Trong số 36 bệnh nhõn nghiờn cứu (bảng 3.5), chỳng tụi thấy tỷ lệ hay gặp nhất cỏc bệnh nhõn làm ruộng (38,9%), sau đú đến cỏc bệnh nhõn cú nghề tự do như: buụn bỏn, nội trợ,…(30,6%). Gặp với tỷ lệ rất thấp là cỏn bộ (5,6%) và sinh viờn (2,8%).
Như vậy, số bệnh nhõn cú trỡnh độ nhận thức cao trong xó hội chiếm tỷ lệ rất thấp trong nghiờn cứu. Điều này đó lý giải thờm phần nào nguyờn nhõn của tai nạn là do hiểu biết của người tham gia giao thụng cũn kộm. Chỳng ta đều hiểu rằng, với cỏc tầng lớp cú vị trớ trong xó hội thường được đào tạo, rốn luyện trong cỏc mụi trường cú tớnh kỷ luật, bắt buộc phải tự trau dồi kiến thức về giao thụng đảm bảo chấp hành tốt cỏc chủ trương của Đảng và Nhà nước. Rừ ràng những người làm cụng chức cú tớnh kỷ luật cao hơn những người làm việc tự do về Phỏp luật núi chung cũng như luật lệ giao thụng núi riờng.
4.2.1. Đặc điểm lõm sàng
Đỏnh giỏ về cỏc đặc điểm lõm sàng của cỏc bệnh nhõn góy phức tạp xương GMCT, kết quả ở bảng 3.6, cho thấy tất cả cỏc bệnh nhõn đều cú triệu chứng đau chúi khi ấn điểm góy và lừm bẹt xương gũ mỏ (100%).
Kết quả này khỏ phự hợp với cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước. Hầu hết cỏc bệnh nhõn khi bị góy phức tạp xương GMCT đều cú triệu chứng đau là chủ đạo và biến dạng vựng tổn thương với hỡnh dạng lừm bẹt xương gũ mỏ. Rất nhiều bệnh nhõn bắt buộc phải nhập viện sớm vỡ hai triệu chứng này trong đú nguyờn nhõn do đau là lý do hàng đầu.
Khi lực va đập trực tiếp vào thõn xương gũ mỏ, xương gũ mỏ hấp thụ lực một phần, lực tỏc động cũn lại được truyền đến 4 diện tiết khớp của xương gũ mỏ với 4 xương khỏc. Đường góy sẽ xảy ra ở nơi yếu nhất. Đường nối bướm gũ mỏ ở bờ dưới ổ mắt là nơi yếu nhất. Do vậy, với cỏc chấn động mạnh vựng mặt thỡ việc tổn thương gũ mỏ là khụng trỏnh khỏi và triệu chứng hầu như khụng thể thiếu là lừm bẹt xương gũ mỏ.
Kristensen cho rằng kể cả khi đó phẫu thuật thỡ cú đến 16% bệnh nhõn phải chung sống hoà bỡnh với triệu chứng lừm bẹt xương gũ mỏ [47].
* Nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy gặp với tỷ lệ rất cao cỏc triệu chứng như bầm tớm mi mắt (97,2%), sưng nề gũ mỏ (97,2%), mất liờn tục bờ dưới ổ mắt (94,4%), chảy mỏu mũi sau chấn thương (94,4%) và mất liờn tục bờ ngoài ổ mắt (91,7%).
Kết quả này cũng giống như nghiờn cứu của Trương Mạnh Dũng cú tỷ lệ gặp bầm tớm mi mắt là 87,7%; sưng nề gũ mỏ 83,6%; đau chúi tại vựng tổn thương 82,8% [4].
Phần lớn cỏc tổn thương vựng mặt đều cú dấu hiệu bầm tớm mi mắt do tỏc động mạnh của vật cản trực tiếp vào vựng tổn thương gõy vỡ cỏc mạch mỏu, xuất huyết thành mạch tạo ổ mỏu tụ. Nếu lực tỏc động mạnh hướng xiờn
Formatted: Font: Times New Roman, German
chộo sẽ làm cỏc mấu xương bị cong đi, đồng thời xương bị lỳn căng ở một hoặc nhiều mấu khụng đều nờn góy xương gũ mỏ bị xoay ra ngoài hay vào trong tuỳ theo hướng lực ở trờn hay ở dưới trục ngang xương gũ mỏ.
