Trong nghiên cứu của chúng tôi, 54,2% trường hợp được sử dụng vancomycin trong phác đồ ban đầu, tỉ lệ sử dụng trong phác đồ thay thế là 45,8%. Như vậy có 54,2% bệnh nhân được sử dụng thuốc theo kinh nghiệm. Trên thực tế hiện nay, vancomycin được coi là một kháng sinh dự trữ, chỉ những trường hợp phân lập được MRSA hoặc không đáp ứng với kháng sinh khác. Trong 96 trường hợp sử dụng vancomycin theo kinh nghiệm, chỉ có 11 bệnh nhân cấy lên vi
S.aureus, hơn nữa chỉ có 1 trường hợp là MRSA. Trong các 81 trường hợp sử dụng
vancomycin trong phác đồ thay thế, chỉ có 25 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 30,86%) cấy
lên S.aureus, các trường hợp còn lại đều thay kháng sinh dựa trên đáp ứng lâm sàng
và hội chẩn của bác sĩ. Đây là những con số đáng lưu tâm đối với thực trạng chỉ định vancomycin ở bệnh viện Bạch Mai. Từ kết quả này, chúng tôi nhận thấy cần
có những hướng dẫn cụ thể trong việc sử dụng vancomycin để việc chỉ định sử dụng thuốc hợp lý hơn.
Theo dõi cơ cấu bệnh nhiễm khuẩn trong mẫu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy đây đều là các bệnh điển hình cho nhiễm khuẩn Gr(+). Ngoài ra, theo kết quả kháng sinh đồ của mẫu nghiên cứu, có thể nhận thấy tỉ lệ cấy lên vi khuẩn khá nhỏ (11,45% trường hợp dùng phác đồ kinh nghiệm và 30,86% trường hợp dùng phác đồ thay thế), vì vậy trên thực tế vẫn phải sử dụng cơ cấu bệnh để làm cơ sở lựa chọn kháng sinh cho bệnh nhân.
Trong mẫu nghiên cứu có 166 lượt phối hợp kháng sinh, trong đó, phác đồ 2 kháng sinh chiếm tỉ lệ cao nhất. Vancomycin chủ yếu được phối hợp với các nhóm kháng sinh có phổ tác dụng chính lên vi khuẩn Gram âm như carbapenem, aminosid, cephalosporin, quinolon [3]. Trong tất cả các bệnh nhân có sử dụng phối hợp vancomycin với các loại kháng sinh khác, có tổng số 33 trường hợp phối hợp với kháng sinh nhóm aminosid và 9 trường hợp phối hợp với colistin. Đây là các trường hợp cần giám sát chặt chẽ độc tính trên tai và trên thận của bệnh nhân.
Chế độ liều được khuyến cáo là 1g mỗi 12h và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận của bệnh nhân [4],[16]. Chế độ liều vancomycin được sử dụng phổ biến trong mẫu nghiên cứu là 1g/12h, chiếm 88,14%. Chúng tôi nhận thấy chế độ liều 1g/12h được sử dụng trên các bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin rất khác nhau. Những bệnh nhân có suy giảm chức năng thận (Clcr dưới 60 ml/phút) và những bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin trên 90 ml/phút đều được sử dụng chế độ liều này. Kết quả này tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hà năm 2012 [5]. Trong nhóm bệnh nhân xác định được hệ số thanh thải creatinin, chỉ có 56,6% (=30/53) bệnh nhân có chế độ liều dùng phù hợp với hướng dẫn điều trị. Điều này phản ánh tình trạng thực tế, rất ít bác sĩ sử dụng hệ số thanh thải creatinin để hiệu chỉnh liều vancomycin cho bệnh nhân.
