sau tiêm tủy sống
Theo biểu đồ 3.1, thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên ở nhóm T là 4,59 ± 3,97 giờ trong khi ở nhóm S là 0,58 ± 0,26 giờ. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p < 0,01. Điều này chứng tỏ hiệu quả dự phòng đau sau mổ của phương pháp tiêm morphin tủy sống.
Theo biểu đồ 3.2 thời gian tác dụng giảm đau sau khi tiêm morphin tủy sống (tính từ khi tiêm thuốc đến khi BN cần sử dụng morphin chuẩn độ) thì ở nhóm T khoảng thời gian này là 8,07 ± 3,75 (giờ) và ở nhóm S khoảng thời gian này ngắn hơn (5,76 ± 0,95 giờ) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nghiên cứu của Nguyễn Phú Vân với hỗn hợp morphin và fentanyl tiêm tủy sống cho thời gian xuất hiện đau sau mổ của bệnh nhân kéo dài lên tới 47,2 ± 10,8 giờ [15]. Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Có thể vì tác giả đã phối hợp cả 2 loại opioid để tiêm tủy sống nên sẽ có tác dụng hiệp đồng. Ngoài ra lượng thuốc giảm đau fentanyl sử dụng trong mổ cũng nhiều (519,7 ± 150,3 mcg).
So với phương pháp tiêm morphin NMC, nghiên cứu De Pietri lại cho thấy thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên ở nhóm tiêm 200 mcg morphin tủy sống ngắn hơn có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 (12 ± 10,3 so với 25 ± 18,5 giờ) [31]. Theo chúng tôi sở dĩ có kết quả này vì ở nhóm tiêm NMC tác giả không chỉ sử dụng đơn thuần morphin mà có kết hợp thuốc tê ropivacain. Hơn nữa trong mổ nhóm này cũng liên tục được truyền thuốc giảm đau qua catheter NMC. Vì vậy có thể là lý do sau mổ nhóm tiêm morphin đơn thuần nhanh đau hơn.
4.5.3 Lƣợng thuốc giảm đau sau mổ
Ở nghiên cứu của chúng tôi, có 17/30 BN của nhóm T (chiếm 56,67%) phải dùng thuốc giảm đau tại phòng hồi tỉnh trong khi ở nhóm S 100% số BN có nhu cầu này. Kết quả bảng 3.8 cho thấy liều morphin trung bình sử dụng để chuẩn độ đau ở nhóm T là 3,27 ± 3,30 mg (nhiều nhất là 10 mg và ít nhất là 2 mg); và ở nhóm S là 7,29 ± 3,38 mg (4 - 18 mg). Sự khác biệt này giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê.
Về liều morphin sử dụng bằng đường TDD để giảm đau sau chuẩn độ, biểu đồ 3.4 đã chỉ ra ngày thứ nhất sau mổ giờ lượng morphin tiêu thụ ở nhóm T là 9,12 ± 3,21 mg ít hơn có ý nghĩa thống kê khi so với nhóm S (12,76 ±
2,96; p < 0,05). Nhưng sang đến ngày thứ hai thì lượng morphin ở 2 nhóm là tương đương (12,53 ± 4,08 và 11,17 ± 3,81; p > 0,05). Trong 24 giờ đầu sự khác biệt giữa 2 nhóm thể hiện rõ nhất ở khoảng thời gian từ giờ thứ 6 sau mổ trở đi. Theo bảng 3.9 tổng lượng morphin tiêu thụ của nhóm T đến thời điểm ở thời điểm 12 giờ là 4,66 ± 2,24 mg và ở thời điểm 24 giờ là 9,12 ± 3,21 mg ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm S (p < 0,05).
Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh, nhóm BN được tiêm tủy sống 0,3 mg morphin sau mổ 12, 24, 36 và 48 giờ đã có lượng morphin tiêu thụ qua PCA lần lượt là 8,23 ± 7,57; 8,32 ± 4,88; 10,73 ± 5,87 và 13,73 ± 7,47 [9]. Kết quả này tương đương nghiên cứu của chúng tôi.
