Kết quả nghiờn cứu tại bảng 3.11 cho thấy phần lớn bệnh nhõn vào viện trong tuần lễ đầu tiờn sau khi bị tai nạn gõy góy phức tạp xương GMCT (83,3%). Rất ít gặp bệnh nhõn vào viện ở tuần thứ hai (8,3%) và tuần thứ 3 (8,3%). Những trường hợp đến muộn phần lớn ở xa, điều kiện kinh tế eo hẹp chưa cú điều kiện nhập viện, cỏc trường hợp này thường gặp phải rất nhiều khú khăn trong điều trị, kết quả điều trị cú phần hạn chế.
Nghiờn cứu cho kết quả tại bảng 3.12 số bệnh nhõn được điều trị trong 1 tuần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%), sau đú đến thời gian nằm viện từ 8 - 10 ngày (38,9%). Rất ít bệnh nhõn phải điều trị sau 10 ngày tại viện (8,3%).
Trong điều kiện sự phỏt triển khoa học kỹ thuật, với đội ngũ chuyờn mụn cú tay nghề cao, được đào tạo tại nhiều nước trờn thế giới về phẫu thuật tạo hỡnh vựng mặt, đến nay cú thể núi Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia là một tuyến y tế cao nhất, chuyờn sõu nhất về lĩnh vực này. Chớnh vỡ vậy, hầu hết cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi mặc dự khi vào viện đều cú tổn thương phức tạp, phối hợp nhiều tổn thương nhưng kết quả cho thấy phần lớn được xuất viện trong tuần đầu tiờn. Những bệnh nhõn xuất viện muộn hơn cú thể do đến muộn hoặc cần những yờu cầu khỏc về chỉnh hỡnh thẩm mỹ.
4.3.2. Về phương phỏp điều trị
Mục đớch của điều trị góy phức tạp xương GMCT là phục hồi lại chức năng, thẩm mỹ, làm cỏc đầu góy liền đỳng vị trớ và đảm bảo 3 yờu cầu:
- Nắn chỉnh lại xương góy
- Cố định xương góy trực tiếp hay giỏn tiếp - Ngăn ngừa cỏc biến chứng xảy ra
Cả 3 yờu cầu cú liờn quan thứ tự mật thiết với nhau.
Trong nghiờn cứu này, tất cả cỏc bệnh nhõn đều được cố định xương bằng cỏc nẹp vớt với nhiều đường rạch do tổn thương góy phức tạp.
* Đường rạch sử dụng:
Phần lớn bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi được phẫu thuật với nhiều đường rạch như: Bờ dưới ổ mắt (91,7%), ngang cung tiếp (91,7%), bờ ngoài ổ mắt (86,1%) và đường rạch trong miệng (83,3%). Cú một bệnh nhõn phẫu thuật với đường rạch coronal (2,8%).
Do cỏc bệnh nhõn đến với chỳng tụi đều là góy phức tạp xương GMCT, với nhiều dạng tổn thương phối hợp nờn để đảm bảo nguyờn tắc bảo tổn, phục hồi chức năng hàm mặt đũi hỏi cỏc phẫu thuật viờn chỉnh hỡnh phải sử dụng nhiều đường rạch để cú thể tiếp cận được với cỏc tổn thương một cỏch hiệu quả nhất.
* Về vị trớ cố định xương
Kết quả tại bảng 3.15 cho thấy phần lớn cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi phải cố định nhiều vị trớ trờn xương (trờn 75%) như: bờ dưới ổ mắt (94,4%), cung gũ mỏ (91,7%), bờ ngoài ổ mắt (88,9%),…Cú hơn một nửa số bệnh nhõn phải cố định cả thõn xương gũ mỏ (58,3%).
Cỏc nghiờn cứu trước đõy trong và ngoài nước đều nhấn mạnh tầm quan trọng của ụ gũ mỏ hai bờn, vai trũ của cỏc cột chống đỡ tầng giữa mặt và nhận thấy chiều dày xương ở cỏc cột chống đỡ lực là dày nhất, thớch hợp cho đặt nẹp vớt trong phương phỏp kết hợp xương bằng nẹp vớt, cũng như mấu gũ mỏ hàm trờn là vị trớ đặt nẹp cố định tốt nhất cỏc mảnh góy ở đường trong miệng.