Về cách sử dụng vancomycin trong điều trị, hai dung môi được dùng để pha dịch truyền là NaCl 0,9% và glucose 5%, đây là những dung môi khá thông dụng, trong đó chiếm chủ yếu là NaCl 0,9% (83,61%) [4]. Thời gian truyền 1g
vancomycin nên kéo dài ít nhất 60 phút nhằm hạn chế các tác dụng không mong muốn liên quan tới tiêm truyền [25], [33] và nồng độ dung dịch pha truyền không được quá 10 mg/ml để tránh xảy ra phản ứng viêm tắc tĩnh mạch [21]. Khảo sát thời gian truyền chúng tôi nhận thấy có 138 bệnh nhân có thời gian truyền đạt yêu cầu (trên 30 phút với liều 0,5g và trên 60 phút với liều 1g), chiếm tỉ lệ 77,96%. và tỷ lệ xảy ra các tác dụng không mong muốn liên quan tới tiêm truyền chỉ là 3,4%.
Về tác dụng không mong muốn trên thận, nhóm nghiên cứu chúng tôi nhận thấy có 79 bệnh nhân không được giám sát nồng độ creatinin huyết thanh thường xuyên. Có 23/98 bệnh nhân (23,46%) được theo dõi creatinin huyết thanh, trong đó có 12 bệnh nhân (12,24%) sử dụng kết hợp vancomycin với các thuốc có độc tính trên thận khác. Việc theo dõi độc tính của thuốc rất quan trọng trong quy trình TDM, vì vậy cần phải xây dựng được những tiêu chí đánh giá một bệnh nhân có cần phải đưa vào giám sát độc tính hay không nhằm đảm bảo tính an toàn và kinh tế cho bệnh nhân.
Về thời gian sử dụng, nghiên cứu của Lindsey Pritchardchỉ ra rằng, việc sử dụng vancomycin trên 7 ngày là một trong những yếu tố nguy cơ làm xuất hiện độc tính trên thận [30]. Có 135 trên tổng số 177 bệnh nhân được sử dụng vancomycin trên 7 ngày (chiếm 76,28%). Đây là các nhóm cần được theo dõi điều trị để giám sát độc tính.
Về hiệu quả điều trị tổng thể, khi khảo sát trên tình trạng bệnh nhân được ghi chép trên bệnh án tại, chúng tôi nhận thấy có 67,8% bệnh nhân đỡ, giảm, tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có diễn biến nặng hoặc tử vong. Tuy nhiên chỉ có 31,07% cải thiện triệu chứng lâm sàng, 47,45% hết sốt sau 48h điều trị, 45,2% bệnh nhân có giá trị bạch cầu trở về bình thường, 32,2% bệnh nhân có giá trị CRP trở về bình thường, 11,86% bệnh nhân có giá trị procalcitonin trở về mức bình thường. Có rất nhiều bệnh nhân không được giám sát các chỉ số như procalcitonin, CRP, đặc biệt là cấy khuẩn để đánh giá hiệu quả sử dụng kháng sinh. Trong tương lai cần tiến hành theo dõi các chỉ số cận lâm sàng thường xuyên hơn cũng như xây dựng được những tiêu chí cụ thể để đánh giá một cách thống nhất hiệu quả sử dụng vancomycin.
KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT I. Kết luận
Thông qua 2 giai đoạn nghiên cứu thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
Trong số 30 bệnh nhân được chỉ định sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch để điều trị từ tháng 09/2012 đến tháng 03/2013 có:
63,33% bệnh nhân đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC ≥ 400
Đối với các bệnh nhân có giá trị MIC là 1 hoặc 1,5µg/ml, có thể sử dụng chỉ số Ctrough để dự đoán khả năng đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC ≥ 400; đối với các bệnh nhân có giá trị MIC=2µg/ml, cần theo dõi chặt chẽ và tính cụ thể AUC0-24 để giám sát điều trị.
Trong số 177 bệnh nhân được chỉ định sử dụng vancomycin truyền tĩnh mạch để điều trị từ tháng 5/2011 đến tháng 11/2011:
Tình hình sử dụng vancomycin trong mẫu nghiên cứu:
Đặc điểm mẫu nghiên cứu:
- 63.3% nam, 36.7% nữ. Tuổi trung bình là 48,5 ± 8,7.
