4.2.1 Phân loại phẫu thuật và đƣờng rạch da
Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu ở các BN phẫu thuật tầng trên ổ bụng với các bệnh lý về dạ dày, tá tràng, gan mật, tụy và lách. Theo kết quả ở bảng 3.4 thì không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p >
0,05, đa số BN đều tập trung vào nhóm bệnh lý dạ dày - tá tràng với tỷ lệ 86,66 % ở nhóm T và 76,67 % ở nhóm S. Do đó kéo theo kết quả ở bảng 3.5 cho thấy đường rạch da trên dưới rốn chiếm tỷ lệ cao nhất ở 2 nhóm là 86,67%. Đường mổ này là phù hợp với các phẫu thuật lớn ở tầng trên ổ bụng như: cắt toàn bộ dạ dày có nạo vét hạch, cắt khối tá tụy, cắt gan, lấy sỏi mật...nhưng cũng làm tăng nguy cơ đau sau mổ và ảnh hưởng lớn sự hồi phục của BN.
Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đồng với các nghiên cứu về giảm đau cho BN mổ bụng trên như Cao Thị Anh Đào (đường rạch da trên dưới rốn chiếm 88,9%) [3], Vũ Tuấn Việt (đường rạch da trên dưới rốn chiếm 96,8%) [16]
4.2.2 Thời gian phẫu thuật và thời gian gây mê
Theo kết quả ở bảng 3.6 thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi ở nhóm T là 187,5 ± 41,88 (phút), ngắn nhất là 90 phút, dài nhất là 225 phút và ở nhóm S là 193,53 ± 48,08 (phút), ngắn nhất là 120 phút, dài nhất là 265 phút. Thời gian gây mê nhiều hơn thời gian phẫu thuật 15 - 20 phút. Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm về các khoảng thời gian trên (p >0,05). Thời gian phẫu thuật và gây mê kéo dài sẽ làm tăng sự tiêu thụ thuốc giảm đau trong và sau mổ cũng như ảnh hưởng tới thời gian hồi tỉnh của BN.
Thời gian phẫu thuật trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Cao Thị Anh Đào là 179,4 ± 45,80 (phút) [3] và của Roy JD là 205 ± 69 (phút) [58] nhưng cao hơn của Vũ Tuấn Việt là 142,58 ± 53,79 (phút) [16], có thể do trong nghiên cứu của tác giả này đa số BN được phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ - dẫn lưu Kerh nên thời gian phẫu thuật sẽ nhanh hơn.
Thời gian phẫu thuật của chúng tôi lại thấp hơn nghiên cứu của Meylan N, tác giả này đã phân tích gộp các nghiên cứu mổ ngực và mổ bụng cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 226 phút, ít nhất là 132 phút và cao nhất là 252 phút [54].
4.3 Bàn luận về sự lựa chọn phƣơng pháp giảm tiêm morphin tủy sống
Phương pháp tiêm các thuốc opioid vào tủy sống đã được áp dụng rộng rãi để giảm đau sau mổ kể từ thực nghiệm lâm sàng đầu tiên tiến hành trên BN ung thư hệ tiết niệu được báo cáo vào năm 1979. Đây là một phương pháp có ưu điểm dễ thực hiện, tính khả thi cao, chỉ cần sử dụng một liều nhỏ của thuốc opioid và không cần nhiều phương tiện như giảm đau bằng đường tiêm NMC nên chi phí cũng thấp hơn.
Theo một khảo sát với 199 đơn vị Gây mê hồi sức của các bệnh viện ở Anh quốc năm 2008, phương pháp này đã được sử dụng tại 175 cơ sở (88 %) trong đó tiêm morphin tủy sống chiếm 21,3 % [35]
Cơ sở khoa học của giảm đau bằng tiêm opioid vào tủy sống dựa trên cơ sở dược động học của các thuốc này. Khi được tiêm vào khoang dưới nhện, thuốc sẽ hòa vào DNT, ngấm vào các tổ chức thần kinh như rễ thần kinh cột trước (tuy không đủ để ức chế dẫn truyền thần kinh). Do có ái tính đặc biệt với các receptor opioid ở lớp I, II vùng chất keo của sừng sau tủy sống, thuốc đến gắn với các receptor này và tại đây sẽ phát huy tác dụng ức chế cảm giác đau. Opioid tác động lên sự dẫn truyền cảm giác ở cả cấu trúc tiền synap và hậu synap [21] [64].