Góy bờ ổ mắt xảy ra khi lực đụng chạm trực tiếp từ một vật thể tương đối hẹp, cứng như tay lỏi xe mỏy làm xương đố lỳn do sức căng đồng thời bị đẩy tụt vào trong hay chếch ra ngoài ở bờ ngoài ổ mắt. Những đũn trực tiếp vào nhón cầu làm tăng ỏp lực bờn trong ổ mắt và nền ổ mắt mỏng bị cong xuống dưới ỏp lực căng mạnh tại sàn ổ mắt gõy nổ, vỡ như một quả búng bị bơm quỏ căng. Tổ chức phần mềm, cơ chộo hay cỏc thành phần chứa trong hốc mắt bị kẹt vào đường góy gõy nờn trạng thỏi lừm mắt, song thị,...
* Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi cũng nhận thấy cỏc triệu chứng hay gặp như: xuất huyết kết mạc (80,6%), hỏ miệng hạn chế (75,0%), lõm cung gũ mỏ (63,9%).
Tỏc giả Nam (1990), người Hàn Quốc, khi nghiờn cứu lõm sàng điều trị cỏc trường hợp góy xương gũ mỏ cho rằng cỏc biểu hiện chớnh về lõm sàng của góy xương gũ mỏ là phần gũ mỏ lừm bẹt, sa my mắt dưới, tụ mỏu kết mạc, chảy mỏu mũi và khú hỏ miệng, đau khi hỏ [52].
Trong chấn thương, chớnh sự di lệch của xương gũ mỏ dẫn đến làm rỏch niờm mạc xoang nờn chảy mỏu xoang và biểu hiện bằng chảy mỏu mũi. Cỏc tổn thương mạnh, khi đó gõy biến dạng vựng xương GMCT sẽ dẫn tới hạn chế vận động của khớp cắn gõy ra cỏc triệu chứng hỏ khú, hỏ đau.
* Kết quả của chỳng tụi tại bảng 3.6 cho thấy, cỏc triệu chứng ít gặp hơn như: Khớp cắn sai lệch (47,2%), gồ cung gũ mỏ (36,1%), hạn chế vận nhón (22,2%) và gặp rối loạn thần kinh V2 (tờ bỡ) với tỷ lệ 19,4%, tổn thương dõy thần kinh VII (2,8%).
Năm 1987, Jungell (Đan Mạch) nghiờn cứu về hiện tượng tờ bỡ của thần kinh dưới mắt sau khi góy phức hợp xương gũ mỏ trờn 68 bệnh nhõn cho thấy
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
cú 56 bệnh nhõn (82,3%) cú rối loạn cảm giỏc của thần kinh dưới ổ mắt. Tỏc giả đó được đưa ra nhận xét: việc giải phúng thần kinh sau hậu phẫu cũng cú lợi ích làm bệnh nhõn cú cảm giỏc trở lại hoàn toàn [44].
Kết quả của Kristensen cho rằng mặc dự đó được phẫu thuật nhưng vẫn cú 34% số bệnh nhõn cú cỏc rối loạn cảm giỏc, 6% lừm nhón cầu và 1% bị song thị [47].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi được so sỏnh với nghiờn cứu của Vũ Thị Bắc Hải về một số đặc điểm lõm sàng được thể hiện qua bảng 4.1.
