2.1.1.1. Bệnh nhân
Bệnh nhân điều trị nội trú tại các khoa nội bệnh viện Bạch Mai, trong thời gian từ tháng 09/2012 tới tháng 03/2013 thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu như sau:
Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân:
- Có kết quả xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn là S.aureus. - Được chỉ định vancomycin truyền tĩnh mạch.
- Trên 16 tuổi.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có thời gian dùng vancomycin dưới 3 ngày. - Bệnh nhân đang trong quá trình lọc máu, chạy thận nhân tạo. - Phụ nữ có thai và cho con bú.
2.1.1.2 Vi khuẩn
Các chủng S.aureus được phân lập từ bệnh phẩm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu, trong thời gian từ tháng 09/2012 tới tháng 03/2013.
2.1.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU2.1.2.1. Cách lấy mẫu 2.1.2.1. Cách lấy mẫu
Lấy tất cả bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian từ tháng 09/2012 tới tháng 03/2013.
2.1.2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả, không can thiệp liều. Các bước được tiến hành theo sơ đồ 2.1.
Mô tả quy trình nghiên cứu:
Khi khoa Vi sinh thông báo các bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn là S.aureus. Tiến hành lựa chọn bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ vào mẫu nghiên cứu, liều dùng vancomycin và các thuốc khác do bác sỹ chỉ định. Sau đó tiến hành song song trên bệnh nhân nghiên cứu và các chủng S.aureus phân lập được:
Đặc điểm vi khuẩn: ghi kết quả kháng sinh đồ của các chủng S.aureus phân lập được từ bệnh phẩm của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.
Xác định MIC của vancomycin với các chủng S.aureus trên:
- Xác định MIC bằng kỹ thuật E-test, được thực hiện tại khoa Vi sinh - Bệnh viện Bạch Mai.
Thu thập thông tin bệnh nhân trong suốt quá trình điều trị vào phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (phụ lục 1).
Mỗi bệnh nhân được định lượng nồng độ vancomycin trong máu theo quy trình sau:
+ Số lượng mẫu máu: 2 mẫu/ bệnh nhân (đo nồng độ đáy Ctrough và Cpeak). + Thời điểm lấy mẫu: Ctrough: trước khi truyền liều thứ 4 hoặc liều thứ 5. Thời gian truyền là 60 phút. Cpeak: sau khi kết thúc truyền 30 phút [8].
+ Thể tích máu: 3ml máu tĩnh mạch/ mẫu. + Xử lý mẫu:
Mẫu máu sau khi lấy được cho vào ống nghiệm có chất chống đông lithium heparin, và gửi lên khoa Hóa sinh - Bệnh viện Bạch Mai ly tâm, tách huyết
tương. Huyết tương được tách ra cho vào ống nghiệm, nút kín, có dán nhãn, mã hóa và bảo quản trong tủ lạnh ở -20oC cho đến khi định lượng.
+ Kỹ thuật định lượng nồng độ vancomycin trong huyết tương:
- Kỹ thuật định lượng: kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang phân cực (FPIA). - Máy định lượng Cobas 6000.
- Thuốc thử iVancomycin, kít định lượng số 1P304925. - Khoảng định lượng 0,24-100,00 µg/ml [7].
