Hình 1.2. Hình ảnh mô tả các loại hình thái khí phế thũng [72]
A. Không có khí phế thũng
B. Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy C. Khí phế thũng cạnh vách
Hình 1.3. Hình ảnh dày thành phế quản (Figure 5b) [59]
Hình 1.4. Giãn phế quản và dày thành phế quản [59]
1.7. Các nghiên cứu về hình ảnh chụp HRCT ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
1.7.1. Các nghiên cứu trên thế giới
- Năm 2006, nghiên cứu của Yoshiaki Kitaguchi và cộng sự nghiên cứu trên 85 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT với chỉ số Geansler <70% và chỉ số FEV1 <80% được chụp HRCT. Các tác giả chia nhóm bệnh nhân thành 3 phenotypes: nhóm A (không có hoặc không đáng kể khí phế thũng, không
có dày thành phế quản), nhóm E (có khí phế thũng nhưng không có dày thành phế quản), nhóm M (có khí phế thũng và có dày thành phế quản). Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm A có 24 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 6/18, tuổi trung bình 69,9 ± 1,8, chưa bao giờ hút thuốc chiếm 29,2%, số năm hút thuốc trung bình 20,5 ± 0,7, và có chỉ số BMI trung bình 23,2 ± 0,6. Nhóm E có 30 bệnh nhân, tỷ lệ nam/nữ là 3/27, tuổi trung bình 70,7 ± 1,0, chưa bao giờ hút thuốc chiếm 0%, số năm hút thuốc trung bình 21,0 ± 0,5, số bao thuốc lá trung bình 66,1 bao/năm và có chỉ số BMI trung bình 20,3 ± 0,5 [53].
- Năm 2009, nghiên cứu của Gupta Prem và cộng sự về mối liên quan giữa hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT với một số đặc điểm như tuổi, số năm mắc bệnh BPTNMT, mức độ khó thở và đặc điểm các chỉ số thông khí phổi. Nghiên cứu được thực hiện trên 40 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT tuổi trên 40, có số bao hút thuốc lá trên 20 bao/ năm. Kết quả chụp HRCT cho thấy có 40% số bệnh nhân có hình ảnh KPT trung tâm tiểu thùy, 32,5% có hình ảnh khí phế thũng cạnh vách, khảm mosaic chiếm 40%. Nghiên cứu cũng kết luận chỉ số FEV1 % slt thấp hơn và tuổi bệnh nhân, số năm mắc bệnh, số bao thuốc lá cao hơn ở bệnh nhân có hình ảnh mosaic và khí phế thũng các loại [49].
- Năm 2009, E. Ogawa và cộng sự nghiên cứu trên 201 bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT và nhóm chứng 20 bệnh nhân BPTNMT không có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT kết quả cho thấy nhóm không có khí phế thũng chỉ số BMI trung bình 21,4 ± 2,9 so với nhóm có khí phế thũng chỉ số BMI là 23,2 ± 2,2. Tác giả cũng chỉ ra rằng BMI thấp có liên quan đến sự hiện diện khí phế thũng trên HRCT [63].
- Năm 2010, Andriana I. Papaioannou và cộng sự nghiên cứu trên 49 bệnh nhân BPTNMT được chụp HRCT scan tại khoa Hô hấp, Đại học Y khoa Thessaly, Hy Lạp. Tác giả phân chia 2 nhóm có khí phế thũng và không có khí phế thũng trên HRCT kết quả khí phế thũng đều xuất hiện ở nhóm “hồng
thổi” và “xanh phị”, ở nhóm khí phế thũng trên HRCT có số bao thuốc hút trung bình/năm cao hơn, mức độ khó thở mMRC cao hơn và BMI, chỉ số thông khí phổi, tuổi thấp hơn so với nhóm không có khí phế thũng trên HRCT [65].
