Các nghiên cứu về hình ảnh chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao ở bệnh nhân BPTNMT ở nước ta còn ít.
- Năm 2010, nghiên cứu của Phạm Kim Liên, Đỗ Quyết trên 41 bệnh nhân BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD 2010 tại Bệnh viện 103, kết quả bệnh nhân có thời gian mắc bệnh trung bình 11,51 ± 6,10 (năm), độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 69,02 ± 7,61. Kết quả chụp HRCT có 19 bệnh nhân có hình ảnh mosaic chiếm 41,5%, 29 bệnh nhân dày thành phế quản chiếm 70,5% và 31 bệnh nhân khí phế thũng chiếm 75,5%. Tác giả cũng kết luận có giảm nhiều hơn chỉ số FEV1% ở nhóm bệnh nhân có KPT so với nhóm bệnh nhân không có KPT trên HRCT [17].
- Nghiên cứu của Ngô Qúy Châu (2011) và cộng sự về mô tả hình ảnh chụp HRCT scan trên 46 bệnh nhân BPTNMT được thực hiện tại Bệnh Viện Bạch Mai ghi nhận có 34,8% bệnh nhân có khí phế thũng trung tâm tiểu thùy, tổn thương khí phế thũng đa tiểu thùy 26,1% và 34,8% tổn thương khí phế thũng cạnh vách. Có 41% bệnh nhân có kén khí, bóng khí trong nhu mô phổi [5].
- Năm 2012 nghiên cứu Nguyễn Viết Nhung chụp HRCT trên 30 bệnh nhân BPTNMT và 30 bệnh nhân BPTNMT có di chứng Lao phổi. Thời gian
nghiên cứu trong 3 năm từ 2009 đến 2012 tại bệnh viện Lao và Bệnh Phổi Trung Ương. Kết quả cho thấy tỷ lệ ho khạc đờm nhiều hơn, tổn thương giãn phế quản trên HRCT và khí phế thũng nhóm có Lao phổi nhiều hơn so với nhóm không có Lao Phổi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [20].
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 77 bê ̣nh nhân bê ̣nh phổi tắc nghẽn ma ̣n tính điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT theo GOLD 2013 [45] - Ho khạc đờm mạn tính 3 tháng trong năm và liên tiếp 2 năm trở lên. - Tiền sử tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, thuốc lào, khói bụi nghề nghiệp, hóa chất, khói bếp và khói của nhiên liệu đốt thường xuyên, liên tục.
- Đo chức năng thông khí, chỉ số Gaensler < 70% sau test phục hồi phế quản âm tính.
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Loại ra khỏi nghiên cứu các đối tượng có một trong các yếu tố sau: - Bệnh nhân có bệnh lý khác tại phổi như: bệnh lao phổi đang tiến triển, bê ̣nh ung thư phế quản ph ổi, bệnh bụi phổi, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.
- Các bệnh nhân đang trong đợt cấp BPTNMT, đang có suy hô hấp hoặc đang thông khí nhân tạo chống chỉ định đo chức năng hô hấp hoặc không thể đo chức năng hô hấp.
- Bệnh nhân đã phẫu thuật vùng hầu họng, phế quản, phổi, có bệnh cơ xương, lồng ngực kết hợp (xơ cứng bì, gù vẹo cột sống...) gây ảnh hưởng kết quả đo chức năng hô hấp.
- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu hoặc không hợp tác trong quá trình nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu mô tả, thiết kế cắt ngang.
- Cách chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, lấy toàn bộ bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu.
- Cỡ mẫu: Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả: p (1-p)
n = Z2(1-α/2)
d2 Trong đó:
n = Cỡ mẫu nghiên cứu
Z2(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96)
p: Tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên phim chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao. Theo nghiên cứu của Umang Shah (2014), 87% bệnh nhân có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT [73]. Ở nghiên cứu này chúng tôi ước tính tỷ lệ bệnh nhân BPTNMT có hình ảnh khí phế thũng trên HRCT là 85%.
d: Độ chính xác mong muốn (trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d = 0,07) Chúng tôi chọn được vào nghiên cứu 77 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
2.3. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 9 năm 2014 đến tháng 7 năm 2015
2.4. Địa điểm nghiên cứu
Tại Khoa Nội tiết- Hô hấp Bệnh viện Đa khoa TW Thái Nguyên.
2.5. Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.1. Chỉ tiêu về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
* Đặc điểm chung
- Tuổi - Giới
* Tiền sử
- Số năm mắc bệnh BPTNMT - Hút thuốc lá
- Số đợt bùng phát trong 1 năm gần nhất
* Đặc điểm lâm sàng
- Mức độ khó thở theo phân loại mMRC. - Tính chất đờm.
- Đau tức ngực. - Tím da/niêm mạc.