Giữa các opioid khác nhau sẽ có hiệu quả giảm đau khác nhau.Cụ thể tính tan trong mỡ của opioid sẽ ảnh hưởng đến việc gắn receptor, phân phối, chuyển hóa và thải trừ thuốc và sẽ quyết định thời gian khởi phát cũng như thời gian tác dụng của thuốc.
Bảng 4.1 Các chỉ số phân bố của thuốc họ morphin
Tính chất Morphin Pethidin Fentanyl Sufentanil
pKa 7,9 8,6 8,4 8,0
Hệ số phân tách
octanol/nước 1,41 39 813 1778
Tỷ lệ khuếch tán 16,1 2,1 1,4 1,4
Chỉ số khuếch tán 1,1 1 20,4 53,5
Trong số các opioid, morphin là thuốc có tính tan trong mỡ thấp nhất. Khi tiêm tủy sống morphin do có chỉ số phân bố được thấp nên khuếch tán chậm vào khoang NMC, tồn tại lâu trong DNT, thời gian tủy sống tiếp xúc với morphine có thể kéo dài lên tới 12 giờ.Vì vậy tuy tốc độ khởi phát tác dụng chậm hơn fentanyl hay sufentanil nhưng nếu sử dụng morphin tiêm tủy sống sẽ có ưu điểm là kéo dài thời gian tác dụng giảm đau. Điều này đã được nhiều tác giả công nhận. Trong nghiên cứu của Karaman S và CS, thời gian giảm đau sau mổ ở nhóm tiêm tủy sống với sufentanil ngắn hơn nhóm tiêm morphin (6,3 giờ và 19,5 giờ). Trong nghiên cứu của Kumar A thì 100 mcg morphin cũng có hiệu quả giảm đau sau mổ lấy thai lâu hơn so với 10 mg pethidin [42] [47].
Một số tác giả không chỉ sử dụng đơn độc morphin mà còn kết hợp với các opioid khác để tiêm tủy sống. Tuy nhiên các nghiên cứu cũng cho các kết quả khác nhau. Năm 2003, Fléron MH và CS nghiên cứu kết hợp morphin (liều 8 mcg/kg) và sufentanil (liều 1 mcg/kg) tiêm tủy sống cho bệnh nhân phẫu thuật thay đoạn động mạch chủ bụng cho thấy hiệu quả giảm đau tốt hơn nhóm sử dụng PCA đơn thuần và không có sự khác biệt về các biến chứng tim mạch, hô hấp, tiết niệu hay tử vong [33]. Culebras X và CS vào năm 2007
sau khi thêm 10mcg sufentanil vào 0,4 mg morphin tiêm tủy sống cho các bệnh nhân phẫu thuật đại trực tràng đã kết luận hiệu quả giảm đau sau mổ không tăng, tiêu thụ thuốc giảm đau opioid trong mổ không giảm hơn so với nhóm chỉ dùng 0,4 mg morphin [29].
Ở Việt Nam chúng tôi đã ghi nhận 2 nghiên cứu của Nguyễn Phú Vân [15] và Nguyễn Văn Minh [9] đã tiêm tủy sống sử dụng morphin (đơn thuần hoặc phối hợp) để giảm đau cho BN mổ tim hở và đã thấy có hiệu quả. Trên thực tế nhiều bệnh viện sản phụ khoa cũng đã áp dụng phương pháp này khi phối hợp thuốc tê và morphin để giảm đau trong và sau mổ lấy thai.
4.4 Bàn luận về liều morphin sử dụng tiêm tủy sống
Những nghiên cứu ở thời kỳ đầu đều đưa ra những con số rất cao nhưng xu hướng thì ngày càng giảm dần để tìm ra liều phù hợp cho mỗi nhóm BN.
