Dựa trên vùng gen protease và reverse transcriptase, thứ týp di truyền của HIV-1 được tìm thấy trong tất cả các bệnh nhân thất bại điều trị cũng là CRF01_AE.
Chương 4
Đây là một nghiên cứu cắt ngang nhằm tìm hiểu tỷ lệ lan truyền các chủng HIV kháng thuốc trong cộng đồng và xác định các đột biến liên quan kháng thuốc trên các bệnh nhân được đánh giá là thất bại điều trị.
4.1. Đánh giá lan truyền các chủng HIVKT trong cộng đồng
Đánh giá tỷ lệ HIV kháng thuốc trên những người mới nhiễm đã được thực hiện tại phịng xét nghiệm tự nguyện viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới, chọn điểm giám sát mức độ lan truyền HIVKT trong cộng đồng dựa vào các yếu tố sau: đã triển khai chương trình điều trị ít nhất 3 năm, cĩ số lượng người đến xét nghiệm và tỷ lệ dương tính lần đầu tiên được phát hiện cao, mang tính đại diện cho khu vực, số lượng mẫu ít nhất là 49 mẫu cho một điểm giám sát ngưỡng (Guidline WHO). Đề tài bước đầu tìm hiểu mức độ lan truyền của các chủng HIVKT trong cộng đồng nhằm gĩp phần xây dựng một chiến lược giám sát quốc gia về HIVKT. Đề tài được thực hiện tại Tp. Hồ Chí Minh là nơi chương trình điều trị ARV được triển khai rộng rãi từ những năm 2005 với số lượng người được tiếp cận điều trị ngày một gia tăng. Phịng xét nghiệm viện Pasteur Tp. Hồ Chí Minh là nơi cĩ số lượng người đến xét nghiệm tương đối cao 200-300 người/ngày với tỷ lệ HIV dương tính dao động từ 10-13%. Đánh giá mức độ lan truyền HIVKT trong cộng đồng cần được thực hiện trên các bệnh nhân mới nhiễm HIV và chưa từng tiếp cận với ARV. Việc xác định bệnh nhân mới nhiễm là một vấn đề khĩ vì đa số bệnh nhân đến để xét nghiệm HIV tương đối muộn. Một số nghiên cứu chủ yếu dựa vào độ tuổi dưới 25 như tiêu chuẩn lựa chọn mới nhiễm nhưng đối với Việt Nam, độ tuổi phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ như nghiện chích hoặc quan hệ tình dục khơng an tồn rất phổ biến ở lứa tuổi trẻ hơn dưới 18. Do đĩ trong nghiên cứu này, chúng tơi đã lựa chọn bệnh nhân đến xét nghiệm HIV lần đầu tiên cĩ kết
hợp yếu tố trẻ dưới 25 và/hoặc qua tư vấn cĩ nguy cơ phơi nhiễm lần đầu trong vịng 6 tháng. Ngồi ra việc đếm số lượng tế bào TCD4 và chỉ lấy vào nghiên cứu bệnh nhân cĩ trên 500 tế bào/mm3 như một thơng số sinh học bổ sung về khả năng mới nhiễm. Kết quả đếm số lượng tế bào cho thấy, trong số 133 bệnh nhân qua lựa chọn bước đầu chỉ cĩ 77 người cĩ số TCD4> 500 tế bào/mm3. Tư vấn để loại trừ bệnh nhân đã từng tiếp cận với ARV qua chương trình dự phịng lây truyền từ mẹ sang con hoặc cĩ uống ARV trước đĩ cũng cần chú ý.
Thực hiện xét nghiệm phát hiện đột biến kháng thuốc trên 77 bệnh nhân mới nhiễm, chưa tiếp cận ARV, độâ tuổi trung bình của nhĩm đối tượng nghiên cứu là 22,7 và số lượng TCD4 trung bình khá cao là 720 tế bào/mm3 thể hiện khả năng mới nhiễm HIV. Kết quả đo tải lượng virút cho thấy, số bệnh nhân cĩ tải lượng virút hơn 3logbản sao/mL là trên 88% trong đĩ 60% cĩ tải lượng virút cao trên 4 log, chỉ cĩ 3 trường hợp tải lượng virút dưới ngưỡng phát hiện.
