ARV
Bệnh nhân được đánh giá thất bại điều trị dựa trên các tiêu chuẩn miễn dịch và lâm sàng được các cơ sở điều trị ARV gửi tới làm các xét nghiệm kháng thuốc trung bình sau 19 tháng dùng thuốc ARV, trong đĩ cĩ 33,1% trong 12 tháng đầu điều trị, 38,5% là sau 12-24 tháng và 28,4% sau hơn 24 tháng.
Trong số 173 bệnh nhân được đánh giá thất bại miễn dịch và lâm sàng, cĩ tới 38,2% cĩ nồng độ HIV RNA thấp (<3logbản sao/mL) và 61,8% bệnh nhân cĩ tải lượng virút >3logbản sao/mL.
>5log; 26,6% 4-5log; 17,3% 3-4log; 17,9% <3log; 38,2% ≥3log; 61,8%
Biểu đồ 3. 4: Nồng độ virút tự do trong máu
Tải lượng virút trung bình tại thời điểm chỉ định thất bại điều trị cao 4,7
logbản sao/mL, SD = 0,89, CI 95% = 4,49-4,83) trong đĩ 26,6% bệnh nhân cĩ tải
lượng HIV RNA > 5logbản sao/mL, 17,3 % cĩ HIV-RNA từ 4-5logbản sao/mL và 17,9% cĩ nồng độ virút 3-4 logbản sao/mL.
3.2.8. Đặc điểm kháng thuốc của bệnh nhân cĩ nồng độ virút tự do trong máu ≥ 3 logbản sao/mL.
Xét nghiệm phát hiện HIV kháng thuốc được thực hiện trên 107 bệnh nhân cĩ tải lượng virút ≥ 3 logbản sao/mL.
3.2.8.1. Đặc điểm kháng thuốc chung:
Trong số 173 bệnh nhân được đánh giá thất bại miễn dịch và lâm sàng, 107 trường hợp (61,8%) cĩ nồng độ HIV RNA ≥ 3logbảnsao/mL được phân tích kháng thuốc kiểu gen.
Kết quả phân tích cho thấy 87,9% mang ít nhất 1 đột biến kháng chính với các thuốc ARV trong đĩ tần suất xuất hiện những đột biến kháng các thuốc nhĩm NRTI và NNRTI là rất cao (86,0% và 84,1%).
Các đột biến kháng nhĩm PI cũng được ghi nhận trong 3,7% quần thể nghiên cứu. 3.7 12.1 87.9 86.0 84.1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Khơng kháng Kháng ít nhất 1 thuốc Kháng NRTI Kháng NNRTI Kháng PI %
3.2.8.2. Đặc điểm kháng thuốc nhĩm NRTI: a. Đột biến kháng thuốc nhĩm NRTI
Cĩ 92 trường hợp xuất hiện các đột biến kháng NRTI, chiếm 86,0% bao gồm các đột biến kháng chính, nhĩm đột biến ảnh hưởng đến các thuốc cĩ bản chất thymidine (đột biếân TAM) và những đột biến thứ cấp.
85.9 15.214.1 6.5 42.4 37.0 27.2 26.1 23.922.8 39.1 22.8 12.0 9.8 8.78.7 7.6 6.5 6.5 0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 M184I /V K65RQ151MT69i T215Y/FD67NM41L K219Q /E
K70RL210W V75I/M/TT69*V118IF116YA62VE44AK219N/D D67E/R /G/TF77L
Đột biến chính Đột biến TAM Đột biến thứ cấp
%
Biểu đồ 3. 6: Các đột biến kháng thuốc nhĩm NRTI
* Các đột biến chính:
Đối với nhĩm NRTI, một số các đột biến chính như M184V, phức hợp Q151M (Q151M complex), K65R trong vùng gen reverse transcriptase cĩ khả năng phát triển tính kháng thuốc rất cao [14]. Các đột biến này đều được tìm thấy trong nghiên cứu.
Đột biến chính tại ví trí 184 (biến đổi methionin thành isoleucin hay valine – M184I/V (hìnhIII.6) được chọn lọc với tần suất rất cao (85,9%). Đây là đột biến quan trọng ảnh hưởng đến hoạt động của men phiên mã ngược (reverse transcriptase), gây ra tính kháng cao với lamivudine (3TC) và emtricitabine (FTC)[14], [18], [39].