Năm 1980, Mathews ET và Abrams LD đã dùng morphin tiêm tủy sống với liều cao 1,5 - 4 mg cho 40 BN mổ tim thấy thời gian giảm đau kéo dài 27,5 giờ sau mổ [51].
Năm 1985, Aun C và CS nghiên cứu 60 BN mổ tim hở đã kết luận phương pháp tiêm morphin tủy sống có hiệu quả an thần giảm đau mổ, tiêu thụ thuốc giảm đau ít hơn nhóm chứng và tác giả khuyến cáo sử dụng liều 1 mg morphin để tránh những biến chứng về hô hấp [17].
Vanstrum GS và CS đã nghiên cứu ngẫu nhiên 30 BN phẫu thuật bắc cầu chủ vành, trong đó một nửa số BN được tiêm tủy sống 0,5 mg morphin, số còn lại tiêm nước muối sinh lý. Kết quả nhóm có tiêm morphin tủy sống có lượng tiêu thụ morphin và nitropruside 30 giờ sau mổ ít hơn nhóm chứng [61].
Chaney MA và CS cũng dùng liều morphin 10 mcg/kg để tiêm tủy sống cho 19 BN phẫu thuật bắc cầu chủ vành so với nhóm chứng gồm 21 BN. Nghiên cứu đã cho thấy lượng morphin tiêu thụ sau mổ 48 giờ ở nhóm được tiêm morphin tủy sống có ít hơn (42,8 so với 55 mg) nhưng thời gian rút NKQ lại kéo dài hơn (10,9 so với 7,6 giờ) [25].
Năm 2009, Gehling M và Tryba M đã có một phân tích gộp so sánh mối tương quan giữa liều morphin sử dụng tiêm tủy sống và tỷ lệ các tác dụng phụ. Kết quả chỉ ra liều morphin < 0,3 mg sẽ làm tăng nguy cơ nôn , buồn nôn sau mổ; liều morphin ≥ 0,3 mg sẽ làm tăng nguy cơ ngứa sau mổ, làm giảm nhịp thở nhưng không gây suy hô hấp [34].
Với phẫu thuật ổ bụng, theo thống kê từ 9/27 nghiên cứu trong phân tích gộp của Meylan N và CS cho thấy liều morphin tiêm tủy sống sử dụng để giảm đau sau mổ thường ít hơn so với các phẫu thuật lồng ngực và nằm trong khoảng 200 - 300 mcg [54]. De Pietri sử dụng liều morphin 200 mcg cho các BN phẫu thuật cắt gan với l do lo ngại ảnh hưởng của phẫu thuật làm giảm quá trình chuyển hóa và thải trừ của thuốc [31].
Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành với liều 300 mcg morphin tiêm tủy sống. Liều morphin này cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Phú Vân đã sử dụng liều 7 mcg/kg (trung bình 355 mcg) kết hợp với fentanyl 1,5 mcg/kg [15] hay nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh (so sánh nhóm morphin đơn thuần liều 300 mcg và nhóm morphin 300 mcg kết hợp với 25mcg sufentanil) [9]. Theo chúng tôi đây cũng là liều lượng nằm trong giới hạn cho phép nên sẽ hạn chế các biến chứng ảnh hưởng đến tính mạng BN.
4.5 Bàn luận về kết quả giảm đau 4.5.1 Lƣợng thuốc giảm đau trong mổ 4.5.1 Lƣợng thuốc giảm đau trong mổ
Theo kết quả ở bảng 3.7 nghiên cứu của chúng tôi đã sử dụng sufentanil để giảm đau trong mổ với liều lượng tương ứng với các nhóm T; S là 35,83 ± 8,31 và 42,94 ± 7,51 mcg. Dường như nhóm S tiêu thụ nhiều sufentanil hơn nhóm T nhưng không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05.