* Về số lượng nẹp vớt
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tại bảng 3.14 cho thấy đặt nẹp ở 3-4 vị trớ chiếm tỷ lệ cao nhất (58,3%). Cú những bệnh nhõn phải cố định tại đến 7 hoặc 8 vị trớ nhưng chỳng tụi nhận thấy vị trớ hay cố định nhất là đường nối.
Tỷ lệ cỏc bệnh nhõn phải cố định 7-8 nẹp vớt chiếm tỷ lệ rất thấp (5,6%). Vị trớ thường đặt là trỏn – gũ mỏ, mấu gũ mỏ hàm trờn.
Với cỏc trường hợp góy phức hợp GMCT ở tất cả đường nối xương gũ mỏ với cỏc xương khỏc, cỏc chuyờn gia phẫu thuật hàm mặt khuyến cỏo nờn kết hợp xương ở ít nhất 3 vị trớ. Tuy nhiờn, trong trường hợp nặng hơn phải sử dụng nhiều nẹp vớt mới đảm bảo vững chắc hoạt động của cơ nhai.
Trong nghiờn cứu này, mặc dự số lượng của chỳng tụi chưa nhiều do phạm vi của nghiờn cứu cũn hạn chế, thời gian khụng đủ theo dừi dài, nhưng chỳng tụi cũng nhận thấy việc sử dụng nẹp vớt cho bệnh nhõn cũn dựa trờn nhiều yếu tố: Tỡnh trạng tổn thương của bệnh nhõn, khả năng chi trả và trỡnh độ của cỏc phẫu thuật viờn.
Phương phỏp cố định xương bằng nẹp vớt cú ưu điểm:
- Nẹp vớt tỳ ỏp trờn xương diện rộng hơn, cõn đối và vững chắc hơn so với cỏc phương phỏp khỏc, làm giảm tối đa khả năng di lệch thứ phỏt sau mổ, phục hồi độ nối của xương tốt.
- Với những bệnh nhõn góy phức tạp xương GMCT cú cỏc tổn thương phối hợp như xương hàm trờn, hàm dưới, hệ thống xoang,..khi được phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vớt thời gian cố định hai hàm chỉ trong vũng 1 tuần, giảm được đỏng kể thời gian cố định hai hàm. Hơn nữa dễ dàng kiểm soỏt tỡnh trạng khớp cắn trong khi phẫu thuật và giỳp bệnh nhõn dễ dàng vệ sinh răng miệng cú thể ăn lỏng, mềm, sớm giỳp cho quỏ trỡnh liền xương tốt.
4.4. Kết quả điều trị góy phức tạp xương GMCT và mối liờn quan giữa kết quả điều trị với một số yếu tố kết quả điều trị với một số yếu tố
4.4.1. Kết quả điều trị góy phức tạp xương GMCT
Kết quả điều trị góy phức tạp xương GMCT trong nghiờn cứu của chỳng tụi qua bảng 3.16 cho thấy hầu hết cỏc bệnh nhõn sau điều trị cú kết quả tốt
(86,1%), số cũn lại cú kết quả khỏ (13,9%). Khụng cú trường hợp nào cú kết quả kộm sau điều trị. Kết quả này cũng phự hợp với nghiờn cứu của Vũ Thị Bắc Hà cho kết quả điều trị tốt là 81,1%, kết quả khỏ là 16,5% và kộm là 2,4% [7]. Trong nghiờn cứu của Trương Mạnh Dũng cho kết quả điều trị bằng nẹp vớt tốt là 78,9% [4].
Sở dĩ trong nghiờn cứu của Vũ Thị Bắc Hà cú tỷ lệ kết quả kộm là 2,4% trong khi nghiờn cứu của chỳng tụi khụng cú trường hợp nào là do nghiờn cứu của chỳng tụi cỏc bệnh nhõn được sử dụng phương phỏp phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vớt, ưu việt hơn rất nhiều so với phương phỏp cố định bằng chỉ thộp như trong nghiờn cứu của Vũ Thị Bắc Hà [7].