Năm 2002, Eandi JA và CS nghiên cứu mô tả 62 BN dùng 0,2 - 0,5 mg morphin tiêm tủy sống kết hợp gây mê toàn thân để phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến đường bụng thấy tại phòng hồi tỉnh có 34 BN cần dùng morphin tĩnh mạch để giảm đau thêm. Ngày thứ nhất sau mổ có 20/62 BN cần thêm morphin tĩnh mạch với liều trung bình 18,8 mg (ngoài 30 mg ketorolac); ngày thứ hai có 26/62 BN cần thêm morphin tĩnh mạch với liều 9,8 mg.Tính gộp cả 2 ngày sau mổ thì có 34 BN cần thêm 13,3 mg morphin tĩnh mạch [32].
Liu N và CS nghiên cứu tiêm 0,5 mg morphin tủy sống để phẫu thuật lồng ngực (không cắt bỏ xương sườn). Tổng lượng morphin PCA sử dụng sau 24 giờ ở nhóm có tiêm tiêm tủy sống là 38 ± 31 mg (bao gồm cả lượng morphin trong chuẩn độ). Còn ở nhóm chứng là 71 ± 30 mg (p < 0,05) [50].
Trong nghiên cứu của De Pietri nhóm BN tiêm 0,2 mg morphin tủy sống sau mổ có 23/25 BN (92%) phải dùng thêm morphin. Tại các thời điểm 4, 8, 12 giờ đã cần thêm 1,6 ± 2,3; 2,5 ± 3,1 và 3,4 ± 3,9 mg morphin PCA. Có sự khác biệt khi so với nhóm tiêm NMC (tiêu thụ ít morphin hơn). Sau 24, 36 và 48 giờ các con số tương ứng của nhóm BN tiêm tủy sống là 7,2 ± 3,6; 10,2 ± 5,4 và 12,1 ± 5,5 mg morphin [31].
4.5.4 Điểm đau VAS trong 48 giờ sau mổ
Theo Nguyễn Văn Minh và CS, điểm đau VAS trung bình lúc nghỉ của BN tiêm 0,3 mg morphin tủy sống ở các thời điểm sau mổ 6 giờ là 2,38; 12 giờ là 1,83; 24 giờ là 1,55; 36 giờ là 0,40 và 48 giờ là 1,11. Không có sự khác biệt so với nhóm chứng cùng sử dụng PCA morphin giảm đau sau mổ [9].
Nghiên cứu phân tích gộp với nhiều đối tượng BN mổ bụng, lồng ngực và cột sống, Meylan đã kết luận liều morphin 100 - 500 mcg làm điểm VAS giảm từ 1-2 điểm [54]
Liu và CS đã cho thấy điểm VAS của BN khi nghỉ của nhóm tiêm 0,5 mg morphin có sự khác biệt trong suốt 11 giờ đầu sau mổ so với nhóm chứng (không sử dụng tiêm tủy sống) nhưng từ giờ thứ 12 trở đi thì sự khác biệt trên không có ý nghĩa thống kê nữa [49].
Murphy PM cũng chỉ ra ưu điểm của morphin tủy sống 200 mcg vì đã làm giảm điểm VAS tại các thời điểm 8, 12, 16, 20 giờ sau mổ thay khớp háng khi so với nhóm BN không được tiêm morphin tủy sống [55].
Trong 48 giờ sau mổ, De Pietri thấy tất cả các BN ở cả 2 nhóm có tiêm tủy sống hoặc tiêm MNC morphin đều không bị đau, điểm VAS luôn luôn < 3 (kể cả khi nghỉ và khi ho) [31].