- Đặc điểm lồng ngực: hình thùng, co kéo cơ hô hấp - Các tiếng ran ở phổi: ran ẩm, ran rít, ran ngáy
* Đặc điểm thông khí phổi
- Dung tích sống thở gắng sức: FVC (lít)
- Thể tích khí thở ra gắng sức trong giây đầu tiên: FEV1 (lít) - FEV1 so với lý thuyết: FEV1 (%) STL
- Chỉ số Gaensler: FEV1/FVC (%) * Mức độ tắc nghẽn - Tắc nghẽn mức độ nhẹ: GOLD I - Tắc nghẽn mức độ vừa: GOLD II - Tắc nghẽn mức độ nặng: GOLD III - Tắc nghẽn mức độ rất nặng: GOLD IV
* Đặc điểm phân bố đối tƣợng nghiên cứutheo nhóm
Nhóm A, nhóm B, nhóm C, nhóm D
* Đặc điểm công thức máu
- Công thức bạch cầu - Số lượng hồng cầu - Hematocrit
2.5.2. Chỉ tiêu về mô tả hình ảnh chụp HRCT
- Khí phế thũng:
Hình thái: trung tâm tiểu thùy, đa tiểu thùy, cạnh vách, bong bóng. Vị trí: thùy trên, thùy giữa, thùy dưới, lan tỏa hai phổi
- Giãn phế quản:
Hình thái: hình trụ, hình túi (hình nang), hỗn hợp. Vị trí: phổi trái, phổi phải, hai bên phổi.
- Dày thành phế quản - Khảm mosaic
- Xơ phổi
2.5.3. Chỉ tiêu xác định mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với một số hình ảnh chụp HRCT lâm sàng với một số hình ảnh chụp HRCT
- Liên quan sự xuất hiện hình ảnh dày thành phế quản với: đặc điểm chung, đặc điểm lâm sàng và đặc điểm công thức máu, tình trạng hút thuốc lá
- Liên quan sự xuất hiện khí phế thũng với: đặc điểm nhóm tuổi, đặc điểm chỉ số khối cơ thể, các chỉ số thông khí phổi, mức độ khó thở, tình trạng hút thuốc lá.
- Liên quan hình thái khí phế thũng với mức độ khó thở theo mMRC và hình thái khí phế thũng trong các nhóm BPTNMT.
2.6.Kỹ thuật và phƣơng pháp thu thập số liệu
2.6.1. Thu thập số liệu về lâm sàng
- Học viên trực tiếp khám lâm sàng, hỏi tiền sử và làm các xét nghiệm sàng lọc để loại trừ các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trong nghiên cứu như: tiền sử Lao phổi, tiền sử các bệnh kèm theo BPTNMT (nếu có), làm các xét nghiệm PCR lao, BK đờm 3 lần, X-quang tim phổi chuẩn, điện tâm đồ...các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn được đưa vào nghiên cứu.
- Ghi nhận các triệu chứng cơ năng, thực thể tại cơ quan hô hấp vào một mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, phù hợp với mục đích nghiên cứu.
2.6.2. Thu thập số liệu cận lâm sàng
* Công thức máu
- Lấy máu: Lúc bệnh nhân bắt đầu vào viện.
- Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào týp có chống đông bằng EDTA, xét nghiệm trên máy tổng phân tích tế bào máu Sentax của Nhật Bản của Khoa Huyết học Bệnh viện Đa Khoa TW Thái Nguyên.
* Đo chức năng thông khí phổi
- Phương tiện kỹ thuật: Đo bằng máy Spiroanalyzer – ST300, đo tại phòng thủ thuật Khoa Nội tiết- Hô Hấp, Bệnh viện ĐKTWTN.
- Tiến hành đo thông khí phổi cho bệnh nhân khi các triệu chứng đợt bùng phát được kiểm soát ổn định. Kỹ thuật được tiến hành đúng theo hướng dẫn đo chức năng hô hấp [46]. Do học viên cùng điều dưỡng viên có chứng chỉ đo chức năng hô hấp thực hiện.
- Chuẩn bị bệnh nhân: Trước khi đo bệnh nhân không hít thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn trong 6 giờ, thuốc cường beta 2 tác dụng kéo dài trong 12h, thuốc tiotropium 48h hoặc theophylin dạng phóng thích chậm trong 24h.
+ Bệnh nhân: nghỉ 15 – 30 phút trước khi đo, đo xa các bữa ăn, không uống rượu, chè, cà phê, hút thuốc trước khi đo. Đo ở tư thế ngồi, bệnh nhân nới lỏng quần áo.
+ Học viên giải thích cho bệnh nhân mục đích và ý nghĩa việc đo chức năng thông khí phổi, nhập thông tin họ tên, tuổi, giới, cân nặng của bệnh nhân vào phiếu trên máy tính. Học viên hướng dẫn quy trình đo và làm mẫu cho bệnh nhân quan sát cách thở theo đúng yêu cầu kỹ thuật.