Định lượng nồng độ vancomycin
trong máu bệnh nhân Xác định MIC của vancomycin với chủng vi khuẩn phân lập được
Đặc điểm vi khuẩn Thu thập thông tin về bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm nuôi cấy định danh vi khuẩn là S.aureus
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
Đánh giá khả năng dùng Ctrough để dự đoán chỉ số AUC0-24/MIC Đánh giá khả năng đạt mục tiêu
AUC0-24/MIC ≥ 400
Tính thông số AUC0-24/MIC Tính AUC0-24 dựa vào Cpeak và
Ctrough Khoa Vi sinh
Tiêu chuẩn lựa chọn
Mẫu nghiên cứu
2.1.2.3. Nội dung nghiên cứu
a. Tính toán thông số AUC0-24/MIC của mẫu nghiên cứu
- Tính toán thông số AUC0-24 của mẫu nghiên cứu dựa trên phương pháp tính diện tích hình thang từ Ctrough và Cpeak định lượng được trong máu bệnh nhân [14]. - Giá trị MIC theo kết quả kháng sinh đồ của khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai Từ giá trị AUC0-24 và MIC của từng bệnh nhân tính toán được AUC0-24/MIC của từng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
b. Đánh giá khả năng đạt mục tiêu AUC0-24/MIC của mẫu nghiên cứu Những bệnh nhân có AUC0-24/MIC ≥ 400 được coi là đạt mục tiêu điều trị
c. Đánh giá khả năng sử dụng Ctrough để dự đoán AUC0-24/MIC
Sử dụng các giá trị MIC giả định dựa trên các giá trị MIC thực tế thu được tại khoa Vi sinh để đánh giá tỉ lệ phần trăm bệnh nhân đạt được giá trị AUC0-24/MIC mục tiêu theo các mức nồng độ đáy khuyến cáo là trên 10µg/ml và trong khoảng 15-20 µg/ml [33].
2.2. GIAI ĐOẠN HỒI CỨU
2.2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU a. Tiêu chuẩn lựa chọn a. Tiêu chuẩn lựa chọn
Là các bệnh án của bệnh nhân người lớn (trên 16 tuổi) điều trị tại các khoa của bệnh viện Bạch Mai có sử dụng vancomycin trong điều trị trong khoảng thời gian từ tháng 05/2011 đến tháng 11/2011, được lưu trữ tại kho hồ sơ, phòng Kế hoạch tổng hợp.
b. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có thời gian dùng vancomycin dưới 3 ngày Bệnh nhân lọc máu, chạy thận nhân tạo
Phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân nhi
2.2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu hồi cứu khảo sát việc sử dụng vancomycin, thu thập thông tin vào phiếu thông tin được thiết kế dựa trên các chỉ tiêu nghiên cứu
Các chỉ tiêu nghiên cứu:
a. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
+ Đặc điểm chung:
- Tuổi, giới tính, cân nặng. - Tiền sử dị ứng kháng sinh. - Khoa điều trị.
- Thời gian nằm viện.
+ Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân:
- Dựa trên nồng độ creatinin huyết thanh: phân loại nồng độ creatinin huyết thanh theo giới hạn in trên phiếu xét nghiệm hóa sinh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bảng 2.1. Phân loại nồng độ creatinin huyết thanh theo giới hạn in trên phiếu xét nghiệm hóa sinh.
Nồng độ creatinin huyết thanh (µmol/l)
Giá trị bình thường Giá trị bất thường
Nam 62- 106 < 62 và >106
Nữ 44- 80 < 44 và > 80
- Dựa trên phương pháp Cockcroft- Gault [2], tính hệ số thanh thải creatinin tại thời điểm bắt đầu điều trị bằng vancomycin. Phân loại hệ số thanh thải creatinin theo “Hướng dẫn điều trị của Australia” ( Therapeutic guidelines 2010) [15]
Trên 90 ml/phút
Từ 60 đến 90 ml/phút
Từ 20 đến 60 ml/phút
Dưới 20 ml/phút
+ Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân:
- Bệnh nhiễm khuẩn do S.aureus. - Bệnh lý mắc kèm.
b. Đặc điểm sử dụng vancomycin của mẫu nghiên cứu
+ Chỉ định điều trị. + Phác đồ điều trị:
- Vị trí của vancomycin trong phác đồ điều trị.
- Sự phối hợp vancomycin trong các phác đồ điều trị. + Chế độ liều dùng vancomycin.
- Khảo sát các chế độ liều thực dùng
- So sánh chế độ liều dùng vancomycin trong mẫu nghiên cứu với chế độ liều dùng trong “Hướng dẫn điều trị của Australia” (Therapeutic guidelines 2010)
[15].
+ Cách dùng:
- Dung môi pha truyền.
- Nồng độ dung dịch vancomycin pha truyền. - Thời gian truyền.