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Điểm VAS của cả 2 nhóm đều có xu hướng giảm dần từ giờ đầu tiên đến giờ thứ 10 sau mổ.Với nhóm T hầu như từ giờ thứ 2 sau mổ đến hết 48 giờ điểm VAS luôn ≤ 4 (cả khi nghỉ và khi gắng sức) còn với nhóm S thì sau mổ 5 giờ trở đi BN cũng không bị đau nữa. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê trong khoảng thời gian 3 - 4 giờ sau mổ (p < 0,05) trùng với khoản thời gian chờ tác dụng của phương pháp tiêm morphin tủy sống cho nhóm S. Cụ thể điểm VAS lúc BN nghỉ trong bảng 3.10, ở nhóm T cao nhất tại thời điểm H1 với giá trị
4,13 ± 0,86 còn ở nhóm S điểm VAS cao nhất là 6,17 ± 1,08. Điểm VAS khi ho trong bảng 3.11 ở nhóm T cao nhất tại thời điểm H1 là 4,68 ± 0,80 còn ở nhóm S là 6,77 ± 0,97. Sự khác biệt với p < 0,05. Như thế phương pháp tiêm morphin tủy sống đã góp phần làm giảm điểm đau VAS cho BN trong 48 giờ sau mổ, trong đó nếu BN được tiêm trước mổ thì sau mổ điểm VAS sẽ thấp hơn nhóm tiêm sau mổ nhất là trong những giờ đầu.
4.5.5 Bàn luận về sự thay đổi các thông số hô hấp, huyết động và độ an thần
Kết quả ở bảng 3.12 và biểu đồ 3.6 cho thấy trong nghiên cứu của chúng tôi ở cả 2 nhóm không có thời điểm nào tần số thở trung bình của các BN nhỏ hơn 15. Tần số thở có xu hướng giảm từ giờ thứ nhất đến giờ thứ 12 sau mổ. Tuy sự giảm này không có ý nghĩa thống kê. Giữa hai nhóm chỉ có 1 sự khác biệt duy nhất tại thời điểm H2 tần số thở của nhóm T là 19,07 ± 1,31 còn ở nhóm S là 21,80 ± 1,22 (p < 0,05) chứng tỏ ở nhóm S, những giờ đầu sau mổ khi thuốc morphin tiêm tủy sống chưa khởi phát tác dụng, BN bị đau và đã làm cho BN thở nhanh hơn. Đã có 1 BN trong nhóm S có tần số thở bằng 10 tại thời điểm H10. Đây là 1 BN nam 77 tuổi, phẫu thuật nối vị tràng. Lượng sufentanil trong mổ là 25 mcg. Ngay sau mổ BN đau, VAS = 5, tần số thở 15 lần/phút, SpO2 96% được tiêm morphin tủy sống, bắt đầu chuẩn độ morphin tại thời điểm H6 với liều morphin 4 mg. Tại thời điểm H10 VAS của BN đã = 6, tần số thở 13 lần/phút. Tiếp theo BN được sử dụng 10 mg morphin TDD, BN hết đau, ngủ và quên thở, chúng tôi đã phải đánh thức BN, cho BN thở oxy 3 lit/phút. Sau đó tần số thở của BN tăng về mức > 10 lần/phút và không lặp lại tình trạng trên nữa, không phải sử dụng naloxone.
Về sự thay đổi của độ bão hòa oxy theo nhịp mạch, kết quả ở bảng 3.13 và biểu đồ 3.7 cũng chỉ ra không có sự khác biệt giữa 2 nhóm nghiên cứu, tại tất cả các thời điểm SpO2 luôn luôn cao hơn 94%.
Kết quả cũng tương tự với sự thay đổi nhịp tim. Tại tất cả 17 thời điểm ghi nhận sau mổ được chỉ ra tại bảng 3.14 và biểu đồ 3.8 cho thấy 2 nhóm đều có sự thay đổi nhịp tim tương đương nhau. Nếu so với trước mổ thì sự khác biệt cũng không có ý nghĩa thống kê. Không có trường hợp nào xảy ra biến chứng về tim mạch.