4.4.2. Mối liờn quan giữa kết quả điều trị với một số yếu tố
* Liờn quan thời gian từ lúc gãy phức tạp xương GMCT đến khi phẫu thuật với kết quả điều trị:
Nghiờn cứu cho thấy, cỏc bệnh nhõn góy phức tạp xương GMCT đến viện trước một tuần kể từ khi bị chấn thương cú kết quả điều trị tốt hơn so với bệnh nhõn đến muộn sau 1 tuần với p < 0,001 (bảng 3.17). Bệnh nhõn đến viện vào tuần thứ hai sau tại nạn kết quả điều trị 100% là khỏ, khụng cú trường hợp nào đạt kết quả tốt. Điều này cho thấy vấn đề được phẫu thuật sớm cú ý nghĩa quyết định đến kết quả rất nhiều. Hầu hết cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi đều là những người dõn lao động (làm nụng nghiệp hay buụn bỏn tự do), thu nhập thấp, tuổi cũn rất trẻ nờn việc khỏm và điều trị bệnh gặp rất nhiều khú khăn.
Theo biểu giỏ quy định của Bộ Y tế cho thấy, hầu hết cỏc phẫu thuật chỉnh hỡnh đều cú mức giỏ rất cao. Mặt khỏc, cỏc bệnh nhõn góy xương vựng mặt khụng chỉ phải phẫu thuật một lần, cú trường hợp phải phẫu thuật một vài lần để cải thiện cỏc chức năng nhai, nuốt, núi, thẩm mỹ,...
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi khụng tỡm thấy mối liờn quan giữa thời gian kể từ lỳc bị tại nạn đến khi phẫu thuật với OR = 0 và 95%CI = 0,00-0,22.
* Liờn quan giữa tổn thương phối hợp của góy phức tạp xương GMCT với kết quả điều trị:
Kết quả tại bảng 3.18 cho thấy, cỏc bệnh nhõn góy phức tạp xương GMCT đơn thuần cú tỷ lệ điều trị tốt hơn cú ý nghĩa thống kờ so với cỏc bệnh nhõn góy xương GMCT cú tổn thương phối hợp (p<0,001). Kết quả này một lần nữa khẳng định những bệnh nhõn cú mức độ tổn thương càng nặng thỡ kết quả điều trị càng hạn chế.
Qua nghiờn cứu này chỳng tụi nhận thấy cú một mối liờn quan khỏ chặt chẽ giữa mức độ tổn thương của góy phức tạp xương GMCT với kết quả điều trị. Cỏc bệnh nhõn nếu chỉ góy phức tạp xương GMCT đơn thuần cú khả năng điều trị tốt hơn gấp 3,27 lần cỏc bệnh nhõn góy phức tạp xương GMCT cú tổn thương phối hợp với 95%CI=1,67-6,45.
* Liờn quan giữa tuổi của ĐTNC với kết quả điều trị
Kết quả tại bảng 3.19 cho thấy những bệnh nhõn dưới 30 tuổi cú tỷ lệ điều trị tốt là 58,1% cao hơn cỏc bệnh nhõn trờn 30 tuổi. Những bệnh nhõn trẻ tuổi do cú thể lực tốt, đang trong giai đoạn phỏt triển của cơ thể sẽ cú sức hồi phục nhanh hơn là điều dễ hiểu.
Chỳng tụi cũng khụng tỡm thấy mối liờn quan giữa những bệnh nhõn trẻ (dưới 30 tuổi) với kết quả điều trị góy phức tạp xương GMCT với OR = 0,92 và 95%CI = 0,50-1,68.
* Liờn quan giữa khu vực góy phức tạp xương GMCT với kết quả điều trị. Những bệnh nhõn sống ở thành phố cú tỷ lệ điều trị tốt là 100% cao hơn cỏc bệnh nhõn sống ở vựng nụng thụn, thị xó, thị trấn với p<0,001 (kết quả tại bảng 3.20). Do cú điều kiện kinh tế cao hơn và được sống tại khu vực trung
tõm, nơi rất gần cỏc bệnh viện chuyờn khoa nờn cỏc bệnh nhõn ở thành phố cú điều kiện thuận lợi hơn rất nhiều để tiếp cận với cỏc thành tựu của khoa học kỹ thuật trong y học.
* Liờn quan giữa số nẹp vớt khi phẫu thuật với kết quả điều trị
Kết quả nghiờn cứu tại bảng 3.21 cho thấy những bệnh nhõn khi phẫu thuật phải cố định ít hơn 5 vị trớ cú kết quả điều trị tốt hơn cỏc bệnh nhõn phải cố định nhiều hơn 5 vị trớ với p<0,001.