+ Tương tác thuốc: trong quá trình thu thập thông tin bệnh nhân, chúng tôi chỉ lấy thông tin những thuốc có trong danh mục kèm theo (phụ lục 2).
+ Tác dụng không mong muốn:
- Độc tính trên thận: căn cứ vào độ tăng nồng độ creatinin huyết thanh.
Bệnh nhân được coi là có giảm chức năng thận do thuốc khi trị số creatinin huyết thanh tăng ≥ 0,5mg/dl (tương đương 45µmol/l), hoặc tăng ≥ 50% so với nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu, trong ít nhất 2 lần đo kể từ khi bắt đầu điều trị đến 3 ngày sau khi kết thúc liệu trình điều trị [9],[25],[33].
- Tác dụng không mong muốn khác. + Hiệu quả điều trị tổng thể:
- Hiệu quả điều trị được ghi trên bệnh án: gồm có các mức độ khỏi, đỡ, không thay đổi, nặng, tử vong
- Hiệu quả dựa trên các diễn biễn lâm sàng và các chỉ số cận lâm sàng: cải thiện các triệu chứng lâm sàng, hết sốt sau 48h điêu trị, chỉ số bạch cầu, CRP, procalcitonin, cấy khuẩn.
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
PHẦN 3. THỰC NGHIỆM VÀ KẾT QUẢ 3.1. GIAI ĐOẠN TIẾN CỨU
3.1.1. Đánh giá khả năng đạt mục tiêu AUC0-24/MIC ≥ 400 của mẫu nghiên cứu
a. Khảo sát giá trị AUC0-24 trên các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Thông tin về bệnh nhân và các giá trị Cpeak, Ctrough, MIC của mẫu nghiên cứu được trình bày ở bảng phụ lục 3
Từ các giá trị Cpeak, Ctrough, và thời gian truyền vancomycin của bệnh nhân, có thể tính được AUC0-24 tương ứng cho từng trường hợp đựa vào phương pháp của Deryke [14]. Các giá trị AUC0-24 của từng bệnh nhân được trình bày trong hình 3.1.
Hình 3.1. Giá trị AUC0-24 trên 30 bệnh nhân nghiên cứu
Từ các giá trị AUC0-24 của từng bệnh nhân, chúng tôi thu được kết quả giá trị AUC0-24 của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.1.
Bảng 3.1. Giá trị AUC0-24 của mẫu nghiên cứu
Giá trị Trung bình(µg.h/ml) 687,33
Độ lệch chuẩn(µg.h/ml) 246,96
Nhận xét: Giá trị AUC0-24 của mẫu nghiên cứu có khoảng dao động lớn, từ 201,81 đến 1345,95 với giá trị trung bình là 687,33±246,96µg.h/ml.
b. Khảo sát phân bố giá trị MIC trong mẫu nghiên cứu
Kết quả MIC của mẫu nghiên cứu được trình bày trong bảng 3.2.
Bảng 3.2. Phân bố giá trị MIC của mẫu nghiên cứu
Giá trị MIC Só lượng bệnh nhân Tỉ lệ % 1µg/ml 4 13,33
1,5µg/ml 20 66,67
2µg/ml 6 20
Tổng 30 100
Nhận xét: Trong mẫu nghiên cứu, giá trị MIC thu được chủ yếu là 1,5µg/ml, chiếm tỉ lệ 66,67%.
c. Khảo sát giá trị AUC0-24/MIC
Từ các giá trị AUC0-24 và MIC tương ứng của từng bệnh nhân, chúng tôi tính toán được chỉ số AUC0-24/MIC của từng bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu. Kết quả được trình bày ở bảng 3.3.