Bệnh nhân thở bình thường khoảng 3 chu kỳ hô hấp sau đó hít vào từ từ, thật gắng sức rồi thở ra thật mạnh, liên tục hết sức 6 giây. Nghỉ 2-3 phút rồi đo lại. Đo 3 lần phải đạt kết quả ở bản ghi đúng kỹ thuật.
Lấy bản kết quả có giá trị cao nhất, đồ thị ghi được phải đều, không răng cưa, đến cuối mang tính tiệm cận chứ không nhọn, đảm bảo tính lặp lại. Kết quả giữa 2 trị số FVC cao nhất và cao nhì không lệch quá 5%. Bản kết quả được chọn là kết quả đo trước test.
- Làm test hồi phục phế quản: xịt 400 μg salbutamol sau đó 15 - 20 phút đo lại FVC lần 2: kết quả sau test. Nếu FEV1 sau test không tăng hoặc tăng dưới 12% hoặc dưới 200ml được gọi là test hồi phục phế quản âm tính.
* Chụp CLVT ngực độ phân giải cao
- Các bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính lồng ngực độ phân giải cao tại Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên.
- Thực hiện trên máy chụp cắt lớp vi tính Multislice CT Scanner SIEMENS, phiên bản Syngo 2009E, độ dày lớp cắt từ 0,5-1mm, khoảng cách mỗi lớp cắt là 10mm.
- Đọc phim HRCT do các bác sĩ trong khoa chẩn đoán hình ảnh, giáo viên hướng dẫn và học viên cùng đọc.
2.7. Tiêu chuẩn đánh giá
2.7.1. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ tắc nghẽn BPTNMT
Mức độ tắc nghẽn được phân loại theo GOLD 2013 dựa vào kết quả đo chức năng thông khí [45]
Bảng 2.1. Phân loại mức độ tắc nghẽn BPTNMT
Mức độ tắc nghẽn Đặc điểm
I (nhẹ) FEV1/FVC < 70% và FEV1 ≥ 80% SLT
III (Nặng) FEV1/FVC < 70% và 30% ≤ FEV1< 50% SLT IV (Rất nặng) FEV1/FVC < 70% và FEV1< 30% SLT hoặc
FEV1< 50% kèm theo suy hô hấp mạn tính.
2.7.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ khó thở:
Bởi thang điểm mMRC (modified Medical Research Council) của Hội đồng nghiên cứu y khoa Anh, theo ATS (2004) [68]
Bảng 2.2. Bảng thang điểm mMRC
Bảng điểm đánh giá khó thở mMRC Điểm
Khó thở khi gắng sức mạnh 0 Khó thở khi đi vội trên đường bằng hay đi lên dốc nhẹ 1 Đi bộ chậm hơn người cùng tuổi vì khó thở hoặc phải dừng lại để
thở khi đi cùng tốc độ của người cùng tuổi trên đường bằng.
2
Phải dừng lại để thở khi đi bộ khoảng 100m hay vài phút trên đường bằng
3
Khó thở nhiều đến nỗi không thể ra khỏi nhà, khi thay quần áo 4
2.7.3. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại nhóm BPTNMT
Phân loại nhóm BPTNMT dựa vào đánh giá kết hợp theo GOLD 2013 bao gồm mức độ khó thở theo bảng điểm mMRC , số đợt bùng phát/năm và mức độ tắc nghẽn luồng khí thở ra [45] Bảng 2.3. Bảng phân loại nhóm BPTNMT Nhóm CNHH Số ĐBP/ năm mMRC/CAT Nhóm A GOLD 1-2 ≤ 1 0-1 / <10 Nhóm B GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2 / ≥ 10 Nhóm C GOLD 3-4 ≥ 2 0-1 / <10 Nhóm D GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2 / ≥ 10
2.7.4. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể :
Công thức tính chỉ số BMI (Body Mass Index) và phân loại BMI tiêu chuẩn năm 2000 của WHO dành cho các nước Châu Á Thái Bình Dương [64]
Công thức tính: BMI (kg/m2) = Cân nặng(Kg)/ Chiều cao2
(m2)
Phân loại BMI:
Gầy: BMI <18,5
Bình thường: 18,5 ≤ BMI ≤ 22,9 Thừa cân và béo phì: BMI ≥23
2.7.5. Tiêu chuẩn đánh giá hút thuốc lá
Bao-năm (packs-years) là đơn vị đo lường số thuốc lá trung bình một người đã hút trong một khoảng thời gian. Công thức đánh giá bao-năm cho bệnh nhân BPTNMT được phát triển bởi đơn vị Thực hành Anh ( Pratices United Kingdom- PUK ) và Đại học Hoàng Gia về Thực hành (Royal College of GP) [83].