Cú mối liờn quan khỏ chặt chẽ giữa số vị trớ xương được cố định bằng nẹp vớt với kết quả điều trị. Những bệnh nhõn khi phẫu thuật chỉ cần cố định ít hơn 5 vị trớ cú khả năng cú kết quả điều trị tốt hơn gấp 7,43 lần cỏc bệnh nhõn phải cố định nhiều hơn 5 vị trớ với 95%CI=3,75-14,87.
Kết luận
Khi nghiờn cứu 36 bệnh nhõn góy phức tạp xương gũ mỏ và cung tiếp, cả nam và nữ ở mọi lứa tuổi trong thời gian từ thỏng 4/2009 đến 10/2009 tại Viện Răng Hàm Mặt Quốc gia, chỳng tụi thu được kết quả sau:
5.1. Đặc điểm chung:
- Giới tớnh: Chấn thương góy xương GMCT ở nam gấp 8 lần so với nữ. - Tuổi hay bị chấn thương là dưới 30 tuổi, chiếm tỷ lệ 58,4%. Tuổi trung bỡnh là 31,0 ± 11,4 tuổi.
- Nguyờn nhõn gõy nờn chấn thương: Do tai nạn giao thụng, chiếm tỷ lệ 91,7%, trong đú tai nạn do xe mụ tụ là 88,9% tổng số bệnh nhõn nghiờn cứu.
- Chủ yếu sống ở nụng thụn chiếm tỷ lệ 55,6%, phần lớn cú nghề nghiệp tự do và làm ruộng chiếm 79,5%.
5.2. Đặc điểm về lõm sàng:
Formatted: 01 Formatted: Font: 16 pt
- Tất cả bệnh nhõn đều cú cỏc triệu chứng đau chúi khi ấn điểm góy và
lừm bẹt xương gũ mỏ. Gặp với tỷ lệ rất cao cỏc triệu chứng bầm tớm mi mắt 97,2%, sưng nề gũ mỏ 97,2%, mất liờn tục bờ dưới ổ mắt 94,4%, chảy mỏu mũi sau chấn thương (94,4%) và mất liờn tục bờ ngoài ổ mắt 91,7%.
- Cỏc triệu chứng hay gặp như: Xuất huyết kết mạc 80,6%, hỏ miệng hạn chế 75,0% và lừm cung gũ mỏ 63,9%. Triệu chứng ít gặp như: Gồ cung gũ mỏ 36,1%, hạn chế vận nhón 22,2%, gặp rối loạn thần kinh V2 (tờ bỡ) 19,4% và tổn thương dõy thần kinh VII gặp với tỷ lệ rất thấp 2,8%.
5.3. Đặc điểm về Xquang:
- Tổn thương bờn trỏi chiếm tỷ lệ cao hơn bờn phải 1,9 lần. - Góy xương GMCT phức tạp với tỷ lệ cao 86,1%.
- Tổn thương phối hợp hay gặp nhiều nhất là tổn thương xoang 91,7%, góy xương hàm trờn 75,0%.
- Trờn 50% số bệnh nhõn cú góy phức tạp xương GMCT phối hợp với cỏc tổn thương khỏc như: Tổn thương xương hàm trờn, xương hàm dưới, tổn thương xoang,...
- Tỷ lệ góy phức tạp xương GMCT đơn thuần chỉ chiếm 41,7%.
5.4. Kết quả điều trị:
- Phương phỏp kết hợp xương bằng nẹp vớt 100% số trường hợp. - Kết quả điều trị Tốt: 86,1%; Khỏ: 13,9%; Kộm: 0,0%.
- Cỏc bệnh nhõn nếu chỉ cú góy phức tạp xương GMCT đơn thuần cú khả năng điều trị tốt hơn gấp 3,27 lần cỏc bệnh nhõn góy phức tạp xương GMCT cú tổn thương phối hợp với 95%CI=1,67-6,45.