Về HAĐMTB, kết quả ở bảng 3.15 và biểu đồ 3.9 cho thấy giữa 2 nhóm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê trong vòng 3 giờ đầu sau mổ. Nhóm S, BN bị đau nên chỉ số HA thường cao hơn so với nhóm T nhưng vẫn nằm trong giới hạn an toàn. Khi BN đã hết đau thì ở cả hai nhóm không có sự khác biệt, và giữ được sự ổn định cho hết 48 giờ sau mổ. Các nghiên cứu của các tác giả khác cũng ít đề cập đến sự thay đổi về chỉ số HAĐMTB.
Về mức độ an thần sau tiêm morphin tủy sống, trong nghiên cứu của chúng tôi, kết quả ở bảng 3.16 và biểu đồ 3.10 cho thấy với cả 2 cách tiêm trước và tiêm sau mổ thì mức độ an thần ở 2 nhóm BN là tương đương, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê tại tất cả các thời điểm trong vòng 48 giờ sau mổ. Không có trường hợp nào bị an thần quá mức. Tuy nhiên với BN phẫu thuật tầng trên ổ bụng, thời gian mổ kéo dài, có nhiều yếu tố tác động làm BN đau và mệt nên đa số BN khi đã đạt mức độ giảm thường ngủ lơ mơ, hoặc ngủ nhưng đánh thức được bằng lời nói (tương đương SS1 và SS2) trong 48 giờ sau mổ.
4.6 Bàn luận về các tác dụng không mong muốn
Theo các nghiên cứu trước đây về tác dụng không mong muốn của morphine dùng đường toàn thân hay tủy sống đều chỉ ra các tác dụng đó bao gồm: Ngứa; nôn, buồn nôn sau mổ; bí đái; ức chế hô hấp (thở chậm, suy hô hấp); đau đầu; giữ nước; suy giảm tình dục; rụng tóc....Trong đó 4 tác dụng đầu tiên là kinh điển nhất và tác dụng suy hô hấp là nguy hiểm nhất [24]. Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn này thay đổi theo liều morphin sử dụng và tùy từng nghiên cứu.
4.6.1 Ngứa
Ngứa là biến chứng rất thường gặp khi tiêm morphin tủy sống. Gwirtz KH và CS nghiên cứu tiến cứu trên 5969 BN sử dụng 200 - 800 mcg morphin tủy sống cho nhiều loại phẫu thuật đã báo cáo tỷ lệ ngứa có thể lên tới 37%, tuy nhiên số BN phải điều trị thì chỉ chiếm 5,1% [37]. Khi so với nhóm sử dụng PCA, theo Meylan N tỷ lệ BN bị ngứa cao hơn có ý nghĩa thống kê với OR = 3,85 và p <0,05 [54]. Ngứa hay gặp ở vùng ngực và mặt. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Mặc dù không nguy hiểm nhưng ngứa khiến BN cảm thấy khó chịu. Cơ chế gây ngứa cũng chưa rõ ràng và thực tế cũng rất khó điều trị tác dụng không mong muốn này. Rất nhiều loại thuốc đã được sử dụng trong các nghiên cứu như: nalbuphine, ondansetron, kháng histamine và naloxone liều thấp [27].
Trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm T có 5/30 (16,67%) BN bị ngứa, còn nhóm S có 4/30 BN (13,33%). Giữa 2 nhóm không có sự khác biệt. Tất cả các BN này đều không phải can thiệp gì.
4.6.2 Nôn, buồn nôn sau mổ
Meylan N và CS đã thống kê nôn và buồn nôn sau mổ có thể xảy ra với tỷ lệ là 24% và 30%. Con số này cũng tương đương với nhóm sử dụng morphin PCA [54]. Nguyên nhân gây nôn là do morphin kích thích trực tiếp lên các ổ thụ cảm hóa học của vùng nhạy cảm ở san não thất IV. Ondansetron hoặc scopolamine đã được chứng tỏ ra có hiệu quả ngăn ngừa nôn sau mổ lấy thai có sử dụng tiêm morphin tủy sống [38]. Một số nghiên cứu khuyến cáo nên kết hợp ondansetron với dexamethasone hoặc droperidol sẽ có hiệu quả hơn [59] [63].