Bảng 3.3. Kết quả tính toán giá trị AUC0-24/MIC của quần thể bệnh nhân
Giá trị Trung bình 458,68
Độ lệch chuẩn 185,68
Khoảng phân bố 134,54 – 897,29
Số lượng bệnh nhân có AUC0-24/MIC ≥400: 19/30 (tỉ lệ 63,33%)
Số lượng bệnh nhân có AUC0-24/MIC <400: 11/30 (tỉ lệ 36,67%)
Nhận xét: Giá trị AUC0-24/MIC của mấu nghiên cứu có khoảng dao động lớn, từ 134,54 đến 897,29 với giá trị trung bình là 458,68±185,68. Trong các bệnh nhân được nghiên cứu, có 2 bệnh nhân có giá trị này rất cao lần lượt là 897,29 và 819,7 (chiếm tỉ lệ 6,67%).
d. Phân tích khả năng đạt chỉ số AUC0-24/MIC trên các phân nhóm bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Phân nhóm bệnh nhân theo giá trị MIC
Trong mẫu nghiên cứu có 11/30 bệnh nhân có chỉ số AUC0-24/MIC <400 (chiếm tỉ lệ 36,67%), 19/30 bệnh nhân có chỉ số AUC0-24/MIC ≥400 (chiếm tỉ lệ 63,33%) . Khả năng đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC ≥400 trên từng phân nhóm bệnh nhân dựa theo MIC được trình bày trong bảng 3.4.
Bảng 3.4. Khả năng đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC ≥400 trên từng phân nhóm bệnh nhân
dựa theo MIC
Phân nhóm bệnh nhân dựa theo MIC Số lượng bệnh nhân đạt/không đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC ≥400
Số lượng (%) MIC = 1µg/ml (N=4) Đạt 4(100%) Không đạt 0(0%) MIC = 1,5µg/ml (N=20) Đạt 11(55%) Không đạt 9(45%) MIC = 2µg/ml (N=6) Đạt 4(66,67%) Không đạt 2(33,33%)
Phân nhóm bệnh nhân theo chế độ liều vancomycin được sử dụng
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhân được sử dụng 4 chế độ liều khác nhau là 1g/12h; 1g/24h; 0,5g/12h và 0,5g/24h. Phân tích khả năng đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC ≥400 dựa trên các chế độ liều dùng, chúng tôi thu được kết quả trình bày ở bảng 3.5.
Bảng 3.5. Khả năng đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC trên từng chế độ liều dùng
Chế độ liều Đạt/không đạt chỉ tiêu
AUC0-24/MIC ≥400 Số lượng (%) 1g/12h (N=24) Đạt 16 (66,67%) Không đạt 8 (33,33%) 1g/24h (N=3) Đạt 2 (66,67%) Không đạt 1 (33,33%) 0,5g/12h (N=1) Đạt 0(0%) Không đạt 1(100%) 0,5g/24h (N=2) Đạt 1(50%) Không đạt 1(50%)
Trong mẫu nghiên cứu, có 11 bệnh nhân không đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC ≥400. Phân tích khả năng đạt chỉ tiêu này trên các bệnh nhân sử dụng liều theo khuyến cáo và không theo khuyến cáo của Therapeutic guidelines, chúng tôi thu được kết quả trong bảng 3.6.
Bảng 3.6. Khả năng đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC trên nhóm bệnh nhân sử dụng liều
theo và không theo khuyến cáo của Therapeutic guidelines
Chế độ liều Giá trị AUC0-24/MIC Số lượng (%) Theo khuyến cáo (N=16) ≥400
<400
13 (81,25) 3(18,75)
Không theo khuyến cáo (N=14)
≥400
<400
6(42,85) 8(57,15)
Nhận xét: Như vậy trong mẫu nghiên cứu có 19/30 bệnh nhân (63,33%) đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC ≥ 400, có 12/30 bệnh nhân (40%) vừa đạt chỉ tiêu AUC0-
24/MIC≥400 vừa có Ctrough nằm trong mức khuyến cáo để hạn chế kháng thuốc và độc tính. Với từng giá trị MIC khác nhau và chế độ liều khác nhau, khả năng đạt chỉ tiêu là khác nhau. Trong 16 bệnh nhân có chế độ liều hợp lý so với khuyến cáo của Therapeutic guidelines, đa số bệnh nhân (81,25%) có AUC0-24/MIC đạt yêu cầu, còn trong 14 bệnh nhân có liều dùng không phù hợp với khuyến cáo, tỉ lệ bệnh nhân đạt và không đạt chỉ số này tương đương nhau (42,85% đạt và 57,15% không đạt).
