lâm sàng với một số hình ảnh chụp HRCT
- Liên quan sự xuất hiện hình ảnh dày thành phế quản với: đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và đặc điểm công thức máu, tình trạng hút thuốc lá
- Liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với: đặc điểm nhóm tuổi, đặc điểm chỉ số khối cơ thể, các chỉ số thông khí phổi, mức độ khó thở, tình trạng hút thuốc lá.
- Liên quan hình thái khí phế thũng với mức độ khó thở theo mMRC và hình thái khí phế thũng trong các nhóm BPTNMT.
2.6.Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu
2.6.1. Thu thập số liệu về lâm sàng
- Học viên trực tiếp khám lâm sàng, hỏi tiền sử và làm các xét nghiệm sàng lọc để loại trừ các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu như: tiền sử Lao phổi, tiền sử các bệnh kèm theo BPTNMT (nếu có), làm các xét nghiệm PCR lao, BK đờm 3 lần, X-quang tim phổi chuẩn, điện tâm đồ...các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.
- Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể tại cơ quan hô hấp vào một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, phù hợp với mục đích nghiên cứu.
2.6.2. Thu thập số liệu cận lâm sàng
* Công thức máu
- Lấy máu: Lúc bệnh nhân bắt đầu vào viện.
- Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào týp có chống đông bằng EDTA, xét nghiệm trên máy tổng phân tích tế bào máu Sentax của Nhật Bản của Khoa Huyết học Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên.
* Đo chức năng thông khí phổi
- Phương tiện kỹ thuật: Đo bằng máy Spiroanalyzer – ST300, đo tại phòng thủ thuật Khoa Nội tiết- Hô Hấp, Bệnh viện ĐKTWTN.
- Tiến hành đo thông khí phổi cho bệnh nhân khi các triệu chứng đợt bùng phát được kiểm soát ổn định. Kỹ thuật được tiến hành đúng theo hướng dẫn đo chức năng hô hấp [46]. Do học viên cùng điều dưỡng viên có chứng chỉ đo chức năng hô hấp thực hiện.
- Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo bệnh nhân không hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong 6 giờ, thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài trong 12h, thuốc tiotropium 48h hoặc theophylin dạng phóng thích chậm trong 24h.
+ Bệnh nhân: nghỉ 15 – 30 phút trước khi đo, đo xa các bữa ăn, không uống rượu, chè, cà phê, hút thuốc trước khi đo. Đo ở tư thế ngồi, bệnh nhân nới lỏng quần áo.
+ Học viên giải thích cho bệnh nhân mục đích và ý nghĩa việc đo chức năng thông khí phổi, nhập thông tin họ tên, tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân vào phiếu trên máy tính. Học viên hướng dẫn quy trình đo và làm mẫu cho bệnh nhân quan sát cách thở theo đúng yêu cầu kỹ thuật.
Bệnh nhân thở bình thường khoảng 3 chu kỳ hô hấp sau đó hít vào từ từ, thật gắng sức rồi thở ra thật mạnh, liên tục hết sức 6 giây. Nghỉ 2-3 phút rồi đo lại. Đo 3 lần phải đạt kết quả ở bản ghi đúng kỹ thuật.
Lấy bản kết quả có giá trị cao nhất, đồ thị ghi được phải đều, không răng cưa, đến cuối mang tính tiệm cận chứ không nhọn, đảm bảo tính lặp lại. Kết quả giữa 2 trị số FVC cao nhất và cao nhì không lệch quá 5%. Bản kết quả được chọn là kết quả đo trước test.
- Làm test hồi phục phế quản: xịt 400 μg salbutamol sau đó 15 - 20 phút đo lại FVC lần 2: kết quả sau test. Nếu FEV1 sau test không tăng hoặc tăng dưới 12% hoặc dưới 200ml được gọi là test hồi phục phế quản âm tính.
* Chụp CLVT ngực độ phân giải cao
- Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
- Thực hiện trên máy chụp cắt lớp vi tính Multislice CT Scanner SIEMENS, phiên bản Syngo 2009E, độ dày lớp cắt từ 0,5-1mm, khoảng cách mỗi lớp cắt là 10mm.
- Đọc phim HRCT do các bác sĩ trong khoa chẩn đoán hình ảnh, giáo viên hướng dẫn và học viên cùng đọc.