Hình 2.1. Công thức nhập tính bao-năm
http://smokingpackyears.com/
Bao-năm = Số điếu thuốc hút một ngày / 20 × số năm hút thuốc
2.7.6. Tiêu chuẩn đánh giá số lượng các tế bào máu:
Theo thông số đã được chuẩn hóa tại hệ thống máy tự động đếm tế bào của cơ sở nghiên cứu và Chambellan (2008) về giá trị Hematocirt ở bệnh nhân BPTNMT [37].
+ Số lượng hồng cầu: Bình thường: 3,8-5,3 T/l, tăng : ≥ 5,3T/l + Số lượng bạch cầu: Bình thường: 4,5 G/l – 10 G/l, tăng: ≥ 10 G/l
+ Trung tính: 45,0- 70,0%, tăng ≥ 70,0%
+ Hemoglobin: Bình thường: 110-170g/l, tăng ≥ 170g/l + Hematocrit: Bình thường: 36-56%, tăng ≥ 56%
2.7.7. Chẩn đoán các hình ảnh trong phim chụp HRCT
Theo PGS. Phạm Ngọc Hoa, GS. Hoàng Đức Kiệt (2011) [12] [30] - Khí phế thũng:
+ Khí phế thũng trung tâm tiểu thùy: có nhiều chấm nhỏ hoặc ổ sáng ở trung tâm tiểu thùy, những ổ sáng có riềm mỏng, bờ không rõ, xung quanh là nhu mô phổi bình thường, nhu mô phổi có hình ảnh “ sâu ăn lá”.
Hình 2.2. KPT trung tâm tiểu thùy [59]
+ Khí phế thũng cạnh vách: có nhiều ổ sáng ở dưới màng phổi và kề cận với vách liên tiểu thùy, động mạch phổi, kích thước thường nhỏ hơn 1cm, riềm mỏng tương ứng với vách liên tiểu thùy.
+ Khí phế thũng đa tiểu thùy: Phổi tăng sáng, các mạch máu phổi nhỏ, tỷ trọng phổi giảm gây nên hình ảnh “phổi đen” (Black lung) đồng đều, mạch máu thưa thớt.
Hình 2.4. KPT đa tiểu thùy [59]
+ Khí phế thũng bong bóng: Bóng khí phế thũng lớn, thường >1cm, thành mỏng, chiếm ưu thế ở thùy trên, thường không đối xứng và hay kết hợp với khí phế thũng trung tâm tiểu thùy và khí phế thũng cạnh vách.
- Giãn phế quản:
Dựa trên tiêu chuẩn của Naidich (2001) [77]:
Đường kính trong của phế quản lớn hơn đường kính của động mạch phổi bên cạnh, mất tính thuôn nhỏ dần của phế quản (duy trì khẩu kính một đoạn dài trên 2 cm sau chỗ chia đôi), thành phế quản dày hơn so với các nhánh phế quản cùng thế hệ, thấy được hình phế quản ở cách màng phổi thành ngực dưới 1cm, thấy phế quản đi sát vào trung thất.
Tỷ lệ B/A: Tỷ số giữa đường kính lòng phế quản (B - Bronchus) với đường kính động mạch phổi kề cận (A - Artery). Trung bình ở người bình thường B/A ≤ 0,65 - 0,7 [31].
Hình 2.5. Bronchus Artery ratio [31]
Tiêu chuẩn phân loại các thể GPQ theo Webb và Muller [77]
+ GPQ thể hình trụ hay hình ống: Thành PQ dày, khẩu kính tăng hơn PQ bình thường tương ứng, 2 bờ song song nhau tạo thành hình đường ray xe lửa nếu
cắt theo trục dọc PQ; hình nhẫn có mặt nếu cắt theo trục ngang PQ. Khi ổ GPQ chứa đầy dịch nhầy bên trong tạo nên hình ảnh ngón tay đi găng.
+ GPQ thể hình túi hoặc kén: GPQ hình nang thật sự, mất các phân nhánh xung quanh, bờ có thể dày hoặc mỏng. Ta có thể thấy hình túi rỗng: hình tổ ong; hình túi có chứa ít dịch: mức hơi dịch, hình bán nguyệt hoặc hình
túi chứa đầy dịch: hình chùm nho.
+ GPQ hình chuỗi hạt: Phế quản tăng khẩu kính, thành dày, bờ không đều, chỗ giãn chỗ thắt lại xen kẽ trông như chuỗi hạt (string pearls).
- Dày thành phế quản: Đánh giá có dày thành phế quản dựa vào cách đánh giá tỷ lệ giữa độ dày thành phế quản (T- Thickness) với đường kính ngoài của phế quản (D- Diamete).