3.1.2. Đánh giá khả năng dùng Ctrough để dự đoán AUC0-24/MIC
Để đánh giá khả năng dùng Ctrough để dự đoán AUC0-24/MIC, chúng tôi sử dụng các giá trị MIC giả định dựa theo các giá trị MIC thực tế thu thập được tại khoa Vi sinh bệnh viện Bạch Mai. Có 3 giá trị MIC được xác định là MIC=1µg/ml, MIC=1,5µg/ml và MIC=2µg/ml
Giả sử quần thể bệnh nhân đều có giá trị MIC=1µg/ml: phân bố giá trị AUC0-24/MIC được thể hiện ở hình 3.2. Với các bệnh nhân có MIC=1µg/ml, theo hình 3.2 chúng tôi nhận thấy có 21 bệnh nhân đạt nồng độ đáy trên 10µg/ml và trong các bệnh nhân có Ctrough≥10µg/ml chỉ có 2 bệnh nhân không đạt chỉ tiêu AUC0-24/MIC≥400 (chiếm tỉ lệ 9,52%) , tỉ lệ đạt chỉ tiêu
này là 90,48%. Trong các bệnh nhân có Ctrough nằm trong khoảng 15- 20µg/ml, tỉ lệ này là 100%.
Hình 3.2. Tương quan giữa AUC0-24/MIC và Ctrough khi quần thể có MIC=1µg/ml
Giả sử quần thể bệnh nhân đều có giá trị MIC=1,5µg/ml : phân bố giá trị AUC0- (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
24/MIC được thể hiện ở hình 3.3. Dựa vào kết quả này chúng tôi nhận thấy: - Trong 21 bệnh nhân có nồng độ đáy trên 10µg/ml có 17 bệnh nhân (chiếm
tỉ lệ 80,95%) đạt chỉ số AUC0-24/MIC ≥400
- Trong 8 bệnh nhân có nồng độ đáy nằm trong khoảng 15-20µg/ml có 8 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 100%) đạt chỉ số AUC0-24/MIC ≥ 400
Giả sử quần thể bệnh nhân đều có giá trị MIC=2µg/ml: phân bố giá trị AUC0-
24/MIC được phân bố trên hình 3.4. Dựa vào kết quả này chúng tôi nhận thấy: - Trong 21 bệnh nhân có nồng độ đáy trên 10µg/ml, chỉ có 9 bệnh nhân
(chiếm tỉ lệ 42,85%) đạt chỉ số AUC0-24/MIC ≥400.
- Trong 8 bệnh nhân có nồng độ đáy nằm trong khoảng 15-20µg/ml chỉ có 5 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 62,5%) đạt chỉ số AUC0-24/MIC ≥400.
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 0 10 20 30 40 50 60 A UC/M IC Ctrough (µg/ml)
Hình 3.3. Tương quan giữa AUC0-24/MIC và Ctrough khi quần thể có MIC=1,5µg/ml
Hình 3.4. Tương quan giữa AUC0-24/MIC và Ctrough khi quần thể có MIC=2µg/ml
0 100 200 300 400 500 600 700 800 0 10 20 30 40 50 60 A UC/M IC Ctrough (µg/ml)
Tổng kết lại, chúng tôi nhận thấy đa số các bệnh nhân có MIC=1µg/ml hoặc MIC=1,5µ/ml và có Ctrough nằm trong giới hạn khuyến cáo sẽ đạt giá trị AUC0-24/MIC mục tiêu là trên 400. Tóm tắt kết quả được trình bày trong bảng 3.7.
Bảng 3.7. Tỉ lệ đạt giá trị AUC0-24/MIC đối với các khoảng Ctrough khuyến cáo và các giá trị MIC giả định.
Giá trị MIC giả định Khoảng Ctrough được khuyến cáo Tỉ lệ % đạt