- Không ghi nhận bệnh nhân nào có tiền sử dị ứng kháng sinh - 42,38% bệnh nhân cần phải hiệu chỉnh liều.
Đặc điểm sử dụng vancomycin:
- 54,2% bệnh nhân được chỉ định vancomycin theo kinh nghiệm.
- 166 lượt phối hợp kháng sinh, trong đó phác đồ 2 kháng sinh chiếm 75,9%.
- 88,14% bệnh nhân có chế độ liều vancomycin 1g/12h, chế độ liều này được sử dụng trên các bệnh nhân có hệ số thanh thải creatinin rất khác nhau. Chỉ có 56,6% trong các bệnh nhân xác định được hệ số thanh thải creatinin (30/53) trong mẫu nghiên cứu có chế độ liều phù hợp với hướng dẫn điều trị.
- 89,97% bệnh nhân có nồng độ dung dịch pha truyền dưới 10 mg/ml. 77,96% bệnh nhân có thời gian truyền phù hợp
- 76,28% bệnh nhân sử dụng vancomycin trên 7 ngày. - 46,32% bệnh nhân có tương tác thuốc bất lợi.
- 3,4% bệnh nhân xảy ra TDKMM liên quan đến tiêm truyền, 13% bệnh nhân được ghi nhận TDKMM trên thận (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- 67,8% bệnh nhân có tình trạng bệnh đỡ, giảm
II. Đề xuất
Từ kết quả của quá trình nghiên cứu, chúng tôi đưa ra một số đề xuất như sau: 1. Cân nhắc điều chỉnh liều vancomycin theo chức năng thận của bệnh nhân. 2. Xây dựng một quy trình TDM chuẩn cho vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai
3. Tiến hành triển khai nghiên cứu xác định sự tương quan giữa giá trị MIC xác định bằng phương pháp E-test và phương pháp vi pha loãng.
4. Tiến hành triển khai nghiên cứu can thiệp chứng minh hiệu quả của việc theo dõi sử dụng vancomycin đối với mục tiêu sử dụng thuốc an toàn và hợp lý.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Dược lý Trường đại học Y Hà Nội (2005), Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp.
2. Bộ Y tế (2007), Dược Lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp. 3. Bộ Y tế (2007), Dược lý học tập 2, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp.
4. Bộ Y tế (2009), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, pp.
5. Nguyễn Thị Hà (2012), Bước đầu phân tích tình hình sử dụng vancomycin và khả năng đạt nồng độ thuốc trong máu bệnh nhân điều trị tại bệnh viện Bạch Mai, Khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ, Hà Nội.
6. Đỗ Thuỳ Liên (2008), Đánh giá việc sử dụng vancomycin trong điều trị nội
khoa tại bệnh viện Bạch Mai, Khoá luận tốt nghiệp Dược sĩ, Hà Nội.
Tiếng Anh
7. Abbott Abbott Diagnostics Division (2008), Information for using of
Vancomycin, Abbott Diagnostics Division.
8. Bauer L. A. (2008), Applied clinical pharmacokinetics, The McGraw-Hill Companies, United states of America.
9. Bosso J. A.(2011), "Relationship between vancomycin trough concentrations and nephrotoxicity: a prospective multicenter trial", Antimicrob Agents
Chemother, 55(12), pp. 5475-9.
10. Brown J., Brown K., Forrest A. (2012), "Vancomycin AUC24/MIC ratio in patients with complicated bacteremia and infective endocarditis due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus and its association with attributable mortality during hospitalization", Antimicrob Agents Chemother, 56(2), pp. 634-8.
11. Brunton L. L. (2006), Goodman & Gilman's the Pharmacological basis of
Therapeutics, McGraw-Hill, USA.
12. David M. et al (2008), Stockley's drug interactions, Pharmaceutical Press, London.
13. Del Mar Fernandez de Gatta Garcia M., Revilla N., Calvo M. V., Dominguez-Gil A., Sanchez Navarro A. (2007), "Pharmacokinetic/pharmacodynamic analysis of vancomycin in ICU patients", Intensive Care Med, 33(2), pp. 279-85.