- Năm 2013, nghiên cứu của Nazia Mehfooz và cộng sự mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao trên 50 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT bằng đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler <70%. Thời gian và địa điểm nghiên cứu trong 2 năm từ 2008 đến 2010 tại khoa Lao và bệnh Phổi, Đại học Aligarh Muslim. Kết quả nghiên cứu có 72% nam giới, 28% nữ giới, tuổi trung bình 58, nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 61-70. Về hình ảnh chụp HRCT có 40% số bệnh nhân có bằng chứng khí phế thũng, trong đó 21% bệnh nhân tắc nghẽn mức độ nhẹ GOLD I có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT, 57% số bệnh nhân tắc nghẽn mức độ trung bình và nặng GOLD II, III có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT, sự tăng lên về tỷ lệ KPT trong hai nhóm có ý nghĩa thống kê. Dày thành phế quản chiếm 8,3% ở BPTNMT mức độ nhẹ tới 34,6% ở BPTNMT mức độ trung bình [61].
- Năm 2014, Nghiên cứu MESA COPD của Benjamin M.Smith và cộng sự trên 318 bệnh nhân hút thuốc lá chẩn đoán xác định COPD được phân loại 3 týp khí phế thũng: khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, khí phế thũng đa tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách dựa theo kết quả chụp CT. Các đối tượng trong nghiên cứu được đo thông khí phổi, làm nghiệm pháp 6MW. So sánh với số bệnh nhân không có khí phế thũng tác giả kết luận nhóm bệnh nhân có KPT TTT và KPT đa tiểu thùy có mức độ khó thở cao hơn, giảm thông khí phổi và khoảng cách đi bộ qua nghiệm pháp 6MW ngắn lại. Đặc biệt, khí phế thũng trung tâm tiểu thùy có liên quan tới tiền sử hút thuốc lá (> 21 bao/năm) với p < 0,001. Khí phế thũng đa tiểu thùy liên quan đến giảm chỉ số khối cơ thể. Sự xuất hiện các hình thái tổn thương KPT này trong nghiên cứu không phụ thuộc vào chỉ số FEV1 (lít) [68].
- Năm 2015, nghiên cứu Yujin R., Nguyễn Văn Thọ và cs trên 427 bệnh nhân trong đó có 240 bệnh nhân chẩn đoán xác định BPTNMT có hút thuốc lá và 187 bệnh nhân không có BPTNMT hút thuốc lá. Tác giả sử dụng CT định lượng mức độ khí phế thũng và kích thước phế quản để phân loại kiểu hình BPTNMT. Kết quả trong 240 bệnh nhân BPTNMT, 21,7% bệnh nhân có kiểu hình bình thường, 42,9% bệnh nhân có kiểu hình ưu thế khí phế thũng, 16,3% bệnh nhân có kiểu hình ưu thế dày thành phế quản, 19,2% có kiểu hình hỗn hợp cả khí phế thũng và dày thành phế quản. Tác giả kết luận rằng bệnh nhân BPTNMT có kiểu hình hỗn hợp có mức độ khó thở nặng hơn và số lần nhập viện vì đợt bùng phát nhiều hơn so với hai nhóm còn lại [80], [75].
1.7.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam
Các nghiên cứu về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT ở nước ta còn ít.
- Năm 2010, nghiên cứu của Phạm Kim Liên, Đỗ Quyết trên 41 bệnh nhân BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD 2010 tại Bệnh viện 103, kết quả bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trung bình 11,51 ± 6,10 (năm), độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 69,02 ± 7,61. Kết quả chụp HRCT có 19 bệnh nhân có hình ảnh mosaic chiếm 41,5%, 29 bệnh nhân dày thành phế quản chiếm 70,5% và 31 bệnh nhân khí phế thũng chiếm 75,5%. Tác giả cũng kết luận có giảm nhiều hơn chỉ số FEV1% ở nhóm bệnh nhân có KPT so với nhóm bệnh nhân không có KPT trên HRCT [17].
- Nghiên cứu của Ngô Qúy Châu (2011) và cộng sự về mô tả hình ảnh chụp HRCT scan trên 46 bệnh nhân BPTNMT được thực hiện tại Bệnh Viện Bạch Mai ghi nhận có 34,8% bệnh nhân có khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, tổn thương khí phế thũng đa tiểu thùy 26,1% và 34,8% tổn thương khí phế thũng cạnh vách. Có 41% bệnh nhân có kén khí, bóng khí trong nhu mô phổi [5].