Trong 74 trường hợp cĩ tải lượng virút trên 3 logbản sao/mL đều được khuếch đại gen thành cơng và thực hiện giải trình tự tìm đột biến kháng thuốc trên các gen đích là reverse trasncriptase và protease. Trên các gen được phân tích, khơng phát hiện đột biến nào gây kháng thuốc nhĩm NRTI. Một trường hợp mang đột biến chính G190A trên vùng gen reverse transcriptase dẫn đến tính kháng với NVP, EFV và ETV thuộc nhĩm NNRTI. NVP là loại thuốc được sử dụng tương đối phổ biến ở Việt Nam trong chương trình điều trị dự phịng lây truyền từ mẹ sang con và các phác đồ điều trị bậc 1. Đột biến G190A kháng NVP được phát hiện trên một phụ nữ 24 tuổi, lây qua đường tình dục chưa tiếp cận ARV. Hai trường hợp khác hiện diện đột biến trên gen protease M46I và A71V, trong đĩ M46I gây kháng với NFV và IDV thuộc nhĩm PI. Đột biến riêng lẽ A71V chưa đủ mạnh để ảnh hưởng đến tính nhạy cảm với bất kỳ thuốc
PI nào và theo khảo sát của Tổ chức Y Tế Thế Giới, A71V khơng phải là đột biến nằm trong danh sách để đánh giá mức độ lan truyền chủng HIV kháng thuốc [17].
Đột biến M46I được phát hiện trên một phụ nữ 22 tuổi, nhiễm HIV qua đường tình dục. PI là thuốc thường được chỉ định trong phác đồ bậc hai. Việc phát hiện cả đột biến kháng PI trong nhĩm người mới nhiễm cho thấy sự cần thiết giám sát HIVKT trong cộng đồng. Kết quả này cũng phù hợp với một khảo sát của Tổ Chức Y Tế Thế Giới về mức độ lan truyền của các chủng HIVKT (03/2009): đột biến G190A xuất hiện với tần suất 0,1% trên thứ týp A và CRF01_AE và đột biến M46Iø cũng cĩ tần suất cao hơn so với tất cả các đột biến khác, trong đĩ xuất hiện nhiều nhất trên CRF01_AE với 0,6%[17]. Ở các nước cĩ chương trình điều trị ARV sớm, nhiều đột biến tiên phát kháng thuốc đã được ghi nhận. Chương trình giám sát ngưỡng HIV kháng thuốc tại Mỹ năm 1999[20]
đã phát hiện nhiều đột biến tiên phát như M41L, K70R, M184V, L210W, T215Y/F, K219Q kháng NRTI, K103N, Y188L kháng NNRTI và V82A, L90M kháng PI. Đây đều là các đột biến chính liên quan đến những thuốc được sử dụng phổ biến tại Mỹ vào thời gian đĩ.
Tỷ lệ HIVKT trong nghiên cứu này là 2,7%. Đây là một tỷ lệ lan truyền HIVKT thấp (<5%) theo phân loại của WHO trong chiến lược giám sát ngưỡng HIV kháng thuốc (HIV drug resistance threshold survey). Tỷ lệ này giống với kết quả của một nghiên cứu tại Hà Nội vào 08/2006 trên 49 bệnh nhân (2,0%). Trong một nghiên cứu khác tại thành phố Hồ Chí Minh trên nhĩm thai phụ tham gia vào chương trình dự phịng lây truyền từ mẹ sang con, tỷ lệ đột biến liên quan đến kháng thuốc ở thời điểm trước khi uống ARV dự phịng là 0,6%. Tại Campuchia, Janin Nouhin và cộng sự (2006) cũng ghi nhận tỷ lệ HIVKT trong
nhĩm mới nhiễm chưa tiếp cận điều trị là 1,49% [25]. Sunee và cộng sự tại Thái Lan (2005-2006) khơng ghi nhận được trường hợp mang đột biến nào[39]. Cũng như Việt Nam, việc tiếp cận điều trị ARV ở các nước lân cận này mới được triển khai trong thời gian chưa lâu, vì vậy tỷ lệ lan truyền chủng HIV kháng thuốc cịn ở mức thấp. Trong khi đĩ, tại các nước phát triển, việc tiếp cận và điều trị ARV đã được triển khai sớm hơn, tỷ lệ lan truyền các chủng HIV kháng thuốc rất cao lên đến 10-25% và đang cĩ khuynh hướng tăng dần tại các thành phố lớn của châu Âu và châu Mỹ[9], [45]. Nghiên cứu trên 84 bệnh nhân mới nhiễm HIV khoảng 1,7 tháng tại New York, Los Algeles và California trong khoảng thời gian 07/1995 đến 04/1999[45] cho thấy 16,3% mang các đột biến liên quan đến tính kháng thuốc với 10 trường hợp mang đột biến chính kháng NRTI, 6 cĩ đột biến kháng NNRTI và 2 kháng PI. Đã ghi nhận trường hợp bệnh nhân mới nhiễm với các chủng đa kháng thuốc. Đầu năm 2005, tại New York đã phát hiện một bệnh nhân mới nhiễm mang chủng HIV cĩ 7 đột biến kháng NRTI, 2 đột biến kháng NNRTI và 12 đột biến kháng PI[14]. Nghiên cứu so sánh tốc độ phát triển cũng cho thấy khả năng nhân bản của virút đột biến này tương đương với virút hoang dại[3]. Mặc dù sự lây lan của virút đa kháng là tương đối hiếm, nhưng để lại hậu quả lâm sàng nặng nề.