- Những bệnh nhõn khi phẫu thuật chỉ cần cố định ít hơn 5 vị trớ cú khả năng cú kết quả điều trị tốt hơn gấp 7,43 lần cỏc bệnh nhõn phải cố định nhiều hơn 5 vị trớ với 95%CI=3,75-14,87.
kiến nghị
1. Về cụng tỏc phũng chống chấn thương: Để ngăn chặn, phũng ngừa tai
nạn giao thụng cần cú hệ thống luật phỏp nghiờm minh và ý thức tự giỏc chấp hành luật phỏp của người dõn khi tham gia giao thụng, đặc biệt là đội mũ bảo hiểm đỳng quy cỏch. Cụng tỏc tuyờn truyền giỏo dục phũng chống tai nạn giao thụng cần được đưa vào chương trỡnh giỏo dục chớnh khúa về luật giao thụng ở cỏc trường học và tuyờn truyền rộng rói hơn nữa trờn cỏc phương tiện thụng tin đại chỳng. Ngoài ra cũng cần tăng cường cải thiện cơ sở hạ tầng giao thụng và cú những biện phỏp quyết liệt với những hành vi vi phạm luật giao thụng.
Formatted: Centered, Don't keep with next
Formatted: Centered, Line spacing: Double,
Don't keep with next
2. Cần ỏp dụng rộng rói phương phỏp kết hợp xương bằng nẹp vớt trong
điều trị góy xương GMCT ở tuyến Tỉnh, Thành phố để nõng cao chất lượng điều trị, hạn chế tối đa cỏc di chứng cho bệnh nhõn.
Formatted: Centered, Line spacing: Double,
TIẾNG VIỆT
1. Lõm Ngọc ấn, (1990), "Một số ý kiếm đề nghị bổ sung trong cỏch phõn
loại gẫy xương khối mặt", Kỷ yếu cụng trỡnh - Viện thụng tin Thư viện Y
học Trung ương Hà Nội - TP HCM: 44-46.
2. Lõm Ngọc ấn và cộng sự,(1994) , “ Chấn thương hàm mặt do nguyờn
thụng thường”, Kỷ yếu cụng trỡnh khoa học 1975-1993, Viện RHM TPHCM, Tr. 127-131
3. Nguyễn Thế Dũng. (1994), ”Góy xương gũ mỏ - Đỏnh giỏ kết quả điều
trị qua 72 trường hợp tại bệnh viện Khỏnh Hoà", Kỷ yếu cụng trỡnh nghiờn cứu khoa học - Tập V, Trường Đại học Y khoa Hà Nội.
4. Trương Mạnh Dũng. (2002) “Nghiờn cứu lõm sàng và điều trị góy
xương gũ mỏ cung tiếp”, Luận ỏn tiến sỹ Y học chuyờn ngành Răng hàm
mặt, Đại học Y Hà Nội.
5. Nguyễn Khắc Giảng. (1978), "Nhõn hai trường hợp gẫy rời phần dưới
tầng giữa mặt thuộc xương hàm trờn theo Lefort I khụng điển hỡnh trong cấp cứu Hàm mặt", tài liệu nghiờn cứu Răng Hàm Mặt số 01/1978: 73 -78.
6. Nguyễn Khắc Giảng. (1971), "Một số vấn đề về chấn thương Hàm Mặt", tài liệu dịch. Tạp chớ nghiờn cứu Khoa RHM TW năm 1971.
7. Vũ Thị Bắc Hải. (2002), ”Nghiờn cứu đặc điểm lõm sàng và kết quả
điều trị góy xương gũ mỏ cung tiếp tại Bệnh viện Trung ương Huế”, trường Đại học Y khoa, Đại học Huế.
8. Trần Văn Trường (1973), Cấp cứu RHM, Nhà xuất bản Y học Hà Nội
distance from edge: 0.71", Different first page header
9. Trần Văn Trường, Trương Mạnh Dũng (1999), ” Tỡnh hỡnh chấn thương hàm mặt tại Viện RHM Hà Nội trong 11 năm (1988-1998)”, Tạp chớ Y học Việt Nam, 240-241 (10,11) tr. 71-80
10. Trần Văn Trường (1999), ” Phục hồi vết thương vựng hàm mặt”,
hướng dẫn quy trỡnh kỷ thuật bệnh viện tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr. 215-216
11. Gustave Ginestet. (1973), "Marcel palfer - sollier, henri frộziốres",
Giải phẫu miệng và hàm mặt, tài liệu dịch của GS. Vừ Thế Quang,
NXB Y học Hà Nội.[20- 79]