- Năm 2012 nghiên cứu Nguyễn Viết Nhung chụp HRCT trên 30 bệnh nhân BPTNMT và 30 bệnh nhân BPTNMT có di chứng Lao phổi. Thời gian
nghiên cứu trong 3 năm từ 2009 đến 2012 tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương. Kết quả cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm nhiều hơn, tổn thương giãn phế quản trên HRCT và khí phế thũng nhóm có Lao phổi nhiều hơn so với nhóm không có Lao Phổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [20].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 77 bê ̣nh nhân bê ̣nh phổi tắc nghẽn ma ̣n tính điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2013 [45] - Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong năm và liên tiếp 2 năm trở lên. - Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt thường xuyên, liên tục.
- Đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler < 70% sau test phục hồi phế quản âm tính.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng có một trong các yếu tố sau: - Bệnh nhân có bệnh lý khác tại phổi như: bệnh lao phổi đang tiến triển, bê ̣nh ung thư phế quản ph ổi, bệnh bụi phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
- Các bệnh nhân đang trong đợt cấp BPTNMT, đang có suy hô hấp hoặc đang thông khí nhân tạo chống chỉ định đo chức năng hô hấp hoặc không thể đo chức năng hô hấp.
- Bệnh nhân đã phẫu thuật vùng hầu họng, phế quản, phổi, có bệnh cơ xương, lồng ngực kết hợp (xơ cứng bì, gù vẹo cột sống...) gây ảnh hưởng kết quả đo chức năng hô hấp.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác trong quá trình nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: p (1-p)
n = Z2(1-α/2)
d2 Trong đó:
n = Cỡ mẫu nghiên cứu
Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)
p: Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao. Theo nghiên cứu của Umang Shah (2014), 87% bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT [73]. Ở nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT là 85%.
d: Độ chính xác mong muốn (trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d = 0,07) Chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 77 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015
2.4. Địa điểm nghiên cứu
Tại Khoa Nội tiết- Hô hấp Bệnh viện Đa khoa TW Thái Nguyên.
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Chỉ tiêu về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
* Đặc điểm chung
- Tuổi - Giới
* Tiền sử
- Số năm mắc bệnh BPTNMT - Hút thuốc lá
- Số đợt bùng phát trong 1 năm gần nhất
* Đặc điểm lâm sàng
- Mức độ khó thở theo phân loại mMRC. - Tính chất đờm.
- Đau tức ngực. - Tím da/niêm mạc.
- Đặc điểm lồng ngực: hình thùng, co kéo cơ hô hấp - Các tiếng ran ở phổi: ran ẩm, ran rít, ran ngáy
* Đặc điểm thông khí phổi
- Dung tích sống thở gắng sức: FVC (lít)
- Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên: FEV1 (lít) - FEV1 so với lý thuyết: FEV1 (%) STL
- Chỉ số Gaensler: FEV1/FVC (%) * Mức độ tắc nghẽn - Tắc nghẽn mức độ nhẹ: GOLD I - Tắc nghẽn mức độ vừa: GOLD II - Tắc nghẽn mức độ nặng: GOLD III - Tắc nghẽn mức độ rất nặng: GOLD IV
* Đặc điểm phân bố đối tƣợng nghiên cứutheo nhóm
Nhóm A, nhóm B, nhóm C, nhóm D
* Đặc điểm công thức máu
- Công thức bạch cầu - Số lượng hồng cầu - Hematocrit
2.5.2. Chỉ tiêu về mô tả hình ảnh chụp HRCT
- Khí phế thũng:
Hình thái: trung tâm tiểu thùy, đa tiểu thùy, cạnh vách, bong bóng. Vị trí: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới, lan tỏa hai phổi
- Giãn phế quản:
Hình thái: hình trụ, hình túi (hình nang), hỗn hợp. Vị trí: phổi trái, phổi phải, hai bên phổi.