14. DeRyke C. A. (2009), "Optimizing Vancomycin Dosing Through Pharmacodynamic Assessment Targeting Area Under the Concentration- TimeCurve/Minimum Inhibitory Concentration", Hospital Pharmacy, 44(9), pp. 751-765.
15. ETG complete (2010), Therapeutic guidelines.
17. Giuliano C., Haase K. K., Hall R. (2010), "Use of vancomycin pharmacokinetic-pharmacodynamic properties in the treatment of MRSA infections", Expert Rev Anti Infect Ther, 8(1), pp. 95-106.
18. Holmes N. E., Turnidge J. D., Munckhof W. J., Robinson J. O., Korman T. M., O'Sullivan M. V., Anderson T. L., Roberts S. A., Warren S. J., Gao W., Howden B. P., Johnson P. D. (2013), "Vancomycin AUC/MIC Ratio and 30- Day Mortality in Patients with Staphylococcus aureus Bacteremia",
Antimicrob Agents Chemother, 57(4), pp. 1654-63.
19. Institute Clinical Laboratory Standards (2008), "Performance standards for antimicrobial susceptibility testing: Eighteenth Informational Supplement", pp. 27-28. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
20. Kang J. S., Lee M. H. (2009), "Overview of therapeutic drug monitoring",
Korean J Intern Med, 24(1), pp. 1-10.
21. Kluwer W. (2010), Drug facts and Comparisons.
22. Kuti J. L., Kiffer C. R., Mendes C. M., Nicolau D. P. (2008), "Pharmacodynamic comparison of linezolid, teicoplanin and vancomycin against clinical isolates of Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci collected from hospitals in Brazil", Clin Microbiol Infect, 14(2), pp. 116-23.
23. Levine D. P. (2006), "Vancomycin: a history", Clin Infect Dis, 42 Suppl 1, pp. S5-12.
24. Lodise T. P. (2008), “Relationship between Vancomycin MIC and Failure among Patients with Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia Treated with Vancomycin”, Antimicrob Agents and Chemother,52(9), pp. 3315-3320.
25. Martin J. H., Norris R., Barras M., Roberts J., Morris R., Doogue M., Jones G. R. (2010), "Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society Of Infectious Diseases Pharmacists", Clin Biochem Rev, 31(1), pp. 21-4.
26. McEnvoy G. K. (2010), AHFS drug information, American Society of Health-System Pharmacists, United states of America,
27. Moellering R. C., Jr. (2006), "Vancomycin: a 50-year reassessment", Clin Infect Dis, 42 Suppl 1, pp. S3-4.
28. Moise-Broder P. A., Forrest A., Birmingham M. C., Schentag J. J. (2004), "Pharmacodynamics of vancomycin and other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus lower respiratory tract infections", Clin
Pharmacokinet, 43(13), pp. 925-42.
29. Nightingal H. C. (2008), Antimicrobial pharmacodynamics in theory and
clinical practice, Informa Healthcare, New York,
30. Pritchard L., Baker C., Leggett J., Sehdev P., Brown A., Bayley K. B. (2010), "Increasing vancomycin serum trough concentrations and incidence of nephrotoxicity", Am J Med, 123(12), pp. 1143-9.
31. Revilla N., Martin-Suarez A., Perez M. P., Gonzalez F. M., Fernandez de Gatta Mdel M. (2010), "Vancomycin dosing assessment in intensive care unit patients based on a population pharmacokinetic/pharmacodynamic simulation", Br J Clin Pharmacol, 70(2), pp. 201-12.
32. Rybak M. J. (2006), "Pharmacodynamics: relation to antimicrobial resistance", Am J Med, 119(6 Suppl 1), pp. S37-44; discussion S62-70. 33. Rybak M. J., Lomaestro B. M., Rotschafer J. C., Moellering R. C., Craig W.
A., Billeter M., Dalovisio J. R., Levine D. P. (2009), "Vancomycin therapeutic guidelines: a summary of consensus recommendations from the infectious diseases Society of America, the American Society of Health- System Pharmacists, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists",
Clin Infect Dis, 49(3), pp. 325-7.
