morphin tủy sống
* Trên thế giới:
Năm 1976, Pert CB và CS đã tìm ra các receptor opioid ở tủy sống của chuột [56]. Cũng trong năm đó, Yaksh và Rudy đã báo cáo về hiệu quả giảm đau của phương pháp tiêm morphin tủy sống, thực nghiệm trên động vật (thỏ) [65].
Năm 1979, Wang JK và CS là những người đầu tiên tiến hành giảm đau bằng phương pháp tiêm morphin tủy sống cho 8 bệnh nhân ung thư [62].
Thử nghiệm lâm sàng cho thấy tiêm morphin tủy sống có thể giúp kéo dài thời gian không đau sau mổ lên tới 12 giờ hoặc hơn nữa. Và cũng không xảy ra hiện tượng gây độc thần kinh hay thay đổi hành vi của bệnh nhân ở các liều thông thường [41].
Các tác dụng phụ của phương pháp tiêm morphin tủy sống được ghi nhận bao gồm: ngứa, nôn - buồn nôn, bí đái, và suy hô hấp...
Không chỉ sử dụng đơn thuần morphin tiêm tủy sống, một số tác giả cũng đã thử nghiệm kết hợp morphin và clonidin [23] [48], neostigmin.
Những nghiên cứu thời kỳ đầu thường sử dụng liều morphin tiêm tủy sống rất cao (≥ 0.5 mg). Tuy nhiên hiệu quả giảm đau sau mổ cũng được ghi nhận tương tự với những liều morphin thấp hơn. Mặc dù sự liên quan giữa liều sử dụng và các tác dụng phụ thì còn là vấn đề tranh cãi [54].
Việc áp dụng tiêm morphin tủy sống cũng như các opioid khác với liều duy nhất để giảm đau trong và/hoặc sau mổ đã được tiến hành với rất nhiều loại phẫu thuật từ chỉnh hình chi, phẫu thuật bụng, cột sống, phẫu thuật sản khoa đến các phẫu thuật lồng ngực - tim mạch như bắc cầu chủ vành (CABG - Coronary Artery Bypass Graft) [54].
+ Với phẫu thuật chỉnh hình:
Năm 2003, Rathmell JP và CS nghiên cứu sử dụng tiêm morphin tủy sống với các liều 100 - 300 mcg thấy có tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp háng và khớp gối trong vòng 24 giờ, làm giảm nhu cầu morphin PCA sau mổ ở những bệnh nhân thay khớp háng và không có sự khác biệt về tác dụng phụ [57].
Murphy PM và CS đã thử nghiệm liều 100 và 200 mcg morphin tiêm tủy sống để giảm đau cho bệnh nhân thay khớp háng thấy tác dụng làm giảm lượng morphin sử dụng sau mổ còn với liều 50mcg thì không có tác dụng giảm đau sau mổ [55].
Năm 2005, Bowrey S và CS nghiên cứu so sánh hai liều morphin sử dụng tiêm tủy sống cho bệnh nhân thay khớp gối (200 và 500 mcg) thấy đều có tác dụng giảm lượng tramadol sử dụng sau mổ nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ các tác dụng phụ [22].
Năm 2008, Hassett P và CS cũng chỉ ra tác dụng giảm đau sau mổ thay khớp gối của hai liều 200 và 300 mcg là tốt hơn so với liều 100 mcg nhưng giữa hai liều này lại không có sự khác biệt về tác dụng phụ [39].
+ Với phẫu thuật sản khoa: morphin thường được kết hợp với một liều nhỏ bupivacain để giảm đau trong và sau mổ.
Năm 1999, Dahl JB và CS đã sử dụng 100 mcg morphin liều duy nhất tiêm tủy sống cho các sản phụ và thấy kéo dài thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau đầu tiên tới 11 giờ sau mổ [30].
Năm 2008, Girgin NK và CS so sánh liều 100 mcg morphin tiêm tủy sống thấy tác dụng giảm đau tương tự liều 400 mcg nhưng đã làm giảm lượng bệnh nhân bị ngứa có ý nghĩa thống kê [36].
