Mặc dù BPTNMT được chẩn đoán xác định bằng đo chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn, nhưng HRCT có vai trò quan trọng trong việc xác định bản chất tổn thương, nguyên nhân và mức độ tổn thương gây hạn chế sự lưu thông khí như bệnh đường thở nhỏ, bệnh đường thở lớn, khí phế thũng, giãn phế quản, hay giúp phân biệt với một số bệnh phổi khác có triệu chứng tắc nghẽn phế quản mạn tính. Chụp HRCT còn có thể phân biệt được hình thái khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khí phế thũng cạnh vách, khí phế thũng đa tiểu thùy, nhưng việc phân biệt này ít có ý nghĩa trong điều trị nội khoa nhưng nó giúp lựa chọn điều trị phẫu thuật giảm thể tích phổi trong khí phế thũng [22].
1.6.1. Các hình ảnh đặc hiệu của BPTNMT trên HRCT
* Khí phế thũng
Khí phế thũng là tình trạng phổi có đặc điểm căng giãn thường xuyên các khoang chứa khí ở dưới tiểu phế quản tận cùng kèm theo có phá hủy thành phế nang, nhưng không có xơ phổi.
- Phân loại khí phế thũng:
+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy là khí thũng quanh động mạch trung tâm thùy phổi thứ cấp liên quan đến sự hủy và giãn các tiểu phế quản hô hấp. Trên HRCT có nhiều chấm nhỏ hoặc ổ sỏng ở trung tõm tiểu thựy, những ổ sỏng cú riềm mỏng, bờ khụng rừ, tuy nhiờn những vựng cú đường kớnh 1-2 cm thỡ bờ cú thể thấy rừ hơn, xung quanh là nhu mô phổi bình thường. Những đặc điểm này thường làm cho nhu mô phổi có hình ảnh “sâu ăn lá”, gặp chủ yếu ở thùy trên, có thể kết hợp với khí phế thũng cạnh vách hoặc khí phế thũng bong bóng. HRCT có thể phát hiện được khí phế thũng trung tâm tiểu thùy từ rất sớm ở người hút thuốc lá không có triệu chứng.
Mức độ khí phế thũng trung tâm tiểu thùy:
Nhẹ: thấy nhiều ổ sáng nhỏ không có thành, phân bố chủ yếu ở thùy trên, phân bố không đều, các mạch máu ở trung tâm tiểu thùy có thể nhìn thấy được.
Nặng: những ổ sáng quy tụ lại với nhau không đều, các thành của khí thũng đôi khi nhìn thấy được, chiếm ưu thế ở thùy trên, phân bố không đều
+ Khí phế thũng cạnh vách: có nhiều ổ sáng ở dưới màng phổi và kề cận với vách liên tiểu thùy, động mạch phổi, kích thước thường nhỏ hơn 1cm, riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy, thường nhìn thấy được, chiếm ưu thế ở thùy trên, có thể kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy hay khí thũng bong bóng. Có thể có biến chứng tràn khí màng phổi.
+ Khí phế thũng đa tiểu thùy: Toàn bộ tuyến nang bị tổn thương, phá hủy phổi đồng đều hơn, tỷ trọng phổi giảm gây nên hình ảnh “phổi đen”
(Black lung) đồng đều, mạch máu thưa thớt, nhưng khí phế thũng đa tuyến nang nhẹ dễ bị bỏ sót. Đây là dạng khí phế thũng nặng, thường phân bố lan tỏa ở thùy dưới 2 bên phổi. Hình ảnh khí phế thũng đa tiểu thùy trên HRCT:
Phổi tăng sáng, các mạch máu phổi nhỏ, chiếm ưu thế ở đáy phổi và lan tỏa 2 bên, có những ổ sáng cục bộ và có các bóng khí nhưng ít gặp, thường có giãn phế quản hoặc dày thành phế quản.
+ Khí phế thũng bong bóng (bulla emphysema)
Khí phế thũng có đặc điểm là bóng khí lớn, thường >1cm, thành mỏng, chiếm ưu thế ở thùy trên, thường không đối xứng và hay kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách.
* Viêm phế quản mạn
Các bệnh nhân viêm phế quản mạn tính triệu chứng lâm sàng xuất hiện trong nhiều năm với nhiều đợt nhiễm khuẩn cấp tính nhưng khi kiểm tra chức năng phổi và x-quang một số bệnh nhân vẫn bình thường và những bệnh nhân này FEV1 sẽ giảm dần hàng năm nhưng vẫn trong giới hạn bình thường, không phát triển thành bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Nếu viêm phế quản
mạn tính mà FEV1 < 80% và chỉ số Gaensler <70% thì coi như viêm phế quản mạn tính đã trở thành BPTNMT.
- Lâm sàng: Khạc đờm nhầy tái diễn nhiều lần, xuất hiện trong nhiều ngày trong 3 tháng, từ 2 năm liên tiếp trở lên. Trong khi các nguyên nhân khác gây ho khạc đờm đã được loại trừ (giãn phế quản, lao phổi, ung thư…).
- Viêm phế quản mạn là bệnh được chẩn đoán bằng lâm sàng mà không phải bằng x-quang, nhưng các biểu hiện thay đổi trên x-quang hoặc trên HRCT mang ý nghĩa gợi ý và hỗ trợ cho lâm sàng. Biểu hiện chính trên HRCT:
+ Dày thành phế quản: Khi thành phế quản dày lên sẽ thấy một vòng tròn dày, hình này dễ phát hiện khi chỉ có một nhánh phế quản tổn thương, khó phát hiện khi có nhiều nhánh bị lan toả.
