phác đồ điều trị bệnh BCCDL người lớn, điều quan trọng là cần có sự kết hợp giữa những hiểu biết mới về cơ chế sinh học phân tử của bệnh BCCDL ở người lớn với sự phát triển của những phương pháp điều trị mới, cùng với những kinh nghiệm lâm sàng đƣợc tích luỹ trong quá trình điều trị [85]. Chiến lƣợc nghiên cứu trong những năm gần đây trên thế giới [85] là tăng liều hóa trị liệu, kết hợp các thuốc hóa trị mới và điều trị nhắm đích (kháng thể đơn dòng và thuốc ức chế tyrosine kinase), song song với việc nâng cao hiệu quả ghép tế bào gốc đồng loại trong giai đoạn củng cố trong lần lui bệnh đầu tiên và thiết lập hệ thống tiên lượng mới để có phương pháp điều trị chuyên biệt cho từng nhóm cụ thể.