- Dày thành phế quản - Khảm mosaic
- Xơ phổi
2.5.3. Chỉ tiêu xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp HRCT lâm sàng với một số hình ảnh chụp HRCT
- Liên quan sự xuất hiện hình ảnh dày thành phế quản với: đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và đặc điểm công thức máu, tình trạng hút thuốc lá
- Liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với: đặc điểm nhóm tuổi, đặc điểm chỉ số khối cơ thể, các chỉ số thông khí phổi, mức độ khó thở, tình trạng hút thuốc lá.
- Liên quan hình thái khí phế thũng với mức độ khó thở theo mMRC và hình thái khí phế thũng trong các nhóm BPTNMT.
2.6.Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu
2.6.1. Thu thập số liệu về lâm sàng
- Học viên trực tiếp khám lâm sàng, hỏi tiền sử và làm các xét nghiệm sàng lọc để loại trừ các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu như: tiền sử Lao phổi, tiền sử các bệnh kèm theo BPTNMT (nếu có), làm các xét nghiệm PCR lao, BK đờm 3 lần, X-quang tim phổi chuẩn, điện tâm đồ...các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.
- Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể tại cơ quan hô hấp vào một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, phù hợp với mục đích nghiên cứu.
2.6.2. Thu thập số liệu cận lâm sàng
* Công thức máu
- Lấy máu: Lúc bệnh nhân bắt đầu vào viện.
- Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào týp có chống đông bằng EDTA, xét nghiệm trên máy tổng phân tích tế bào máu Sentax của Nhật Bản của Khoa Huyết học Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên.
* Đo chức năng thông khí phổi
- Phương tiện kỹ thuật: Đo bằng máy Spiroanalyzer – ST300, đo tại phòng thủ thuật Khoa Nội tiết- Hô Hấp, Bệnh viện ĐKTWTN.
- Tiến hành đo thông khí phổi cho bệnh nhân khi các triệu chứng đợt bùng phát được kiểm soát ổn định. Kỹ thuật được tiến hành đúng theo hướng dẫn đo chức năng hô hấp [46]. Do học viên cùng điều dưỡng viên có chứng chỉ đo chức năng hô hấp thực hiện.
- Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo bệnh nhân không hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong 6 giờ, thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài trong 12h, thuốc tiotropium 48h hoặc theophylin dạng phóng thích chậm trong 24h.
+ Bệnh nhân: nghỉ 15 – 30 phút trước khi đo, đo xa các bữa ăn, không uống rượu, chè, cà phê, hút thuốc trước khi đo. Đo ở tư thế ngồi, bệnh nhân nới lỏng quần áo.
+ Học viên giải thích cho bệnh nhân mục đích và ý nghĩa việc đo chức năng thông khí phổi, nhập thông tin họ tên, tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân vào phiếu trên máy tính. Học viên hướng dẫn quy trình đo và làm mẫu cho bệnh nhân quan sát cách thở theo đúng yêu cầu kỹ thuật.
Bệnh nhân thở bình thường khoảng 3 chu kỳ hô hấp sau đó hít vào từ từ, thật gắng sức rồi thở ra thật mạnh, liên tục hết sức 6 giây. Nghỉ 2-3 phút rồi đo lại. Đo 3 lần phải đạt kết quả ở bản ghi đúng kỹ thuật.
Lấy bản kết quả có giá trị cao nhất, đồ thị ghi được phải đều, không răng cưa, đến cuối mang tính tiệm cận chứ không nhọn, đảm bảo tính lặp lại. Kết quả giữa 2 trị số FVC cao nhất và cao nhì không lệch quá 5%. Bản kết quả được chọn là kết quả đo trước test.
- Làm test hồi phục phế quản: xịt 400 μg salbutamol sau đó 15 - 20 phút đo lại FVC lần 2: kết quả sau test. Nếu FEV1 sau test không tăng hoặc tăng dưới 12% hoặc dưới 200ml được gọi là test hồi phục phế quản âm tính.
* Chụp CLVT ngực độ phân giải cao
- Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
- Thực hiện trên máy chụp cắt lớp vi tính Multislice CT Scanner