2.7. Tiêu chuẩn đánh giá
2.7.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT
Mức độ tắc nghẽn được phân loại theo GOLD 2013 dựa vào kết quả đo chức năng thông khí [45]
Bảng 2.1. Phân loại mức độ tắc nghẽn BPTNMT
Mức độ tắc nghẽn Đặc điểm
I (nhẹ) FEV1/FVC < 70% và FEV1 ≥ 80% SLT
III (Nặng) FEV1/FVC < 70% và 30% ≤ FEV1< 50% SLT IV (Rất nặng) FEV1/FVC < 70% và FEV1< 30% SLT hoặc
FEV1< 50% kèm theo suy hô hấp mạn tính.
2.7.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở:
Bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh, theo ATS (2004) [68]
Bảng 2.2. Bảng thang điểm mMRC
Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để
thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng
3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4
2.7.3. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại nhóm BPTNMT
Phân loại nhóm BPTNMT dựa vào đánh giá kết hợp theo GOLD 2013 bao gồm mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC , số đợt bùng phát/năm và mức độ tắc nghẽn luồng khí thở ra [45] Bảng 2.3. Bảng phân loại nhóm BPTNMT Nhóm CNHH Số ĐBP/ năm mMRC/CAT Nhóm A GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 / <10 Nhóm B GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2 / ≥ 10 Nhóm C GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 / <10 Nhóm D GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 / ≥ 10
2.7.4. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể :
Công thức tính chỉ số BMI (Body Mass Index) và phân loại BMI tiêu chuẩn năm 2000 của WHO dành cho các nước Châu Á Thái Bình Dương [64]
Công thức tính: BMI (kg/m2) = Cân nặng(Kg)/ Chiều cao2
(m2)
Phân loại BMI:
Gầy: BMI <18,5
Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 Thừa cân và béo phì: BMI ≥23
2.7.5. Tiêu chuẩn đánh giá hút thuốc lá
Bao-năm (packs-years) là đơn vị đo lường số thuốc lá trung bình một người đã hút trong một khoảng thời gian. Công thức đánh giá bao-năm cho bệnh nhân BPTNMT được phát triển bởi đơn vị Thực hành Anh ( Pratices United Kingdom- PUK ) và Đại học Hoàng Gia về Thực hành (Royal College of GP) [83].
Hình 2.1. Công thức nhập tính bao-năm
http://smokingpackyears.com/
Bao-năm = Số điếu thuốc hút một ngày / 20 × số năm hút thuốc
2.7.6. Tiêu chuẩn đánh giá số lượng các tế bào máu:
Theo thông số đã được chuẩn hóa tại hệ thống máy tự động đếm tế bào của cơ sở nghiên cứu và Chambellan (2008) về giá trị Hematocirt ở bệnh nhân BPTNMT [37].
+ Số lượng hồng cầu: Bình thường: 3,8-5,3 T/l, tăng : ≥ 5,3T/l + Số lượng bạch cầu: Bình thường: 4,5 G/l – 10 G/l, tăng: ≥ 10 G/l
+ Trung tính: 45,0- 70,0%, tăng ≥ 70,0%
+ Hemoglobin: Bình thường: 110-170g/l, tăng ≥ 170g/l + Hematocrit: Bình thường: 36-56%, tăng ≥ 56%
2.7.7. Chẩn đoán các hình ảnh trong phim chụp HRCT
Theo PGS. Phạm Ngọc Hoa, GS. Hoàng Đức Kiệt (2011) [12] [30] - Khí phế thũng:
+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: có nhiều chấm nhỏ hoặc ổ sáng ở trung tâm tiểu thùy, những ổ sáng có riềm mỏng, bờ không rõ, xung quanh là nhu mô phổi bình thường, nhu mô phổi có hình ảnh “ sâu ăn lá”.
Hình 2.2. KPT trung tâm tiểu thùy [59]
+ Khí phế thũng cạnh vách: có nhiều ổ sáng ở dưới màng phổi và kề cận với vách liên tiểu thùy, động mạch phổi, kích thước thường nhỏ hơn 1cm, riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy.
+ Khí phế thũng đa tiểu thùy: Phổi tăng sáng, các mạch máu phổi nhỏ, tỷ trọng phổi giảm gây nên hình ảnh “phổi đen” (Black lung) đồng đều, mạch máu thưa thớt.
Hình 2.4. KPT đa tiểu thùy [59]
+ Khí phế thũng bong bóng: Bóng khí phế thũng lớn, thường >1cm, thành mỏng, chiếm ưu thế ở thùy trên, thường không đối xứng và hay kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách.
- Giãn phế quản:
Dựa trên tiêu chuẩn của Naidich (2001) [77]:
Đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính của động mạch phổi bên cạnh, mất tính thuôn nhỏ dần của phế quản (duy trì khẩu kính một đoạn dài trên 2 cm sau chỗ chia đôi), thành phế quản dày hơn so với các nhánh phế quản cùng thế hệ, thấy được hình phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm, thấy phế quản đi sát vào trung thất.