Trong 60 BN ở 2 nhóm nghiên cứu của chúng tôi có tổng số 3 BN bị buồn nôn nhưng không nôn chiếm 5 % (2 BN ở nhóm T và 1 BN ở nhóm S)
và sau 6 giờ xuất hiện thì tự khỏi không cần điều trị. Có thể phần lớn BN của chúng tôi đã được đặt sonde dạ dày và hút khi rời khỏi phòng hồi tỉnh nên tỷ lệ BN nôn, buồn nôn thấp hơn các nghiên cứu khác.
4.6.3 Bí đái
Bí đái cũng là một trong những tác dụng không mong muốn cần được quan tâm. Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được đặt sonde tiểu sau khi gây mê nên không đánh giá chính xác được tác dụng không mong muốn này. Tuy nhiên chúng tôi cũng ghi nhận số ngày phải lưu sonde tiểu trung bình của các BN ở nhóm T là 1,96 ± 0,85 ngày, ít nhất là 1 ngày và lâu nhất là 4 ngày (có 2 BN sau rút sonde tiểu lần đầu bị bí đái phải đặt lại và lưu thêm 2 ngày nữa. Cả 2 BN đều là nam giới); Ở nhóm S số ngày lưu sonde tiểu trung bình là 1,93 ± 1,12 ngày, ít nhất là 1 ngày và lâu nhất là 5 ngày; trong đó cũng có 2 BN nam phải đặt lại sonde tiểu sau khi rút lần đầu. Số ngày đặt sonde tiểu lâu nhất trong nhóm này thuộc về 1 BN phẫu thuật Frey và lấy sỏi thận.
4.6.4 Thở chậm và suy hô hấp
Ức chế hô hấp là tác dụng không mong muốn nguy hiểm của phương pháp tiêm opioid vào tủy sống do thuốc lan lên não, ức chế trung tâm hô hấp ở hành tủy, làm mất sự nhạy cảm của các trung tâm này với sự giảm oxy và tăng CO2. Đặc biệt do tính chất của thuốc nên sử dụng morphin tiêm tủy sống có nguy cơ gây ức chế hô hấp muộn hơn các opioid khác [28]. Năm 1993, trên những người tình nguyện sử dụng 600mcg morphin tiêm tủy sống, Bailey PL đã thấy có sự giảm thông khí và giảm đáp ứng với sự tăng CO2 trong khoảng thời gian kéo dài sau tiêm lên tới 19,5 giờ, và khoảng thời gian đỉnh là từ 3,5 đên 7,5 giờ sau khi tiêm [19].
Tiêu chuẩn đánh giá suy hô hấp cũng không nhất quán giữa các nghiên cứu nhưng đa số đều lấy tần số thở là dấu hiệu chỉ điểm đầu tiên [45]. Trong nghiên cứu của Meylan N tỷ lệ BN bị suy hô hấp sau tiêm morphin tủy sống thay đổi từ 1,2% đến 7,6% với nguy cơ cao hơn so với nhóm chỉ sử dụng PCA morphin (OR = 7,86, p < 0,05) [54]. Kato R và CS tiêm 0,15 mg morphin tủy sống cho 1915 sản phụ mổ lấy thai và theo dõi trong 24 giờ đã ghi nhận tỷ lệ suy hô hấp là 0,26% [43].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có BN nào bị suy hô hấp hay phải sử dụng Naloxone chỉ có 1 BN ở nhóm S có tần số thở chậm 10 lần/phút vào giờ thứ 10 sau mổ và đã được phát hiện kịp thời, không xảy ra biến chứng. Nếu như những giờ đầu sau mổ BN được theo dõi tại phòng hồi tỉnh có đầy đủ phương tiện hồi sức cấp cứu và đội ngũ nhân viên được đào tạo chuyên môn thì có thể dễ dàng phát hiện biến chứng này, còn tại các bệnh phòng thì