Kong SK và CS nghiên cứu 35 BN phẫu thuật đại trực tràng nội soi chia ra 2 nhóm. Nhóm ITM+LA kết hợp gây tê tủy sống bằng 15mg bupivacain và 0,2 mg morphin. Nhóm LA chỉ gây tê tủy sống với bupivacain. Sau đó tất cả BN đều được gây mê toàn thân, sử dụng fentanyl giảm đau trong mổ. Kết quả không có sự khác biệt về lượng fentanyl tiêu thụ giữa 2 nhóm ITM+LA (20,8 mcg) và LA (25 mcg) với p > 0,05 [46].
Nghiên cứu của Chaney MA và CS tiến hành với 217 BN mổ thay động mạch chủ bụng. Nhóm IT BN được tiêm tủy sống morphin 8 mcg/kg kết hợp với sufentanil 1 mcg/kg. Nhóm chứng có 112 BN không sử dụng phương pháp này. Cả 2 nhóm được gây mê toàn thân để mổ với cùng một cách thức. Tác giả đã thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm về số lượng BN cần dùng thêm thuốc giảm đau trong mổ sau liều khởi mê (sufentanil 0,5 mcg/kg). Ở nhóm IT chỉ 36/105 BN phải sử dụng thêm sufentanil. Trong khi tất cả BN ở nhóm chứng đều cần thêm sufentanil [25].
Khi so sánh với các phương pháp khác như tiêm NMC, các tác giả cũng có các kết quả khác nhau. Theo De Pietri và CS lượng fentanyl sử dụng trong mổ ở nhóm tiêm morphin tủy sống cao hơn có ý nghĩa thống kê (p <0,05) so với nhóm sử dụng 2mg morphin tiêm NMC kết hợp ropivacain 0,2% và duy trì trong mổ 5- 7 ml/h [31].
4.5.2 Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên và thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm tủy sống sau tiêm tủy sống
Theo biểu đồ 3.1, thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên ở nhóm T là 4,59 ± 3,97 giờ trong khi ở nhóm S là 0,58 ± 0,26 giờ. Sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p < 0,01. Điều này chứng tỏ hiệu quả dự phòng đau sau mổ của phương pháp tiêm morphin tủy sống.
Theo biểu đồ 3.2 thời gian tác dụng giảm đau sau khi tiêm morphin tủy sống (tính từ khi tiêm thuốc đến khi BN cần sử dụng morphin chuẩn độ) thì ở nhóm T khoảng thời gian này là 8,07 ± 3,75 (giờ) và ở nhóm S khoảng thời gian này ngắn hơn (5,76 ± 0,95 giờ) có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nghiên cứu của Nguyễn Phú Vân với hỗn hợp morphin và fentanyl tiêm tủy sống cho thời gian xuất hiện đau sau mổ của bệnh nhân kéo dài lên tới 47,2 ± 10,8 giờ [15]. Kết quả này cao hơn nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi. Có thể vì tác giả đã phối hợp cả 2 loại opioid để tiêm tủy sống nên sẽ có tác dụng hiệp đồng. Ngoài ra lượng thuốc giảm đau fentanyl sử dụng trong mổ cũng nhiều (519,7 ± 150,3 mcg).
So với phương pháp tiêm morphin NMC, nghiên cứu De Pietri lại cho thấy thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên ở nhóm tiêm 200 mcg morphin tủy sống ngắn hơn có ý nghĩa thống kê, p < 0,05 (12 ± 10,3 so với 25 ± 18,5 giờ) [31]. Theo chúng tôi sở dĩ có kết quả này vì ở nhóm tiêm NMC tác giả không chỉ sử dụng đơn thuần morphin mà có kết hợp thuốc tê ropivacain. Hơn nữa trong mổ nhóm này cũng liên tục được truyền thuốc giảm đau qua catheter NMC. Vì vậy có thể là lý do sau mổ nhóm tiêm morphin đơn thuần nhanh đau hơn.