+ Hình ảnh phổi tăng nét cả mạch máu và phế quản (phổi bẩn), hình ảnh đường ray, hình nhẫn. Danh từ “phổi bẩn” là để chỉ sự tăng đậm các đường nét khắp 2 phổi kết hợp với thiếu các bờ của mạch máu.
+ Bẫy khí (Air-Traping): Là sự ứ đọng bất thường khí trong phổi hoặc trong 1 phần của phổi, đặc biệt là sau khi thở ra. Đó là hậu quả của tắc nghẽn đường thở hoặc tổn thương sức nở của phổi. Bẫy khí được xác định khi chụp HRCT sau thì thở ra ở các lớp cắt đã chọn lọc trên bệnh nhân BPTNMT. Nếu nhu mô phổi vẫn còn tăng sáng sau khi thở ra (trên HRCT) tức là độ giảm tỷ trọng vẫn tăng lên tương ứng với ở lớp cắt thì thở vào đó là vùng có bẫy khí, vùng có bẫy khí thì thở ra tạo nên hình ảnh vùng giảm dòng máu ở thì thở vào trên lớp cắt tương ứng.
1.6.2. Một số hình ảnh khác thường gặp của BPTNMT trên HRCT
* Hình ảnh khảm mosaic ( mosaic perfusion)
Ỏ vùng có bất thường dòng máu phổi liên quan với bất thường thông khí hoặc lưu thông dòng máu dẫn đến số lượng máu xuất hiện ở một vùng tổ
chức phổi giảm, phát hiện được trên HRCT là một vùng giảm tỷ trọng của phổi, gọi là mosaic do dòng máu (mosaic perfusion).
Trên HRCT đó là bóng mờ phổi không đồng đều, giảm kích thước mạch máu, kèm theo diện tích kề cận của phổi có độ giảm tỷ trọng khác nhau, nhưng khụng cú dấu hiệu rừ rệt phỏ hủy nhu mụ phổi. Do sự khỏc nhau về dòng máu ở từng vùng của bệnh nhân mắc bệnh đường thở (BPTNMT, giãn phế quản), hoặc bệnh mạch máu (nghẽn tắc mạch). Hiện tượng này thường xuất hiện ở từng vùng cục bộ nên gọi là phân bố hình khảm mosaic do dòng máu hoặc khảm do thiếu máu. Hiện nay thường sử dụng từ khảm do dòng máu (mosaic perfusion).
Khảm mosaic có thể xuất hiện theo tiểu thùy, phân thùy, thùy phổi hoặc toàn bộ phổi nhưng chủ yếu ở vùng ngoại vi phổi. Hình ảnh khảm mosaic do dòng máu rất hay gặp ở bệnh nhân BPTNMT, do có tình trạng bẫy khí cục bộ hoặc thông khí giảm hoặc dòng máu ít do phản xạ co mạch. Trường hợp nguyên nhân ở tiểu phế quản thì đường thở đôi khi bị giãn ra và thành đường thở dầy lờn rừ rệt, trường hợp nguyờn nhõn do mạch mỏu thỡ động mạch phổi trung tâm rộng ra vì có cao áp động mạch phổi. Hầu như tất cả các trường hợp có hình khảm mosaic do dòng máu thì thường gặp ở bệnh gây nên giảm dòng máu phổi [22].
* Giãn phế quản
Là sự giãn khu trú, không hồi phục các phế quản vừa và nhỏ, có thể là khu trú khi tổn thương liên quan 1 thùy, phân thùy của phổi, có khi là lan tỏa khi liên quan cả 2 phổi. Giãn phế quản có thể do bẩm sinh do nhân tố di truyền nhưng cũng có thể do mắc phải, hậu quả cuối cùng là giãn không hồi phục phế quản. Có ba cơ chế quan trọng nhất gây giãn phế quản đó là nhiễm khuẩn, tắc phế quản và xơ hóa quanh phế quản. Bất thường chức năng hay gặp nhất ở các bệnh nhân giãn phế quản là suy giảm khả năng bài xuất chất
nhày của biểu mô phế quản, chất nhầy ứ đọng lại tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn và phá hủy thành phế quản.
Phân loại giãn phế quản:
+ Hình ống: Hình ảnh phế quản giãn đều, tạo hình ống, 2 thành gần như song song, không giảm khẩu kính ở đầu xa. Nên khi chạy song song với mặt cắt ngang, phế quản tạo ra các đường song song, không giảm khẩu kính, khi đi ra ngoại biên sẽ tạo hình ảnh “đường ray”, khi chạy vuông góc với mặt cắt, phế quản giãn to hơn mạch máu đi kèm tạo nên dấu hiệu ”vòng nhẫn”.
+ Giãn phế quản hình tràng hạt với hình ảnh giãn các đoạn không đều nhau, đoạn giãn xen lẫn đoạn chít hẹp.
+ Giãn hình nang hay hình túi: Phế quản tận cùng bằng các cấu trúc dạng nang, nhiều khi có hình ảnh tổ ong. Các nang có thể nhiều tụ tập thành tạo hình giống chùm nho.
1.6.3. Một số hình ảnh chụp HRCT ở BPTNMT
Hình 1.2. Hình ảnh mô tả các loại hình thái khí phế thũng [72]
A. Không có khí phế thũng
B. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy C. Khí phế thũng cạnh vách
D. Khí phế thũng đa tiểu thùy
Hình 1.3. Hình ảnh dày thành phế quản (Figure 5b) [59]
Hình 1.4. Giãn phế quản và dày thành phế quản [59]
1.7. Các nghiên cứu về hình ảnh chụp HRCT ở bệnh nhân Bệnh