Chủng hoang dại: ATG Chủng đột biến: GTG
Hình 3.6: Đột biến tại vị trí 184 biến đổi methionin thành valin (M184V) Đột biến K65R hiện diện trên 15,2% quần thể nghiên cứu, gây kháng đối với các thuốc trong nhĩm NRTI nhưng lại làm tăng tính nhạy cảm với zidovudine (AZT).
Đột biến chính Q151M chiếm tỷ lệ 16,9%. Đây là đột biến được chọn lọc trên những bệnh nhân sử dụng phác đồ cĩ stavudine (d4T), zidovudine (ZDV) và didanosine (ddI)[1] và gây kháng ở mức độ khác nhau với các thuốc trong nhĩm NRTI. Con đường kháng theo cơ chế này thường bắt đầu bằng sự thay thế glutamine bằng methionine tại vị trí 151, tiếp theo sau là sự tích lũy theo thời gian các đột biến thứ cấp như A62V, V75I, F77L và F116Y làm tăng mức độ kháng thuốc. Trong số 13 ca mang đột biến Q151M, ghi nhận 1 trường hợp xuất hiện cùng với 4 đột biến thứ cấp kể trên, 1 kết hợp Q151M với A62V, V75I và F77L, 5 trong số đĩ cĩ Q151M tích lũy với 2 đột biến thứ cấp và 6 trường hợp kết hợp với 1 đột biến bất kỳ trong 4 đột biến đĩ.
Đột biến chèn xung quanh vị trí T69 được chọn lọc trong 6,5% nhĩm bệnh nhân. Đột biến này thường xuất hiện sau khi điều trị ARV kéo dài và gây đa kháng với tất cả các thuốc NRTI, đặc biệt khi kết hợp với các đột biến thứ cấp hoặc các đột biến TAM.
Hình 3.7: Đột biến chèn thêm 2 codon xung quanh vị trí 69 (T69i)
* Nhĩm các đột biến TAM (Thymidine Analogue Mutation) – Đột biến của các thuốc dẫn chất thymidine
Đột biến TAM xuất hiện trên 57,6% trình tự phân tích (biểu đồ III.6), với các mức kết hợp khác nhau giữa 6 đột biến, trong đĩ cĩ 38,0% bệnh nhân tồn tại ít nhất 3 đột biến TAM (bảng 3.6).
Bảng 3.6: Mức độ xuất hiện các đột biến TAM
Số đột biến TAM Số lượng Tỷ lệ % 0 39 42,4 1 12 13,0 2 6 6,5 3 13 14,1 4 11 12,0 5 9 9,8 6 2 2,2 Tổng số 92
Tìm hiểu sự chọn lọc các đột biến TAM trên những bệnh nhân cĩ kháng NRTI đã cĩ tiền sử uống các phác đồ cĩ một trong hai thuốc AZT hoặc d4T cho thấy 71,9% bệnh nhân dùng AZT và 30,4% sử dụng d4T tồn tại ít nhất 3 đột biến TAM. Theo nghiên cứu của Harrigan và cộng sự (2000), khi cĩ 2 TAM độ nhạy với AZT giảm 5,5 lần; với 3 TAM sẽ giảm xuống 59 lần và sự kết hợp từ 4 đột biến TAM trở lên cĩ thể làm giảm độ nhạy với AZT đến hơn 100 lần [2].
T215Y/F và D67N xuất hiện với tần suất cao hơn so với các đột biến TAM khác (42,4% T215Y/F và 37,0% D67N ), các đột biến cịn lại từ 20-30%.
* Các đột biến thứ cấp
Bên cạnh các đột biến chính kể trên, nhiều đột biến thứ cấp cũng được ghi nhận như V75I/M/T 39,1%, T69D/S 22,8%, ... (biểu đồ III.6). Những đột biến này bản thân chúng khơng ảnh hưởng mạnh đến tính nhạy cảm đối với thuốc NRTI nhưng khi kết hợp với các đột biến chính hoặc nhiều đột biến thứ cấp khác cĩ thể gây ra tính kháng ở nhiều mức độ khác nhau.
b. Tình trạng kháng thuốc nhĩm NRTI
Nhìn chung, các bệnh nhân cĩ nồng độ virút tự do trong máu trên ngưỡng phát hiện đã kháng với hầu hết các thuốc trong nhĩm NRTI.