Chương trình giám sát ngưỡng HIVKT trong cộng đồng cần được triển khai nhằm cảnh báo về tình trạng lan truyền các chủng HIVKT và cung cấp các thơng tin khoa học cần thiết trong hoạch định các chiến lược điều trị và dự phịng quốc gia. Tần suất và số điểm giám sát ngưỡng HIVKT trong cộng đồng của mỗi quốc gia phụ thuộc vào tỷ lệ ngưỡng HIVKT qua khảo sát.
Nếu tỷ lệ thấp dưới 5% (được khẳng định qua 2 lần khảo sát liên tiếp) thì giám sát ngưỡng cần thực hiện mỗi hai năm.
Nếu tỷ lệ giám sát ngưỡng trung bình >5% và <10% (cần kiểm tra loại trừ sai sĩt cĩ thể do cách lấy mẫu hoặc kỹ thuật), thực hiện giám sát hàng năm. Xem xét lại số liệu chương trình điều trị, tập trung vào các thuốc cĩ tỷ lệ kháng trung bình để đề xuất các phác đồ phù hợp.
Nếu tỷ lệ giám sát ngưỡng cao >15% cần giám sát lặp lại trong năm tiếp theo và tăng điểm giám sát. Nếu tỉ lệ được phân loại >15% trong hai năm liên tiếp hoặc nhiều điểm trong một khu vực trong cùng một năm thì cần xem xét để quyết định chuyển phác đồ điều trị ban đầu cho phù hợp. Các xét nghiệm kháng thuốc phải được thực hiện trước khi điều trị[45].
Tỷ lệ HIVKT trong cộng đồng tại Tp. Hồ Chí Minh cịn thấp dưới 5% cĩ thể do chương trình điều trị ARV tại Việt Nam mới triển khai rộng từ những năm 2005. Tính đến tháng 6/2008 số lượng người được điều trị với ARV ước tính khoảng 24.685 với độ bao phủ khoảng 45% số cần được điều trị. Theo kế hoạch quốc gia, đến năm 2010 tỷ lệ bao phủ sẽ là 70% và 100% trẻ em được điều trị. Cùng với việc mở rộng tiếp cận điều trị, việc giám sát tỷ lệ lan truyền HIVKT trong cộng đồng là một vấn đề rất quan trọng để kịp thời hoạch định chiến lược quốc gia về điều trị và dự phịng HIVKT. Kết quả từ những nghiên cứu này sẽ gĩp phần xây dựng kế hoạch giám sát ngưỡng HIVKT quốc gia và những kinh nghiệm thực tế khi triển khai kế hoạch này. Việc lựa chọn bệnh nhân mới nhiễm nếu chỉ dựa vào độ tuổi cĩ thể khơng đánh giá đúng tình trạng mới nhiễm do đĩ cĩ thể phản ánh khơng chính xác mức độ lây nhiễm HIVKT tiên phát. Tuy nhiên việc kết hợp các thơng số sinh học như TCD4 >500 tế bào/mm3 khĩ cĩ thể triển khai ở nhiều điểm giám sát và ảnh hưởng đến việc lấy mẫu do người bệnh khĩ hợp tác. Xét nghiệm tìm đột biến kháng thuốc lại thực hiện trên RNA-HIV do đĩ mẫu cần được tách huyết tương và bảo quản ngay ở âm 800C để tránh
RNA dễ bị phá hủy ở nhiệt độ thường cũng là một khĩ khăn cần tính đến khi triển khai ở những điểm xa phịng xét nghiệm thực hiện nghiên cứu. Đây là những vấn đề cần được cân nhắc khi triển khai kế hoạch giám sát ngưỡng HIVKT quốc gia.