+ Với phẫu thuật ổ bụng:
Năm 2006, De Pietri L và CS nghiên cứu tiêm morphin tủy sống liều 200 mcg cho bệnh nhân cắt gan so sánh với tiêm NMC 2 mg morphin sau đó duy trì liên tục bằng ropivacain thấy không có sự khác biệt về chất lượng giảm đau sau mổ cho dù ở nhóm tiêm tủy sống lượng morphin PCA sử dụng và tỷ lệ nôn, ngứa cao hơn nhóm còn lại [31].
Roy và CS cũng nghiên cứu trên BN phẫu thuật cắt gan đã nhận thấy sự phối hợp 500 mcg morphin và 150 mcg fentanyl sẽ cho kết quả giảm đau trong 24 giờ sau mổ sẽ tốt hơn, lượng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn nhóm PCA [58].
+ Với phẫu thuật tim mạch:
Năm 1980, Mathews ET và Abrams LD đã có báo cáo đầu tiên về tác dụng giảm đau sau mổ tim mở của phương pháp tiêm morphin tủy sống [51].
Năm 1996, Chaney MA và CS nghiên cứu dùng morphin tiêm tủy sống liều cao (1- 4 mg) cho 60 BN mổ bắc cầu chủ vành thấy thời gian giảm đau kéo dài, nhu cầu thuốc giảm đau sau mổ giảm nhưng rút NKQ muộn [26].
Liu CS và CS dùng morphin tiêm tủy sống giảm đau cho BN bắc cầu chủ vành đã giúp giảm lượng morphin toàn thân, chỉ làm tăng tỷ lệ ngứa mà không ảnh hưởng đến thời gian rút NKQ hay tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ [49].
* Ở Việt Nam:
Những năm 1980, GS Tôn Đức Lang và CS đã nghiên cứu gây tê NMC bằng morphin và xylocain để giảm đau trong mổ thấy morphin kéo dài tác dụng giảm đau sau mổ. Ông cũng có báo cáo tổng quan về ứng dụng tiêm các thuốc họ morphin vào khoang NMC và khoang dưới nhện để giảm đau sau mổ [7].
Năm 1982, GS Chu Mạnh Khoa cũng đã nghiên cứu sử dụng morphin gây tê NMC để giảm đau chấn thương ngực và sau mổ tim cho kết quả giảm đau tốt và cải thiện chức năng hô hấp cho bệnh nhân [6].
Năm 1998, Nguyễn Thị Hà nghiên cứu gây tê NMC với hỗn hợp Bupivacain - Morphin tiêm ngắt quãng để giảm đau sau mổ [4].
Năm 2002, Cao Thị Anh Đào cũng sử dụng hỗn hợp bupivacain và morphin để gây tê NMC ngực liên tục giảm đau sau mổ bụng trên [3].
Năm 2003, Vũ Tuấn Việt đã nghiên cứu giảm đau sau mổ cho BN phẫu thuật bụng trên bằng gây tê NMC với morphin tiêm ngắt quãng [16].
Năm 2004, Nguyễn Phú Vân sử dụng phương pháp tiêm hỗn hợp morphin (liều 7mcg/kg) và fentanyl (liều 1.5 mcg/kg) vào tủy sống cho BN mổ tim mở thấy thời gian giảm đau sau mổ kéo dài, rút được nội khí quản sớm [15].
Năm 2005, Công Quyết Thắng kết hợp gây tê tủy sống và NMC với hỗn hợp bupivacain và các thuốc họ morphin để mổ và giảm đau sau mổ [10].
Năm 2010, Nguyễn Văn Minh và CS đã sử dụng 300 mcg morphin kết hợp với 25 mcg sufentanil tiêm tủy sống để giảm đau sau mổ cho BN phẫu thuật tim mở thấy có tác dụng giảm lượng morphin tiêu thụ trong 48 giờ [9].
Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh và CS cũng nghiên cứu tiêm tủy sống hỗn hợp bupivacain và morphin để giảm đau sau mổ lấy thai đã kết luận liều 8 mg bupivacain + 75 mcg morphin là thích hợp để vô cảm trong mổ và giảm đau sau mổ.
Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên các BN được mổ theo kế hoạch các bệnh lý tầng trên ổ bụng: dạ dày, tụy, lách, gan mật...
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN có tinh thần tỉnh táo, đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tuổi từ 16 - 80, không phân biệt giới tính.
- Tình trạng sức khỏe ASA I, II, III. Cân nặng trên 40 kg. - Không có chống chỉ định chọc tủy sống
+ Nhiễm trùng tại chỗ chọc kim.
+ Dị dạng cột sống hoặc tổn thương thần kinh cấp tính. + BN có rối loạn đông máu.
+ BN có bệnh tim mạch nặng, tụt huyết áp, sốc, thiếu khối lượng tuần hoàn.
- Không có chống chỉ định dùng morphin.
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- BN khó khăn trong giao tiếp, tiền sử hoặc hiện tại có mắc động kinh hay tâm thần.
- BN có tiền sử nghiện ma túy.
- BN có sử dụng thuốc giảm đau họ morphin trong vòng 1 tuần trước mổ hoặc có bệnh đau mạn tính thường xuyên phải sử dụng thuốc giảm đau.
- Các trường hợp có tai biến, biến chứng về phẫu thuật và gây mê, trong và sau mổ: chảy máu, tụt HA nặng, suy hô hấp...
- Thời gian phẫu thuật trên 5 giờ.
- BN không đồng ý tiếp tục tham gia nghiên cứu.
- BN có yêu cầu dùng thêm các thuốc giảm đau khác và/hoặc thuốc ngủ, an thần.
2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiên tại phòng mổ B, phòng Hồi tỉnh khoa Gây mê hồi sức và khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Bệnh viện Việt Đức, từ tháng 9 đến tháng 11 năm 2011.
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu [1] [13] 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, mù đơn có đối chứng.
2.3.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu n = Z2( α,β ) . 2s2/ Δ2 n = Z2( α,β ) . 2s2/ Δ2 Trong đó: n - Cỡ mẫu α - Mức nghĩa thống kê = 0,05 β - Sai số bậc 2 = 0,1 (tức lực kiểm định = 0,9) s - Độ lệch chuẩn
Δ - Sự khác biệt về lượng morphin dùng sau mổ
Theo Nguyễn Ngọc Tuyến, lượng morphin sử dụng TDD trong 24 giờ sau mổ cho BN phẫu thuật ổ bụng là 23,3 ± 4,51 [14]. Chúng tôi mong muốn giảm lượng morphin này ít nhất 20%. Thay vào công thức trên tính ra n = 26,722 . Do đó chúng tôi chọn mỗi nhóm 30 BN.
Các BN sau khi được lựa chọn theo tiêu chuẩn sẽ được bốc thăm ngẫu nhiên chia thành 2 nhóm:
- Nhóm T: Tiêm morphin tủy sống ngay trước mổ.
- Nhóm S: Tiêm morphin tủy sống sau mổ, khi BN tỉnh táo và có yêu cầu dùng thuốc giảm đau.
Liều morphin sử dụng để tiêm tủy sống ở cả 2 nhóm là 300 mcg.
2.3.3 Cách tiến hành
2.3.3.1 Chuẩn bị phƣơng tiện nghiên cứu
- Monitior theo dõi các dấu hiệu sinh tồn. - Máy mê gây mê kèm thở
- Thuốc sử dụng trong gây mê: propofol (Diprivan 1%); sufentanil; midazolam (Hypnovel 5mg/lọ); rocuronium (Esmeron 50mg/lọ).
- Dịch truyền: NaCl 0,9 %, Ringerlactac, HAES 6 %....