Tỷ lệ B/A: Tỷ số giữa đường kính lòng phế quản (B - Bronchus) với đường kính động mạch phổi kề cận (A - Artery). Trung bình ở người bình thường B/A ≤ 0,65 - 0,7 [31].
Hình 2.5. Bronchus Artery ratio [31]
Tiêu chuẩn phân loại các thể GPQ theo Webb và Muller [77]
+ GPQ thể hình trụ hay hình ống: Thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn PQ bình thường tương ứng, 2 bờ song song nhau tạo thành hình đường ray xe lửa nếu
cắt theo trục dọc PQ; hình nhẫn có mặt nếu cắt theo trục ngang PQ. Khi ổ GPQ chứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng.
+ GPQ thể hình túi hoặc kén: GPQ hình nang thật sự, mất các phân nhánh xung quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng. Ta có thể thấy hình túi rỗng: hình tổ ong; hình túi có chứa ít dịch: mức hơi dịch, hình bán nguyệt hoặc hình
túi chứa đầy dịch: hình chùm nho.
+ GPQ hình chuỗi hạt: Phế quản tăng khẩu kính, thành dày, bờ không đều, chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông như chuỗi hạt (string pearls).
- Dày thành phế quản: Đánh giá có dày thành phế quản dựa vào cách đánh giá tỷ lệ giữa độ dày thành phế quản (T- Thickness) với đường kính ngoài của phế quản (D- Diamete).
Bình thường tỷ lệ T/D là 0,2 [81].
Hình 2.6. Đánh giá dày thành PQ [81] - Khảm mosaic do dòng máu: Hình ảnh bóng mờ phổi không đều, giảm kích thước mạch máu, diện tích kề cận của phổi có độ giảm tỷ trọng khác nhau, nhưng không có dấu hiệu rõ rệt phá hủy nhu mô phổi.
2.8. Phân tích và xử lý số liệu
- Số liệu được quản lý và xử lý trên phần mềm SPSS 16.0
- Tính giá trị lớn nhất (max), giá trị nhỏ nhất (min), giá trị trung bình (X ) và độ lệch chuẩn (SD), các tỷ lệ phần trăm.
- Sử dụng thuật toán χ2, t-studen khi so sánh 2 tỷ lệ và số trung bình.
2.9. Khía cạnh đạo đức của đề tài
- Nghiên cứu được tiến hành sau khi được sự đồng ý của Hội đồng khoa học trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, ban lãnh đạo Khoa Nội tiết- Hô hấp Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên.
- Tất cả các đối tượng nghiên cứu đều được giải thích cụ thể về mục đích, nội dung nghiên cứu và đều tự nguyện tham gia và hợp tác trong quá trình nghiên cứu.
- Các đối tượng tham gia nghiên cứu một cách tự nguyện, được cung cấp đầy đủ các thông tin về nghiên cứu, các thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được đảm bảo giữ bí mật.
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 77 BỆNH NHÂN CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BPTNMT LÂM SÀNG - Đặc điểm chung - Mức độ khó thở - Phân loại nhóm bệnh CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu - Đo chức năng hô hấp - Mức độ tắc nghẽn HRCT - Khí phế thũng - Giãn phế quản - Xơ phổi - Dày thành PQ - Khảm mosaic
KẾT LUẬN THEO MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT
2. Liên quan đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố tuổi và giới trong nhóm nghiên cứu
Giới Nhóm tuổi Nam Nữ Số lƣợng Tỷ lệ (%) Số lƣợng Tỷ lệ (%) ≤ 59 tuổi 12 100 0 0 60 - 69 tuổi 15 83,3 3 16,7 70 - 79 tuổi 24 80 6 20 ≥ 80 tuổi 14 82,4 3 17,6 Tổng 65 84,4 12 15,6 X± SD 71,34 ± 9,74 (Min: 54 ; Max: 93) Nhận xét:
- 65 bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 84,4%, 12 bệnh nhân nữ (15,6%), tuổi trung bình 71,34 ± 9,74.
- Nhóm tuổi từ 70-79 chiếm tỷ lệ cao nhất (38,9%), nhóm tuổi ≤ 59 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (15,6%).