4.5.3 Lƣợng thuốc giảm đau sau mổ
Ở nghiên cứu của chúng tôi, có 17/30 BN của nhóm T (chiếm 56,67%) phải dùng thuốc giảm đau tại phòng hồi tỉnh trong khi ở nhóm S 100% số BN có nhu cầu này. Kết quả bảng 3.8 cho thấy liều morphin trung bình sử dụng để chuẩn độ đau ở nhóm T là 3,27 ± 3,30 mg (nhiều nhất là 10 mg và ít nhất là 2 mg); và ở nhóm S là 7,29 ± 3,38 mg (4 - 18 mg). Sự khác biệt này giữa 2 nhóm là có ý nghĩa thống kê.
Về liều morphin sử dụng bằng đường TDD để giảm đau sau chuẩn độ, biểu đồ 3.4 đã chỉ ra ngày thứ nhất sau mổ giờ lượng morphin tiêu thụ ở nhóm T là 9,12 ± 3,21 mg ít hơn có ý nghĩa thống kê khi so với nhóm S (12,76 ±
2,96; p < 0,05). Nhưng sang đến ngày thứ hai thì lượng morphin ở 2 nhóm là tương đương (12,53 ± 4,08 và 11,17 ± 3,81; p > 0,05). Trong 24 giờ đầu sự khác biệt giữa 2 nhóm thể hiện rõ nhất ở khoảng thời gian từ giờ thứ 6 sau mổ trở đi. Theo bảng 3.9 tổng lượng morphin tiêu thụ của nhóm T đến thời điểm ở thời điểm 12 giờ là 4,66 ± 2,24 mg và ở thời điểm 24 giờ là 9,12 ± 3,21 mg ít hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm S (p < 0,05).
Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Minh, nhóm BN được tiêm tủy sống 0,3 mg morphin sau mổ 12, 24, 36 và 48 giờ đã có lượng morphin tiêu thụ qua PCA lần lượt là 8,23 ± 7,57; 8,32 ± 4,88; 10,73 ± 5,87 và 13,73 ± 7,47 [9]. Kết quả này tương đương nghiên cứu của chúng tôi.
Năm 2002, Eandi JA và CS nghiên cứu mô tả 62 BN dùng 0,2 - 0,5 mg morphin tiêm tủy sống kết hợp gây mê toàn thân để phẫu thuật cắt tiền liệt tuyến đường bụng thấy tại phòng hồi tỉnh có 34 BN cần dùng morphin tĩnh mạch để giảm đau thêm. Ngày thứ nhất sau mổ có 20/62 BN cần thêm morphin tĩnh mạch với liều trung bình 18,8 mg (ngoài 30 mg ketorolac); ngày thứ hai có 26/62 BN cần thêm morphin tĩnh mạch với liều 9,8 mg.Tính gộp cả 2 ngày sau mổ thì có 34 BN cần thêm 13,3 mg morphin tĩnh mạch [32].
Liu N và CS nghiên cứu tiêm 0,5 mg morphin tủy sống để phẫu thuật lồng ngực (không cắt bỏ xương sườn). Tổng lượng morphin PCA sử dụng sau 24 giờ ở nhóm có tiêm tiêm tủy sống là 38 ± 31 mg (bao gồm cả lượng morphin trong chuẩn độ). Còn ở nhóm chứng là 71 ± 30 mg (p < 0,05) [50].
Trong nghiên cứu của De Pietri nhóm BN tiêm 0,2 mg morphin tủy sống sau mổ có 23/25 BN (92%) phải dùng thêm morphin. Tại các thời điểm 4, 8, 12 giờ đã cần thêm 1,6 ± 2,3; 2,5 ± 3,1 và 3,4 ± 3,9 mg morphin PCA. Có sự khác biệt khi so với nhóm tiêm NMC (tiêu thụ ít morphin hơn). Sau 24, 36 và 48 giờ các con số tương ứng của nhóm BN tiêm tủy sống là 7,2 ± 3,6; 10,2 ± 5,4 và 12,1 ± 5,5 mg morphin [31].
4.5.4 Điểm đau VAS trong 48 giờ sau mổ
Theo Nguyễn Văn Minh và CS, điểm đau VAS trung bình lúc nghỉ của BN tiêm 0,3 mg morphin tủy sống ở các thời điểm sau mổ 6 giờ là 2,38; 12