- Bơm tiêm 1ml, 5 ml, 10ml, 20ml. Dây truyền dịch. Betadine, cồn 700, băng dính...
- Thuốc và phương tiện hồi sức: Mask, ống nội khí quản, đèn đặt NKQ, bóng bóp NKQ, thuốc vận mạch, naloxone...
- Bộ dụng cụ gây tê tủy sống: Khay vô trùng , 1 áo, 1 toan lỗ, 1 pince sát khuẩn, 1 bát nhỏ đựng dung dịch sát khuẩn, găng vô trùng, kim chọc tủy sống 25 Gauge
- Thuốc Morphini sulfas WZF 0,1% của hãng Polfa (Ba lan), do Công ty Dược phẩm Trung ương 1 phân phối, chứa 2 mg morphin sulphate không có chất bảo quản.
Hình 2.1: Sản phẩm MORPHINI SULFAS WZF 0,1% SPINAL
2.3.3.2 Chuẩn bị bệnh nhân:
- Trước phẫu thuật 1 ngày, BN được khám gây mê, đánh giá, lựa chọn vào nghiên cứu.
- Giải thích cho BN về cuộc mổ cũng như thời kỳ hậu phẫu để họ yên tâm, hợp tác và tự nguyện tham gia nghiên cứu.
- Hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đo điểm đau VAS.
- Khi lên phòng mổ, BN được mắc mornitor theo dõi các thông số nhịp tim, HA, SpO2... đặt một đường truyền TM ngoại vi bằng kim luồn 18 hoặc 20 Gauge, dịch truyền NaCl 0,9 %
2.3.3.3 Tiến hành tiêm morphin tủy sống
Với các BN thuộc nhóm S, bước này sẽ được tiến hành sau khi bệnh nhân mổ xong, rút ống nội khí quản, tỉnh táo và có yêu cầu dùng thuốc giảm đau.
- Đặt BN ở tư thế nằm nghiêng vuông góc với mặt phẳng ngang, cong lưng tôm.
- Sát khuẩn vùng thắt lưng định chọc tủy sống bằng 2 lần Betadine và 1 lần cồn trắng 700.
- Tìm khe liên đốt sống nào dễ chọc nhất (L1-2 hoặc L2-3 hoặc L3-4), kim chọc được xác định là vào khoang dưới nhện khi có DNT chảy ra.
- Tiêm 300 mcg morphin vào tủy sống. Sau đó đặt bệnh nhân trở lại tư thế nằm ngửa.
2.3.3.4 Tiến hành gây mê
Tất cả BN đều được vô cảm trong mổ bằng phương pháp gây mê nội khí quản theo phác đồ:
- Tiền mê: midazolam 2 mg tiêm TM chậm trước khi khởi mê 5 phút. - Khởi mê: propofol 1,5 mg/kg; sufentanil 0,4 mcg/kg; Esmeron 0,6 mg/kg
- Đặt NKQ và thông khí nhân tạo với Vt 8 ml/kg; Tần số thở 12 lần/phút; FiO2 50%
- Duy trì mê với Isofluran (1 - 1,5 MAC). Các thuốc giảm đau và giãn cơ được tiêm nhắc lại TM theo nhu cầu và diễn biến lâm sàng (Esmeron 0,2 mg/kg mỗi 40 - 60 phút, sufentanil 5 - 10 mcg khi HA hoặc M tăng trên 20% giá trị nền). Thuốc giảm đau sufentanil được dừng trước khi đóng da 20 phút. Thuốc mê bốc hơi được dừng khi bắt đầu đóng da.
- Thoát mê: mổ xong BN được theo dõi các thông số M, HA, SpO2 liên tục, được trung hòa thuốc giãn cơ bằng hỗn hợp atropin + neostigmin, rút ống NKQ khi đủ tiêu chuẩn.