85.9 45.7 41.3 42.4 38.0 10.9 9.8 21.7 19.6 30.4 35.9 45.7 3.3 3.3 17.4 28.3 14.1 2.2 32.6 84.8 4.4 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 3TC FTC D4T ZDV DDI ABC TDF
Kháng cao Kháng trung bình Kháng thấp Cĩ khả năng kháng thấp Nhạy
Trong nhĩm bệnh nhân sử dụng phác đồ cĩ phối hợp 3TC 96,7% kháng 3TC với 84,8% cĩ mức độ kháng cao. Tuy khơng trường hợp nào được ghi nhận cĩ tiền sử uống FTC nhưng tần suất kháng với FTC chiếm tỷ lệ tương đương bởi đây cũng là thuốc mang bản chất cytidin, cĩ cơ chế hoạt động tương tự như 3TC. Với các bệnh nhân sử dụng các phác đồ cĩ phối hợp d4T hoặc AZT cĩ sự tích lũy theo thời gian các đột biến TAM và đột biến thứ cấp dẫn đến tình trạng kháng với 2 thuốc này ở nhiều mức độ khác nhau. 17,4% cịn nhạy với d4T và 28,3% nhạy với AZT. Với một thuốc ít được dùng như didanisine (ddI) hoặc abacavir (ABC) nhưng cũng đã xuất hiện kháng thuốc với tần suất cao, thậm chí tỷ lệ bệnh nhân cịn nhạy với thuốc cịn thấp hơn so với d4T và AZT (ddI 14,1% và ABC 2,2%). Đột biến kháng Tenofovir (TDF) được phát hiện với tỷ lệ 4,4% kháng cao, tuy nhiên số bệnh nhân kháng trung bình và kháng thấp cũng chiếm trên 50%. Cĩ 32,6% trường hợp cịn nhạy với TDF.
3.2.8.3. Đặc điểm kháng thuốc nhĩm NNRTI: a. Đột biến kháng thuốc nhĩm NNRTI
34.4 14.4 2.2 1.1 20.0 51.1 37.8 4.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
K103N Y188L L100I V106A K101E Y181I/C/V G190A M230L
%
Theo ngân hàng dữ liệu quốc tế về HIV kháng thuốc – Stanford và mơ hình các đột biến kháng thuốc của nhĩm ANRS-AC11, cĩ 9 vị trí đột biến chính kết hợp với tính kháng thuốc nhĩm NNRTI và chỉ cần một đột biến đơn lẻ trong số các đột biến này đã cĩ thể gây kháng thuốc mức độ cao với một hay nhiều NNRTI.
Nghiên cứu này đã ghi nhận 8 vị trí đột biến chính khác nhau liên quan đến tính nhạy cảm đối với NNRTI.
Xuất hiện nhiều nhất là các đột biến Y181 (51,1% Y181I/C/V) gây tính kháng cao với nevirapine (NVP) và delavirdine (DLV). Y181I/C làm tăng kháng NVP lên 30 lần và đáp ứng với efavirenz (EFV) chỉ cĩ tính chất tạm thời, khi xuất hiện thêm một số đột biến khác sẽ dẫn đến khả năng kháng cao[9].
Tiếp theo là đột biến G190A (37,8%) gây kháng mức cao với NVP và mức trung bình với EFV.
Đột biến K103N, một đột biến tương đối phổ biến trong các bệnh nhân uống NNRTI, được phát hiện với tần suất 34,4%. Đột biến tại vị trí này làm tăng 20-30 lần mức độ kháng thuốc với NNRTI (Petropolus 2000), dẫn đến kháng cao với tất cả các thuốc, ngoại trừ Etravirine (ETV)[9].
Khi cĩ đột biến Y188L, virút khơng cịn nhạy cảm với ETV, cĩ mức độ kháng trung bình với DLV và kháng cao với NVP và EFV. Khi đã cĩ K103N và Y188L thì việc dùng các NNRTI hầu như khơng cịn cĩ hiệu quả. Trong nghiên cứu này, Y188L hiện diện với tỷ lệ 14,4%.
K101E (20,0%) và L100I (2,2%) gây kháng ở mức thấp với ETV và kháng trung bình với các thuốc cịn lại.
Giống như Y181I/C/V, đột biến tại vị trí 230 biến đổi methionin thành leucin dẫn đến kháng cao với NVP và DLV. Tuy nhiên, khơng giống như Y181I/C/V gây kháng trung bình với ETV và thấp với EFV, ngược lại, đột biến
M230L gây ra tính kháng thấp với ETV và kháng trung bình với EFV. Chỉ cần sự xuất hiện của một đột biến khác kết hợp cĩ thể dẫn đến mức độ kháng cao với tất cả các thuốc trong nhĩm. Trong nghiên cứu này, M230L được chọn lọc với tỷ lệ thấp (4,4%).
V106A (1,1%) là đột biến làm tăng kháng NVP lên 30 lần và kháng trung bình với DLV. Mức độ kháng với EFV và ETV cĩ phần giảm nhẹ hơn so với các đột biến khác.
b. Tình trạng kháng thuốc nhĩm NNRTI
Nhìn chung, hầu hết các bệnh nhân cĩ nồng độ virút tự do trong máu trên ngưỡng phát hiện đã kháng với tất cả các thuốc trong nhĩm NNRTI.
71.1 96.7 76.7 16.7 3.3 21.1 57.8 27.8 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% EFV NVP DLV ETV
Kháng cao Kháng trung bình Kháng thấp Cĩ khả năng kháng thấp Nhạy
Biểu đồ 3. 9: Tình trạng kháng thuốc nhĩm NNRTI
NVP là thuốc cĩ rào cản di truyền thấp, chỉ cần 1 đột biến ở vùng trung tâm hoạt động của men RT đã xảy ra hiện tượng kháng cao[38], [49]. Sự xuất hiện
các đột biến chính với tần suất khá cao đã làm mất hiệu quả của thuốc NVP (96,7% kháng cao và 3,3% kháng trung bình).
EFV được thay thế cho NVP khi bệnh nhân cĩ hiện tượng dị ứng với NVP, vì vậy được sử dụng ít hơn (19,1%) hoặc như với DLV, khơng ghi nhận bệnh nhân nào cĩ tiền sử dùng thuốc nhưng tỷ lệ kháng thuốc vẫn rất cao do hiện tượng kháng chéo khi xuất hiện 1 đột biến chính bất kỳ.
Các đột biến xuất hiện dưới áp lực chọn lọc của NNRTI, dưới tác động của từng thuốc riêng lẻ, mức độ kháng với ETV cĩ phần nhẹ hơn so với các thuốc cịn lại trong nhĩm vì cần tích lũy ít nhất 3 đột biến mới dẫn đến tính kháng cao (biểu đồ III.9).
3.2.8.4. Đặc điểm kháng thuốc nhĩm PI: a. Đột biến kháng thuốc nhĩm PI 1.9 0.9 30.8 2.8 0.9 0.9 0.9 1.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
M46I/L V82A L10I/F/V I54V 71V G73S L76V L89V
Đột biến chính Đột biến phụ
%
A
Biểu đồ 3. 10: Đột biến kháng thuốc nhĩm PI
* Các đột biến chính
Đột biến chính nhĩm PI cĩ tần suất thấp bởi phần lớn bệnh nhân đang điều trị phác đồ bậc 1, chỉ 9 trường hợp cĩ tiền sử dùng Indinavir thuộc nhĩm PI.
Hai vị trí đột biến chính được ghi nhận là M46 và V82, trong đĩ M46l (0,9%) và V82AV (0,9%) xuất hiện trên 1 bệnh nhân đã từng tiếp xúc với IDV. Ở vị trí 82, sự hiện diện đột biến V82AV cho thấy bệnh nhân này mang cả chủng virút hoang dại V82V và chủng đột biến V82A. Theo Shafer (2002), uống IDV chủ yếu chọn lọc đột biến V82A (T/F/S)[9].
Một bệnh nhân khác theo tìm hiểu chưa từng sử dụng các thuốc nhĩm PI nhưng vẫn xuất hiện đột biến M46IM gây kháng chính với IDV. Chủng virút mang đột biến này cĩ khả năng nhân bản tương đương virút hoang dại (Shafer 2002)[9].
* Các đột biến phụ
Bên cạnh số ít các đột biến chính kể trên, trình tự gen phân tích trên 107 bệnh nhân cĩ nồng độ virút nhiều hơn 3 logbản sao/mL cịn thể hiện một số đột biến phụ là những đột biến mà bản thân chúng khơng đủ mạnh để gây kháng với bất kỳ thuốc nào trong nhĩm PI.