Bảng 4.1. So sỏnh một số đặc điểm lõm sàng Biểu hiện lõm sàng NC của chỳng tụi (n=36) Vũ Thị Bắc Hải (n=127) [7] p n % n % Lừm bẹt gũ mỏ 36 100,0 75 59,0 <0,001 Vết thương phần mềm vựng mặt 23 63,9 48 37,8 <0,001
Dấu chứng tổn thương dõy thần
kinh VII 1 2,8 89 70,0 <0,001
Chảy mỏu mũi sau chấn thương 34 94,4 77 60,6 <0,001
Bầm tớm mi mắt, xuất huyết kết (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
mạc 35 97,2 115 90,6 >0,05
Dấu khuyết bậc thang, đau chúi
khi ấn điểm góy 36 100,0 121 96,0 >0,05
Hỏ miệng hạn chế 27 75,0 89 70,0 >0,05
Kết quả trờn cho thấy trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tỷ lệ gặp cỏc triệu chứng lừm bẹt gũ mỏ, vết thương phần mềm vựng mặt và chảy mỏu mũi sau chấn thương cao hơn kết quả nghiờn cứu của Vũ Thị Bắc Hải với p<0,001. Tuy nhiờn tổn thương dõy thần kinh VII trong nghiờn cứu của chỳng
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
(Germany)
Formatted: German (Germany)
Formatted: Font: Times New Roman, German
tụi là 2,8% thấp hơn rất nhiều so với kết quả của Vũ Thị Bắc Hải là 70,0% với p<0,001. Điều này cú thể do nghiờn cứu của chỳng tụi cú cỡ mẫu nghiờn cứu nhỏ hơn do đú tỷ lệ xuất hiện triệu chứng cú thể nhỏ hơn. Mặt khỏc, hai nghiờn cứu được tiến hành tại hai khu vực địa lý khỏc nhau, nghiờn cứu của chỳng tụi được thực hiện ở miền bắc và của Vũ Thị Bắc Hải ở miền trung.
Chỳng tụi thấy tỷ lệ xuất hiện cỏc triệu chứng bầm tớm mi mắt, xung huyết kết mạc, đau chúi tại điểm góy và hỏ miệng hạn chế là tương đương giữa nghiờn cứu của chỳng tụi và của Vũ Thị Bắc Hải (p>0,05).
4.2.2. Đặc điểm về Xquang
* Vị trớ tổn thương trờn Xquang
Kết quả trong nghiờn cứu chỳng tụi tại bảng 3.7 cho thấy vị trớ tổn thương gặp chủ yếu là bờn trỏi chiếm tỷ lệ 63,9%, ít gặp hơn bờn phải với tỷ lệ 33,3%. Chỳng tụi gặp một trường hợp cú tổn thương xương GMCT ở cả hai bờn chiếm 2,8%. Kết quả cũng tương tự nh- nghiờn cứu của Nguyễn Thị Lý [15]. Nghiờn cứu của Vũ Thị Bắc Hải cho thấy tổn thương chủ yếu ở bờn trỏi, gấp 1,53 lần ở bờn phải và chủ yếu là góy kớn [7].
Tổng hợp cỏc kết quả nghiờn cứu về cỏc chấn thương vựng mặt qua cỏc nghiờn cứu trong nước cho thấy tỷ lệ gặp góy xương GMCT bờn trỏi cao hơn ở bờn phải.
Dựa vào cấu trỳc giải phẫu xương GMCT, nghiờn cứu lý thuyết thực nghiệm và biểu hiện trờn lõm sàng đó chứng minh rằng góy xương GMCT cú mối liờn quan chặt chẽ với cỏc yếu tố lực sang chấn, vựng sang chấn và tuổi của bệnh nhõn. Phần lớn cỏc vụ tai nạn gõy ra chấn thương nặng đều ở trạng thỏi hai bờn đối đầu. Do đú, phần tiếp xỳc trực tiếp giữa hai tỏc nhõn đối đầu thường ở bờn trỏi. Vỡ một nguyờn nhõn nào đú, khi bị va chạm hai nạn nhõn trong trạng thỏi hoàn toàn bị động, khụng cú phản xạ nộ trỏnh nờn điều đầu
tiờn là cỏc lực va đập trực tiếp. Do đú vị trớ va đập phần lớn từ bờn trỏi người điều khiển phương tiện giao thụng.
* Về phõn loại góy xương GMCT
Kết quả nghiờn cứu tại bảng 3.8 cho thấy chủ yếu gặp loại góy xương GMCT phức tạp với tỷ lệ 97,21%. Rất ít gặp góy vụn (2,8%) và góy phức tạp hai bờn (2,8%). Kết quả của chỳng tụi cũng tương tự như nghiờn cứu của Trương Mạnh Dũng tại Viện răng hàm mặt trung ương cú tỷ lệ góy phức tạp xương GMCT là 83,8% [4]. Tuy nhiờn kết quả của chỳng tụi cao hơn của Vũ Thị Bắc Hải cú tỷ lệ góy phức tạp GMCT là 39,3% [7].