34. Rybak M., Lomaestro B., Rotschafer J. C., Moellering R., Jr., Craig W., Billeter M., Dalovisio J. R., Levine D. P. (2009), "Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists", Am J Health Syst Pharm, 66(1), pp. 82-98.
35. Sader H. S. (2009), "Nine-Hospital Study Comparing Broth Microdilution and Etest Method Results for Vancomycin and Daptomycin against Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus", Antimicrob. Agents
Chemother, 53(7), pp. 3162-3165.
36. Soriano A. (2008), “ Influence of Vancomycin Minimum Inhibitory
Concentration on the Treatment of Methicillin-ResistantStaphylococcus aureus Bacteremia”, Clin Infect Dis , 46, pp. 193–200
37. Sprague D. A., Ensom M. H. (2009), "Limited-sampling strategies for anti- infective agents: systematic review", Can J Hosp Pharm, 62(5), pp. 392-401. 38. Thomson A. H., Staatz C. E., Tobin C. M., Gall M., Lovering A. M. (2009), "Development and evaluation of vancomycin dosage guidelines designed to achieve new target concentrations", J Antimicrob Chemother, 63(5), pp. 1050-7.
39. Van Hal S. J., Lodise T. P., Paterson D. L. (2012), "The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory concentration in Staphylococcus aureus infections: a systematic review and meta-analysis", Clin Infect Dis, 54(6), pp. 755-71.
PHỤ LỤC 1
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN BỆNH NHÂN
Họ và tên bệnh nhân:………. I. THÔNG TIN CHUNG VỀ BỆNH NHÂN
1. Giới tính 1. Nữ 0. Nam 2. Tuổi (năm) ………. 1. <65 0. ≥ 65 3. Chiều cao (cm) Cân nặng (kg) …………. …………. 4. Ngày vào viện………./………/…….
Thời gian nằm viện (ngày) (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Ngày ra viện………../……./…...
………. 5. Ngày bắt đầu dùng…./………/……..
Thời gian dùng vancomycin (ngày)
Ngày kết thúc……./……./……… ………. 6. Tiền sử dị ứng kháng sinh ………. 7. Khoa điều trị ……….
II. TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ CỦA BỆNH NHÂN
1.Chẩn đoán bệnh của khoa điều trị:………
Chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn do S.aureus:………. Bệnh lý khác kèm theo:
1. Bệnh tim mạch 5. Bệnh thận tiết niệu 9. Bệnh thần kinh 2. Bệnh hô hấp 6. Bệnh huyết học 10. Bệnh ung bướu 3. Bệnh tiêu hóa 7. Bệnh miễn dịch- dị ứng 11. Bệnh khác 4. Bệnh nội tiết 8. ĐTĐ và các bệnh chuyển hóa
2. Diễn biến triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị.
……… ……… ………
Theo dõi nhiệt độ trong quá trình điều trị Ngày Trước Trong
/ / / / / / / Sau / / / / / / / / / / Nhiệt độ (max)
3. Xét nghiệm cận lâm sàng (trước, trong và sau khi dùng vancomycin)
a. Xét nghiệm huyết học
b. Xét nghiệm sinh hóa
Ngày
Trước Trong Sau
Gtbt / / / / / / Creatinin Vss CRP Procalcitonin Albumin Ngày
Trước Trong Sau
Gtbt / / / / / /
Bạch cầu BCTT % BCTT
c. Xét nghiệm vi khuẩn và kháng sinh đồ
III. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC
1.Kháng sinh sử dụng trước khi dùng vancomycin trong đợt điều trị tại bệnh viện Bạch Mai (ghi rõ biệt dược, hàm lượng-nồng độ, liều dùng, cách dùng, thời gian dùng). ……… ……… ……… ……… 2.Đặc điểm sử dụng vancomycin Chế phẩm sử dụng……….. Bệnh phẩm: Đờm, dịch hút, rửa phế quản, phổi 1 Dịch não tủy 2 Dịch khớp 3