Hiện diện với tỷ lệ cao nhất là các biến đổi tại vị trí 10 (30,8% L10I/F/V), ngồi ra cịn ghi nhận 2,8% I54V, 1,9% L89V và 0,9% mỗi đột biến A71V, G73S và L76V. Tất cả các đột biến phụ được phát hiện ngay cả trên bệnh nhân chưa từng tiếp xúc với các thuốc PI, tuy bản thân khơng thể gây ra tính kháng thuốc nhưng sự tích lũy nhiều đột biến theo thời gian cĩ thể dẫn đến tính kháng thuốc ở nhiều mức độ khác nhau. Tuy nhiên các đột biến phụ này (ngoại trừ L10I) khơng được tìm thấy trên các bệnh nhân mới nhiễm chưa điều trị, Đột biến L10I trong những bệnh nhân chưa tiếp xúc với thuốc chỉ chiếm 1,7% trong khi trên những bệnh nhân thất bại điều trị, tỷ lệ này lên đến 30,8%.
b. Tình trạng kháng thuốc nhĩm PI
kháng thuốc nhĩm PI tương đối thấp (3,7%), đa số các chủng phân tích (96,3%) cịn nhạy cảm với tất cả các thuốc trong nhĩm này. Tình trạng kháng cao chỉ xảy ra trên một số thuốc với tần suất thấp Nelfinavir (NFV) 2,7%, Indinavir (IDV) 1,4%, kháng trung bình 4,1% với Saquinavir (SQV), Lopinavir (LPV) và Fosamprenavir (FPV), 2,7% với IDV và Atazanavir (ATV).
3.2.9. Các yếu tố liên quan đến tình trạng kháng thuốc chung 3.2.9.1. Phân tích đơn biến 3.2.9.1. Phân tích đơn biến
Bảng 3.7: Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan đến sự xuất hiện HIV kháng thuốc
Đặc tính
(%) OR thơ
(KTC 95%) p
Thời gian điều trị
≥ 2 năm
<2 năm 69,2 47,9 (1,22-4,86) 2,44 0,011 Điều trị ARV trước khi
đến OPC Cĩ
Khơng
71,7
47,5 (1,34 – 5,81) 2,79 0,006 Phác đồ sử dụng trước
khi đến OPC < 3 thứ thuốc
≥ 3 thứ thuốc
80,0
50,9 (1,22-12,03) 3,84 0,021
Số lượng tế bào lympho TCD4 ở thời điểm bắt
đầu điều trị ARV ≤ 50 tế bào/mm
3 > 50 tế bào/mm3 72,3 45,1 (0,56-1,95) 1,05 0,867 Ít nhất 1 lần khơng tuân thủ điều trị Cĩ Khơng 72,3 45,1 3,17 (1,48-6,78) 0,003
Xuất hiện nhiễm trùng cơ hội của giai đoạn 3, 4 trong quá trình điều trị
Cĩ Khơng 50,0 54,9 0,82 (0,32-2,08) 0,679 Nơi cư trú Tỉnh/TP khác Tp.HCM 64,2 1,68 0,159
Đặc tính OR thơ (%) p (KTC 95%) Tp. HCM 51,6 (0,81 – 3,47) Giới tính Nam Nữ 56,6 45,9 (0,73 - 3,18) 1,53 0,250 Lứa tuổi ≥30 <30 55,5 52,7 (0,61 - 2,05) 1,12 0,709 Đường lây Máu Tình dục 53,4 54,5 0,95 (0,51 - 1,78) 0,891 Trình độ văn hố Mù chữ-tiểu học Trung học, CĐ/ĐH 58,1 53,2 (0,59 - 2,53) 1,22 0,589
Phân tích mối tương quan đơn biến giữa một số yếu tố chọn lọc với sự xuất hiện HIV kháng thuốc trên nhĩm bệnh nhân được chỉ định thất bại điều trị, kết quả cho thấy:
− Các đặc điểm xã hội như giới tính, lứa tuổi, đường lây nhiễm HIV và trình độ văn hĩa khơng khơng ảnh hưởng đến đặc điểm kháng thuốc.
− Khơng được tìm thấy vai trị của tình trạng miễn dịch thể hiện qua sự suy kiệt với TCD4 ≤ 50 tế bào/mm3 tác động đến kháng thuốc.
− Trong nghiên cứu này, khơng ghi nhận cĩ sự liên quan giữa tính kháng thuốc và quá trình điều trị bệnh nhân cĩ xuất hiện các bệnh nhiễm trùng