Bảng 3.2. Đặc điểm về tiền sử của nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số lƣợng bệnh nhân (n=77) Tỷ lệ (%) Hút thuốc lá (bao-năm) Không hút 12 15,6 < 20 bao-năm 6 7,8 ≥ 20 bao-năm 59 76,6 X± SD 33,0 ± 19,51 Số đợt bùng phát/năm (đợt) 0-1 đợt 32 41,6 ≥ 2 đợt 45 58,4 X± SD 2,36 ± 1,33 Số năm mắc bệnh (năm) < 10 năm 41 53,2 ≥ 10 năm 36 46,8 X± SD 10,7 ± 4,60 Nhận xét:
- Nhóm bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá ≥ 20 bao-năm chiếm tỷ lệ cao nhất (76,6%), nhóm hút ≤ 20 bao-năm chiếm thấp nhất (7,8%), số bao-năm trung bình 33,0 ± 19,51 (bao-năm)
- Số đợt bùng phát/năm trung bình của nhóm nghiên cứu là 2,36 ± 1,33 (đợt). Số năm mắc bệnh trung bình là 10,7 ± 4,60 (năm)
Bảng 3.3. Đặc điểm thể trạng bệnh nhân trong nghiên cứu BMI Số lƣợng bệnh nhân (n=77) Tỷ lệ (%) BMI <18,5 4 5,2 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 62 80,5 BMI ≥23 11 14,3 X± SD 18,75 ± 3,13
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có thể trạng trung bình chiếm tỉ lệ cao nhất 80,5%, thừa cân chiếm 14,3%, thể trạng gầy chiếm thấp nhất 5,2%.
Bảng 3.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Triệu chứng Số lƣợng bệnh nhân (n=77) Tỷ lệ (%) Sốt 19 24,7 Ho Không ho 5 6,5 Ho đờm trong 15 19,5 Ho đờm đục 57 74,0 Đau tức ngực 31 40,3
Co kéo cơ hô hấp 32 41,6
Phổi có ran ẩm 55 71,4
Ran rít, ran ngáy 48 62,3
Nhận xét: Bệnh nhân có triệu chứng ho đờm đục chiếm tỷ lệ cao nhất (74,0%), bệnh nhân không ho chiếm tỷ lệ thấp nhất (6,5%)
Biểu đồ 3.1. Mức độ khó thở theo thang điểm mMRC của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Bệnh nhân khó thở mức độ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất (44,2%), bệnh nhân khó thở mức độ 4 chiếm tỷ lệ thấp nhất (9,1%), không có khó thở mức độ 0 trong nghiên cứu.
Bảng 3.5. Giá trị các chỉ tiêu thông khí phổi của nhóm nghiên cứu
Chỉ số Tối thiểu Tối đa
X ± SD
FEV1 (lít) 0,69 1,72 1,1 ± 0,25
FVC (lít) 1,32 3,26 2,10 ± 0,41
FEV1% SLT (%) 26,37 68,11 47,86 ± 11,84
FEV1/FVC (%) 39,0 66,0 52,2 ± 4,69
Nhận xét: Gía trị trung bình của FEV1 là 1,1 ± 0,25(lít), FVC là 2,10 ±
0,41(lít), giá trị trung bình FEV1%slt là 47,86 ± 11,84 (%), và giá trị trung bình FEV1/FVC là 52,2 ± 4,69 (%) 22,1% 24,7% 44,2% 9,0% độ 1 độ 2 độ 3 độ 4
Biểu đồ 3.2. Phân loại nhóm BPTNMT trong nghiên cứu
Nhận xét: Bệnh nhân BPTNMT nhóm D chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu (48,1%), số bệnh nhân nhóm A tỷ lệ thấp nhất (10,4%).
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm mức độ tắc nghẽn của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Mức độ tắc nghẽn GOLD III chiếm tỷ lệ cao nhất (49,4%), mức độ tắc nghẽn GOLD IV chiếm tỷ lệ thấp nhất (11,7%), không gặp mức độ tắc nghẽn GOLD I trong nghiên cứu.
0 10 20 30 40 50 Nhóm A Nhóm B Nhóm C Nhóm D 11,7 29,9 10,4 48,1 Tỷ lệ % Phân loại nhóm BPTNMT Tỷ lệ % 38,9 49,4 11,7 Mức độ tắc nghẽn GOLD II GOLD III GOLD IV
3.2. Đặc điểm hình ảnh chụp CLVT lồng ngực độ phân giải cao
Biểu đồ 3.4. Kết quả hình ảnh chụp HRCT của nhóm nghiên cứu Nhận xét: Nhóm bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng chiếm tỷ lệ cao nhất (68,8%), bệnh nhân có hình ảnh mosaic chiếm tỷ lệ thấp nhất trong nghiên cứu (13%).