Trong nghiờn cứu này, chỳng tụi muốn đề cập nhiều hơn về vấn đề góy phức tạp xương GMCT, do vậy cỏc bệnh nhõn được chọn trong nghiờn cứu phần lớn cú tổn thương nặng. Mặt khỏc, hầu hết cỏc bệnh nhõn bị chấn thương vựng mặt khi nhập Viện răng hàm mặt trung ương khỏm và điều trị trong thời gian qua đều ở mức độ tổn thương nặng, phối hợp và phức tạp. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Về tổn thương phối hợp
Đỏnh giỏ cỏc tổn thương phối hợp của góy phức tạp xương GMCT trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.9) được so sỏnh với nghiờn cứu của Vũ Thị Bắc Hải qua bảng 4.2
Bảng 4.2. So sỏnh một số tổn thương phối hợp của góy xương GMCT
Biểu hiện lõm sàng NC của chỳng tụi (n=36) Vũ Thị Bắc Hải (n=127) [7] p n % n %
Góy xương hàm dưới 7 19,4 8 6,3 <0,001
Tổn thương xoang 33 91,7 86 67,7 <0,001
Kết quả trờn cho thấy, trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú tổn thương xương hàm trờn hoặc xương hàm dưới cao hơn của Vũ Thị Bắc Hải với p<0,001, đặc biệt tỷ lệ gặp tổn thương xương hàm trờn trong nghiờn cứu của chỳng tụi lờn đến 75%. Tỷ lệ tổn thương xoang phối hợp trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 91,7% cao hơn rừ rệt với của Vũ Thị Bắc Hải là 67,7% (p<0,001).
4.2.3. Về chẩn đoỏn góy phức tạp xương GMCT
Góy phức tạp xương GMCT chủ yếu dựa vào dấu hiệu thăm khỏm lõm sàng và Xquang. Tuỳ thuộc vào tỡnh trạng thần kinh của người bệnh, khi khỏm lõm sàng cần hỏi kỹ bệnh sử, hoàn cảnh chấn thương. Nếu thăm khỏm ngay sau bị chấn thương, dễ dàng tỡm thấy cỏc dấu hiệu góy ở cỏc điểm xương yếu nh- bờ dưới ổ mắt, trỏn – gũ mỏ, mấu gũ mỏ - hàm trờn, cung tiếp. Để chẩn đoỏn chụp thờm phim Blondeau - Waters hoặc Hirtz, hay CT Scanner.
Kết hợp cỏc triệu chứng lõm sàng và Xquang, kết quả chẩn đoỏn góy phức tạp xương GMCT trong nghiờn cứu của chỳng tụi tại bảng 3.10 cho thấy: trờn 50% số bệnh nhõn cú góy phức tạp xương GMCT phối hợp với cỏc tổn thương khỏc như: Tổn thương xương hàm trờn, xương hàm dưới, tổn thương xoang,...Tỷ lệ góy phức tạp xương GMCT đơn thuần chỉ chiếm 41,7%.
Kết quả của chỳng tụi cú tỷ lệ góy phức tạp xương GMCT phối hợp cỏc tổn thương khỏc cao hơn so với nghiờn cứu của Trương Mạnh Dũng là 9,9% (99/938 bệnh nhõn); tỷ lệ góy xương GMCT đơn thuần chỉ chiếm tỷ lệ 4,8% (29/938 bệnh nhõn) [4].
4.3. Điều trị bệnh nhõn góy phức tạp xương GMCT4.3.1. Về thời gian 4.3.1. Về thời gian
Kết quả nghiờn cứu tại bảng 3.11 cho thấy phần lớn bệnh nhõn vào viện trong tuần lễ đầu tiờn sau khi bị tai nạn gõy góy phức tạp xương GMCT (83,3%). Rất ít gặp bệnh nhõn vào viện ở tuần thứ hai (8,3%) và tuần thứ 3 (8,3%). Những trường hợp đến muộn phần lớn ở xa, điều kiện kinh tế eo hẹp chưa cú điều kiện nhập viện, cỏc trường hợp này thường gặp phải rất nhiều khú khăn trong điều trị, kết quả điều trị cú phần hạn chế.
Nghiờn cứu cho kết quả tại bảng 3.12 số bệnh nhõn được điều trị trong 1 tuần đầu chiếm tỷ lệ cao nhất (52,8%), sau đú đến thời gian nằm viện từ 8 - 10 ngày (38,9%). Rất ít bệnh nhõn phải điều trị sau 10 ngày tại viện (8,3%).