2.3.3.5 Thiết kế giảm đau sau mổ
Sau mổ BN sẽ được đánh giá điểm VAS, mức độ an thần (SS), theo dõi các thông số M, HA, tần số thở, SpO2 hàng giờ để dùng thuốc giảm đau. BN chỉ được chuyền khỏi phòng hồi tỉnh khi đủ các điều kiện: Điểm Aldrete = 10 sau 2 lần cách nhau 10 phút, tự thở > 10 lần/ phút, SpO2 ≥ 95% và VAS < 4.
Cách sử dụng thuốc giảm đau sau mổ:
- Với nhóm T, khi VAS ≥ 4, SS ≤ 2, tần số thở > 10 lần/phút, SpO2 ≥ 95% (BN thở khí trời), huyết động ổn định thì tiến hành chuẩn độ bằng morphin tiêm TM.
- Với nhóm S khi VAS ≥ 4 sẽ tiến hành tiêm morphin tủy sống (bước 2.2.3.3) sau đó theo dõi sự thay đổi điểm VAS để ghi nhận thời điểm VAS bắt đầu < 4 (thời điểm khởi phát tác dụng) và đến thời điểm khi VAS quay trở lại ≥ 4 thì sẽ tiến hành chuẩn độ morphin TM.
Cách chuẩn độ: Tiêm TM trực tiếp từng liều nhỏ 2 mg morphin mỗi 5 phút, không giới hạn số lần tiêm cho đến khi VAS < 4. Lượng thuốc morphin dùng trong chuẩn độ được ghi chép lại.
Sau khi đã chuẩn độ xong BN được truyền TM 1 gr Paracetamol mỗi 6 tiếng và sẽ tiếp tục được đánh giá điểm VAS (để sử dụng thêm morphin), mức độ an thần, các thông số M, HA, tần số thở, SpO2 và tiếp tục ghi chép hồ sơ theo các thời điểm đã quy ước trước. Mỗi khi BN kêu đau, VAS ≥ 4 thì sẽ được TDD 5 mg morphin. Liều này có thể nhắc lại sau 30 phút cho đến khi BN hết đau, điểm VAS < 4.
2.3.4 Thu thập số liệu
Các số liệu được thu thập qua thăm khám hỏi bệnh, theo dõi diễn biến lâm sàng và căn cứ hồ sơ bệnh án.
2.3.4.1 Đặc điểm BN:
- Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp - Chiều cao, cân nặng
2.3.4.2 Đặc điểm của phẫu thuật và gây mê
- Loại bệnh lý phẫu thuật.
- Đường rạch da (Trắng giữa trên rốn; Trắng giữa trên - dưới rốn; Dưới bờ sườn)
- Thời gian mổ: tính từ lúc rạch da đến khi khâu xong da mũi cuối cùng. - Thời gian gây mê: tình từ lúc tiêm thuốc khởi mê đến khi kết thúc cuộc mổ.
- Lượng thuốc sufentanil dùng trong mổ.
2.3.4.3 Các thông số liên quan đến hiệu quả giảm đau
- Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên sau mổ - Lượng thuốc morphin sử dụng trong chuẩn độ.
- Thời gian tác dụng giảm đau sau tiêm morphin tủy sống (Tính từ lúc tiêm morphin tủy sống đến lúc bắt đầu phải chuẩn độ)
- Lượng thuốc morphin tiêu thụ sau 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ và sau 48 giờ. - Điểm VAS ở trạng thái tĩnh (khi BN nằm nghỉ) và ở trạng thái động (khi ho, khi hít sâu). Nhịp tim, HAĐM, tần số thở, SpO2, độ an thần (SS). Các số liệu trên sẽ được thu thập trong vòng 2 ngày đầu sau mổ gồm giờ thứ nhất, thứ 2; 4; 5; 6; 8; 10; 12; 15; 18; 21; 24; 30; 36; 42 và 48 (Ký hiệu H1, H2, H3....H48)
2.3.4.4 Các tác dụng không mong muốn
- Tình trạng nôn, buồn nôn; ngứa; mức độ bí tiểu; suy hô hấp (nếu có)
* Các tiêu chuẩn đánh giá:
- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS