1.2.7.1 Chỉ định
- Giảm đau: dùng trong các cơn đau dữ dội cấp tính hoặc mạn tính hoặc không đáp ứng với các thuốc giảm đau khác (đau sau chấn thương, đau sau phẫu thuật, đau do ung thư..).
- Phù phổi cấp thể nhẹ và vừa. - Nhồi máu cơ tim.
- Trong gây mê hồi sức, morphin được chỉ định để:
+ Tiền mê cho một số ít các trường hợp như đau nặng trước mổ, hội chứng nghiện ở người nghiện ma túy và tiền mê cho một số loại phẫu thuật trong mổ tim.
+ Giảm đau trong và sau mổ: có thể dùng đơn thuần theo đường toàn thân (TDD, tiêm TM) hoặc gây tê NMC, tê tủy sống (có thể kết hợp các thuốc tê).
1.2.7.2 Chống chỉ định
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng morphin.
- Triệu chứng đau bụng cấp chưa rõ nguyên nhân. - Hen phế quản, suy hô hấp mạn.
- Suy gan nặng.
- Chấn thương sọ não hoặc tăng áp lực nội sọ.
- Phù phổi cấp thể nặng (trụy mạch, nhịp thở Cheynes - Stockes)
- Bệnh nhân có ngộ độc rượu, bacbiturat, CO và các thuốc ức chế hô hấp khác.
- Bệnh nhân đang dùng thuốc IMAO. - Bệnh nhân suy thượng thận, suy giáp
- Không nên dùng morphin trong thời kỳ mang thai và cho con bú. Để giảm đau trong sản khoa phải điều chỉnh liều để tránh ức chế hô hấp cho trẻ sơ sinh.
1.2.8 Liều lƣợng và cách dùng
- Tiền mê hoặc giảm đau cấp: uống 10 - 30 mg; tiêm bắp hoặc TDD 5 - 10 mg/lần.
- Tiêm NMC: 0,03 - 0,05 mg/kg. - Tiêm tủy sống: 0,005 - 0,01 mg/kg.
1.3 Phƣơng pháp tiêm morphin tủy sống và ứng dụng lâm sàng 1.3.1 Dƣợc động học của morphin tiêm tủy sống
Khả năng tan trong mỡ của các opioid nói chung sẽ quyết định thời gian khởi phát tác dụng (onset) và thời gian tác dụng (duration) của các thuốc này khi tiêm tủy sống. Với một thuốc có tính tan trong mỡ thấp như morphin thì thời gian khởi phát tác dụng sẽ chậm hơn, thời gian bán thải trong DNT sẽ kéo dài, nồng độ thuốc giảm chậm trong DNT, sinh khả dụng ở sừng sau tủy sống sẽ mạnh hơn các thuốc có tính tan trong mỡ cao như fentanyl hay sufentanil [21].
Sau khi tiêm vào khoang dưới nhện hoặc từ khoang NMC ngấm vào DNT, morphin được phân bố theo các con đường sau:
- Pha loãng trong DNT tuần hoàn theo DNT lên phía não và xuống phía cùng cụt.
- Con đường thứ hai là quan trọng nhất và thuốc sẽ tới gắn vào các receptor opioid ở vùng chất keo của sừng sau tủy sống, ở các lớp I, II, III là nơi có các tế bào nhận các xung động đau từ các sợi A delta và sợi C. Đây chính là nơi morphin gây hoạt tính giảm đau mà không gây liệt vận động và không mất cảm giác sờ, không tác động lên hệ thần kinh tự động.
- Một phần nhỏ thuốc sẽ ngấm ngược qua màng cứng ra khoang NMC để ngấm vào các mạch máu và tổ chức mỡ ở khoang NMC.
- Một phần thuốc được ngấm vào các mạch máu ở trong ống tủy và vào các hạt dưới nhện để được đưa vào tuần hoàn chung và đào thải thuốc. Lượng thuốc ngấm vào tuần hoàn chung sẽ được đưa tới các receptor opioid ở các trung tâm thần kinh cao hơn đóng góp vào tác dụng giảm đau, ức chế hô hấp và các tác dụng phụ khác của morphin.
- Một phần rất ít thuốc sẽ ngấm vào các tổ chức thần kinh khác ở trong ống sống.
Hình 1.4: Sơ đồ dƣợc động học của morphin khi tiêm tủy sống
Động mạch tủy sống Khoang NMC Lớp mỡ NMC Morphin trong DNT Gắn không đặc hiệu Tĩnh mạch NMC Tuần hoàn chung Não Sừng sau tủy sống Não
Vì morphin có độ hòa tan trong mỡ thấp, có tỷ lệ thuốc bị ion hóa thấp đặc biệt trong DNT nên thuốc ít ngấm vào các tổ chức thần kinh và tồn tại ở DNT lâu, thời gian khởi phát từ 1- 2 giờ, thời gian tác dụng tối đa từ 4 - 7 giờ và thời gian tác dụng kéo dài từ 12 - 14 giờ [21] [40].
Cũng xin nhắc lại là mức độ chuyển hóa thuốc ít có ảnh hưởng tới tác dụng giảm đau sau khi đã tiêm thuốc vào DNT, đào thải thuốc chỉ phụ thuộc vào mức độ thuốc ngấm vào mạch máu và các hạt dưới nhện...
1.3.2 Một vài nét về lịch sử và các nghiên cứu giảm đau bằng tiêm morphin tủy sống morphin tủy sống
* Trên thế giới:
Năm 1976, Pert CB và CS đã tìm ra các receptor opioid ở tủy sống của chuột [56]. Cũng trong năm đó, Yaksh và Rudy đã báo cáo về hiệu quả giảm đau của phương pháp tiêm morphin tủy sống, thực nghiệm trên động vật (thỏ) [65].
Năm 1979, Wang JK và CS là những người đầu tiên tiến hành giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống cho 8 bệnh nhân ung thư [62].
Thử nghiệm lâm sàng cho thấy tiêm morphin tủy sống có thể giúp kéo dài thời gian không đau sau mổ lên tới 12 giờ hoặc hơn nữa. Và cũng không xảy ra hiện tượng gây độc thần kinh hay thay đổi hành vi của bệnh nhân ở các liều thông thường [41].
Các tác dụng phụ của phương pháp tiêm morphin tủy sống được ghi nhận bao gồm: ngứa, nôn - buồn nôn, bí đái, và suy hô hấp...
Không chỉ sử dụng đơn thuần morphin tiêm tủy sống, một số tác giả cũng đã thử nghiệm kết hợp morphin và clonidin [23] [48], neostigmin.
Những nghiên cứu thời kỳ đầu thường sử dụng liều morphin tiêm tủy sống rất cao (≥ 0.5 mg). Tuy nhiên hiệu quả giảm đau sau mổ cũng được ghi nhận tương tự với những liều morphin thấp hơn. Mặc dù sự liên quan giữa liều sử dụng và các tác dụng phụ thì còn là vấn đề tranh cãi [54].
Việc áp dụng tiêm morphin tủy sống cũng như các opioid khác với liều duy nhất để giảm đau trong và/hoặc sau mổ đã được tiến hành với rất nhiều loại phẫu thuật từ chỉnh hình chi, phẫu thuật bụng, cột sống, phẫu thuật sản khoa đến các phẫu thuật lồng ngực - tim mạch như bắc cầu chủ vành (CABG - Coronary Artery Bypass Graft) [54].
+ Với phẫu thuật chỉnh hình:
Năm 2003, Rathmell JP và CS nghiên cứu sử dụng tiêm morphin tủy sống với các liều 100 - 300 mcg thấy có tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng và khớp gối trong vòng 24 giờ, làm giảm nhu cầu morphin PCA sau mổ ở những bệnh nhân thay khớp háng và không có sự khác biệt về tác dụng phụ [57].
Murphy PM và CS đã thử nghiệm liều 100 và 200 mcg morphin tiêm tủy sống để giảm đau cho bệnh nhân thay khớp háng thấy tác dụng làm giảm lượng morphin sử dụng sau mổ còn với liều 50mcg thì không có tác dụng giảm đau sau mổ [55].
Năm 2005, Bowrey S và CS nghiên cứu so sánh hai liều morphin sử dụng tiêm tủy sống cho bệnh nhân thay khớp gối (200 và 500 mcg) thấy đều có tác dụng giảm lượng tramadol sử dụng sau mổ nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ các tác dụng phụ [22].
Năm 2008, Hassett P và CS cũng chỉ ra tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp gối của hai liều 200 và 300 mcg là tốt hơn so với liều 100 mcg nhưng giữa hai liều này lại không có sự khác biệt về tác dụng phụ [39].
+ Với phẫu thuật sản khoa: morphin thường được kết hợp với một liều nhỏ bupivacain để giảm đau trong và sau mổ.
Năm 1999, Dahl JB và CS đã sử dụng 100 mcg morphin liều duy nhất tiêm tủy sống cho các sản phụ và thấy kéo dài thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau đầu tiên tới 11 giờ sau mổ [30].
Năm 2008, Girgin NK và CS so sánh liều 100 mcg morphin tiêm tủy sống thấy tác dụng giảm đau tương tự liều 400 mcg nhưng đã làm giảm lượng bệnh nhân bị ngứa có ý nghĩa thống kê [36].
+ Với phẫu thuật ổ bụng:
Năm 2006, De Pietri L và CS nghiên cứu tiêm morphin tủy sống liều 200 mcg cho bệnh nhân cắt gan so sánh với tiêm NMC 2 mg morphin sau đó duy trì liên tục bằng ropivacain thấy không có sự khác biệt về chất lượng giảm đau sau mổ cho dù ở nhóm tiêm tủy sống lượng morphin PCA sử dụng và tỷ lệ nôn, ngứa cao hơn nhóm còn lại [31].
Roy và CS cũng nghiên cứu trên BN phẫu thuật cắt gan đã nhận thấy sự phối hợp 500 mcg morphin và 150 mcg fentanyl sẽ cho kết quả giảm đau trong 24 giờ sau mổ sẽ tốt hơn, lượng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn nhóm PCA [58].
+ Với phẫu thuật tim mạch:
Năm 1980, Mathews ET và Abrams LD đã có báo cáo đầu tiên về tác dụng giảm đau sau mổ tim mở của phương pháp tiêm morphin tủy sống [51].
Năm 1996, Chaney MA và CS nghiên cứu dùng morphin tiêm tủy sống liều cao (1- 4 mg) cho 60 BN mổ bắc cầu chủ vành thấy thời gian giảm đau kéo dài, nhu cầu thuốc giảm đau sau mổ giảm nhưng rút NKQ muộn [26].
Liu CS và CS dùng morphin tiêm tủy sống giảm đau cho BN bắc cầu chủ vành đã giúp giảm lượng morphin toàn thân, chỉ làm tăng tỷ lệ ngứa mà không ảnh hưởng đến thời gian rút NKQ hay tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ [49].
* Ở Việt Nam:
Những năm 1980, GS Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu gây tê NMC bằng morphin và xylocain để giảm đau trong mổ thấy morphin kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ. Ông cũng có báo cáo tổng quan về ứng dụng tiêm các thuốc họ morphin vào khoang NMC và khoang dưới nhện để giảm đau sau mổ [7].
Năm 1982, GS Chu Mạnh Khoa cũng đã nghiên cứu sử dụng morphin gây tê NMC để giảm đau chấn thương ngực và sau mổ tim cho kết quả giảm đau tốt và cải thiện chức năng hô hấp cho bệnh nhân [6].
Năm 1998, Nguyễn Thị Hà nghiên cứu gây tê NMC với hỗn hợp Bupivacain - Morphin tiêm ngắt quãng để giảm đau sau mổ [4].
Năm 2002, Cao Thị Anh Đào cũng sử dụng hỗn hợp bupivacain và morphin để gây tê NMC ngực liên tục giảm đau sau mổ bụng trên [3].
Năm 2003, Vũ Tuấn Việt đã nghiên cứu giảm đau sau mổ cho BN phẫu thuật bụng trên bằng gây tê NMC với morphin tiêm ngắt quãng [16].
Năm 2004, Nguyễn Phú Vân sử dụng phương pháp tiêm hỗn hợp morphin (liều 7mcg/kg) và fentanyl (liều 1.5 mcg/kg) vào tủy sống cho BN mổ tim mở thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài, rút được nội khí quản sớm [15].
Năm 2005, Công Quyết Thắng kết hợp gây tê tủy sống và NMC với hỗn hợp bupivacain và các thuốc họ morphin để mổ và giảm đau sau mổ [10].
Năm 2010, Nguyễn Văn Minh và CS đã sử dụng 300 mcg morphin kết hợp với 25 mcg sufentanil tiêm tủy sống để giảm đau sau mổ cho BN phẫu thuật tim mở thấy có tác dụng giảm lượng morphin tiêu thụ trong 48 giờ [9].
Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh và CS cũng nghiên cứu tiêm tủy sống hỗn hợp bupivacain và morphin để giảm đau sau mổ lấy thai đã kết luận liều 8 mg bupivacain + 75 mcg morphin là thích hợp để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên các BN được mổ theo kế hoạch các bệnh lý tầng trên ổ bụng: dạ dày, tụy, lách, gan mật...
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN có tinh thần tỉnh táo, đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tuổi từ 16 - 80, không phân biệt giới tính.
- Tình trạng sức khỏe ASA I, II, III. Cân nặng trên 40 kg. - Không có chống chỉ định chọc tủy sống
+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim.
+ Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính. + BN có rối loạn đông máu.
+ BN có bệnh tim mạch nặng, tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.
- Không có chống chỉ định dùng morphin.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN khó khăn trong giao tiếp, tiền sử hoặc hiện tại có mắc động kinh hay tâm thần.
- BN có tiền sử nghiện ma túy.
- BN có sử dụng thuốc giảm đau họ morphin trong vòng 1 tuần trước mổ hoặc có bệnh đau mạn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau.
- Các trường hợp có tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây mê, trong và sau mổ: chảy máu, tụt HA nặng, suy hô hấp...
- Thời gian phẫu thuật trên 5 giờ.
- BN không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu.
- BN có yêu cầu dùng thêm các thuốc giảm đau khác và/hoặc thuốc ngủ, an thần.
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiên tại phòng mổ B, phòng Hồi tỉnh khoa Gây mê hồi sức và khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Việt Đức, từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2011.
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu [1] [13] 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn có đối chứng.
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu n = Z2( α,β ) . 2s2/ Δ2 n = Z2( α,β ) . 2s2/ Δ2 Trong đó: n - Cỡ mẫu α - Mức nghĩa thống kê = 0,05 β - Sai số bậc 2 = 0,1 (tức lực kiểm định = 0,9) s - Độ lệch chuẩn
Δ - Sự khác biệt về lượng morphin dùng sau mổ
Theo Nguyễn Ngọc Tuyến, lượng morphin sử dụng TDD trong 24 giờ sau mổ cho BN phẫu thuật ổ bụng là 23,3 ± 4,51 [14]. Chúng tôi mong muốn giảm lượng morphin này ít nhất 20%. Thay vào công thức trên tính ra n = 26,722 . Do đó chúng tôi chọn mỗi nhóm 30 BN.
Các BN sau khi được lựa chọn theo tiêu chuẩn sẽ được bốc thăm ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm:
- Nhóm T: Tiêm morphin tủy sống ngay trước mổ.
- Nhóm S: Tiêm morphin tủy sống sau mổ, khi BN tỉnh táo và có yêu cầu dùng thuốc giảm đau.
Liều morphin sử dụng để tiêm tủy sống ở cả 2 nhóm là 300 mcg.
2.3.3 Cách tiến hành
2.3.3.1 Chuẩn bị phƣơng tiện nghiên cứu
- Monitior theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. - Máy mê gây mê kèm thở
- Thuốc sử dụng trong gây mê: propofol (Diprivan 1%); sufentanil; midazolam (Hypnovel 5mg/lọ); rocuronium (Esmeron 50mg/lọ).
- Dịch truyền: NaCl 0,9 %, Ringerlactac, HAES 6 %....
- Bơm tiêm 1ml, 5 ml, 10ml, 20ml. Dây truyền dịch. Betadine, cồn 700, băng dính...
- Thuốc và phương tiện hồi sức: Mask, ống nội khí quản, đèn đặt NKQ, bóng bóp NKQ, thuốc vận mạch, naloxone...
- Bộ dụng cụ gây tê tủy sống: Khay vô trùng , 1 áo, 1 toan lỗ, 1 pince sát khuẩn, 1 bát nhỏ đựng dung dịch sát khuẩn, găng vô trùng, kim chọc tủy sống 25 Gauge
- Thuốc Morphini sulfas WZF 0,1% của hãng Polfa (Ba lan), do Công ty Dược phẩm Trung ương 1 phân phối, chứa 2 mg morphin sulphate không có chất bảo quản.
Hình 2.1: Sản phẩm MORPHINI SULFAS WZF 0,1% SPINAL
2.3.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước phẫu thuật 1 ngày, BN được khám gây mê, đánh giá, lựa chọn vào nghiên cứu.
- Giải thích cho BN về cuộc mổ cũng như thời kỳ hậu phẫu để họ yên tâm, hợp tác và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đo điểm đau VAS.
- Khi lên phòng mổ, BN được mắc mornitor theo dõi các thông số nhịp tim, HA, SpO2... đặt một đường truyền TM ngoại vi bằng kim luồn 18 hoặc 20 Gauge, dịch truyền NaCl 0,9 %
2.3.3.3 Tiến hành tiêm morphin tủy sống
Với các BN thuộc nhóm S, bước này sẽ được tiến hành sau khi bệnh nhân mổ xong, rút ống nội khí quản, tỉnh táo và có yêu cầu dùng thuốc giảm đau.
- Đặt BN ở tư thế nằm nghiêng vuông góc với mặt phẳng ngang, cong lưng tôm.
- Sát khuẩn vùng thắt lưng định chọc tủy sống bằng 2 lần Betadine và 1 lần cồn trắng 700.