Trong điều kiện sự phỏt triển khoa học kỹ thuật, với đội ngũ chuyờn mụn cú tay nghề cao, được đào tạo tại nhiều nước trờn thế giới về phẫu thuật tạo hỡnh vựng mặt, đến nay cú thể núi Viện Răng Hàm Mặt Quốc Gia là một tuyến y tế cao nhất, chuyờn sõu nhất về lĩnh vực này. Chớnh vỡ vậy, hầu hết cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi mặc dự khi vào viện đều cú tổn thương phức tạp, phối hợp nhiều tổn thương nhưng kết quả cho thấy phần lớn được xuất viện trong tuần đầu tiờn. Những bệnh nhõn xuất viện muộn hơn cú thể do đến muộn hoặc cần những yờu cầu khỏc về chỉnh hỡnh thẩm mỹ.
4.3.2. Về phương phỏp điều trị
Mục đớch của điều trị góy phức tạp xương GMCT là phục hồi lại chức năng, thẩm mỹ, làm cỏc đầu góy liền đỳng vị trớ và đảm bảo 3 yờu cầu:
- Nắn chỉnh lại xương góy
- Cố định xương góy trực tiếp hay giỏn tiếp - Ngăn ngừa cỏc biến chứng xảy ra
Cả 3 yờu cầu cú liờn quan thứ tự mật thiết với nhau.
Trong nghiờn cứu này, tất cả cỏc bệnh nhõn đều được cố định xương bằng cỏc nẹp vớt với nhiều đường rạch do tổn thương góy phức tạp.
* Đường rạch sử dụng:
Phần lớn bệnh nhõn trong nghiờn cứu của chỳng tụi được phẫu thuật với nhiều đường rạch như: Bờ dưới ổ mắt (91,7%), ngang cung tiếp (91,7%), bờ ngoài ổ mắt (86,1%) và đường rạch trong miệng (83,3%). Cú một bệnh nhõn phẫu thuật với đường rạch coronal (2,8%).
Do cỏc bệnh nhõn đến với chỳng tụi đều là góy phức tạp xương GMCT, với nhiều dạng tổn thương phối hợp nờn để đảm bảo nguyờn tắc bảo tổn, phục hồi chức năng hàm mặt đũi hỏi cỏc phẫu thuật viờn chỉnh hỡnh phải sử dụng nhiều đường rạch để cú thể tiếp cận được với cỏc tổn thương một cỏch hiệu quả nhất.
* Về vị trớ cố định xương
Kết quả tại bảng 3.15 cho thấy phần lớn cỏc bệnh nhõn của chỳng tụi phải cố định nhiều vị trớ trờn xương (trờn 75%) như: bờ dưới ổ mắt (94,4%), cung gũ mỏ (91,7%), bờ ngoài ổ mắt (88,9%),…Cú hơn một nửa số bệnh nhõn phải cố định cả thõn xương gũ mỏ (58,3%).
Cỏc nghiờn cứu trước đõy trong và ngoài nước đều nhấn mạnh tầm quan trọng của ụ gũ mỏ hai bờn, vai trũ của cỏc cột chống đỡ tầng giữa mặt và nhận thấy chiều dày xương ở cỏc cột chống đỡ lực là dày nhất, thớch hợp cho đặt nẹp vớt trong phương phỏp kết hợp xương bằng nẹp vớt, cũng như mấu gũ mỏ hàm trờn là vị trớ đặt nẹp cố định tốt nhất cỏc mảnh góy ở đường trong miệng.
* Về số lượng nẹp vớt
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tại bảng 3.14 cho thấy đặt nẹp ở 3-4 vị trớ chiếm tỷ lệ cao nhất (58,3%). Cú những bệnh nhõn phải cố định tại đến 7 hoặc 8 vị trớ nhưng chỳng tụi nhận thấy vị trớ hay cố định nhất là đường nối.
Tỷ lệ cỏc bệnh nhõn phải cố định 7-8 nẹp vớt chiếm tỷ lệ rất thấp (5,6%). Vị trớ thường đặt là trỏn – gũ mỏ, mấu gũ mỏ hàm trờn. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Với cỏc trường hợp góy phức hợp GMCT ở tất cả đường nối xương gũ mỏ với cỏc xương khỏc, cỏc chuyờn gia phẫu thuật hàm mặt khuyến cỏo nờn