- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HIV(+) đangđiều trị thuốc kháng
4.2.1.Đặc điểm chung
Triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân có HIV chủ yếu tập trung vào nhóm triệu chứng: sốt (63,5%), ban (52,2%), viêm họng (69,2%), mất ngon miệng (45%), sụt cân > 2,5kg (75,5%), tiêu chảy (66%), mệt mỏi (75,5%). Các triệu chứng ít gặp hơn: loét miệng (29,6%), ho, đau ngực (21,4%), đau cơ (24,5%), đau khớp (15,7%). Không có bệnh nhân nào có triệu chứng: gan to, lách to (bảng 3.12).
Các triệu chứng của bệnh nhân HIV trong nhóm nghiên cứu cũng đầy đủ các triệu chứng chẩn đoán nhiễm HIV như kết quả của Hướng dẫn chẩn
đoán và điều trị HIV/AIDS - Bộ Y Tế [1], Chuyên khảo về HIV/AIDS (2007) [2].
Tuy nhiên tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng có khác với các kết quả nghiên cứu khác. Do bệnh nhân nhiễm HIV trong nhóm nghiên cứu đã được dùng thuốc kháng virus, bệnh nhân không còn ở giai đoạn cấp hay mới nhiễm HIV và bệnh nhân nghiên cứu đã được sử dụng Co-trimoxazonle theo dự án “ Quĩ toàn cầu” phòng chống HIV/AIDS nên một số triệu chứng nhiễm trùng cơ hội giảm hoặc mất.
Cũng có thể do mẫu nghiên cứu chúng tôi cũn quỏ nhỏ không đại diện cho bệnh nhân có HIV nên kết quả thống kê cú khỏc.
Hầu hết các bệnh nhân có HIV được phát hiện đều cú cỏc biểu hiện triệu chứng: sốt kéo dài, ban, Sụt cân > 2,5kg, mệt mỏi, tiêu chảy, viêm họng. Bởi vậy các triệu chứng: sốt, ban, viêm họng, mất ngon miệng, tiêu chảy mệt mỏi, sụt cân > 2,5kg - là những triệu chứng chủ yếu của ở bệnh nhân có HIV khi đến điều trị tại Phòng khám ngoại trú của Trung tâm y tế huyện Cao Lộc tỉnh Lạng Sơn.
Các chỉ số trung bình của Ure, Creatinin, GPT, GOT, CD4, Triglyceride, Cholesterol ở bệnh nhân nhiễm HIV trong giới hạn bình thường. Không có bệnh nhân vi phạm vào tiêu chuẩn loại trừ (bảng 3.12)
4.2.2. Biểu hiện lâm sàng bệnh hệ vận động trên bệnh nhân có HIV
4.2.2.1. Các biểu hiện chủ yếu ở hệ vận động
Biểu hiện triệu chứng bệnh khớp chủ yếu là đau khớp và giảm vận động khớp có 39 bệnh nhân chiếm 24,5%. Bệnh cơ chủ yếu đau cơ có 39 bệnh nhân chiếm 24,5 % và giảm trương lực cơ 38 bệnh nhân chiếm 23,9%, phản xạ gân xương giảm 34 bệnh nhân chiếm 21,4%. Bệnh thần kinh- cơ chủ yếu là tờ bỡ một số ít dị cảm đa số ở ngọn chi (Bảng 3.13)
4.2.2.2. Các biểu biện ở khớp
Biểu hiện triệu chứng tại khớp chủ yếu là đau khớp và hạn chế vận động khớp 39 bệnh nhân chiếm 24,5% (Bảng 3.14)
Khụng có trường hợp nào có biểu hiện viêm mủ ổ khớp.
Tương đương với nghiên cứu của Chiowchanwisawakit P, Koolvisoot A, Ratanasuwan W, Suwanagool S Phòng Thấp khớp, Khoa Y học, bệnh viện Siriraj, Đại học Mahidol, Thailand 24/98 bệnh nhân có đau khớp chiếm 24,5%
* Hội chứng Reiter
Biểu hiện lâm sàng: Bộ ba cổ điển của viêm khớp, viêm niệu đạo và viêm kết mạc xảy ra ở một số bệnh nhân nhiễm HIV. Triệu chứng phổ biến là viêm khớp chịu trọng lực lớn (thường là khớp cổ chân hay khớp gối).
Trong nhóm nghiên cứu này bệnh nhân không rõ thời gian lây nhiễm HIV nên không chú ý đến các triệu chứng giai đoạn cấp, đối tượng nghiờn cứu đó dựng thuốc kháng virus và Co-trimoxazonle
Zhang và các đồng nghiệp trình bày các biểu hiện thấp khớp trong 98 bệnh nhân nhiễm HIV điều trị nội trú liên tục 1999-2006 tại Trung Quốc.
Không phát hiện biểu hiện của viêm khớp phản ứng
Mặt khác theo tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân điều trị thuục khỏng virus của ‘ Quĩ toàn cầu” quan tâm chủ yếu là số lượng tế bào TCD4, tác dụng phụ của thuốc và các nhiễm trùng cơ hội nên hội chứng Reiter không có cơ sở để nghiên cứu.
* Viêm khớp vẩy nến và giống như vẩy nến:
Nhiều bệnh nhân có biểu hiện da vẩy nến hoặc chỉ có những phát hiện cơ, xương nhưng bệnh cảnh nặng nề hơn. Triệu chứng phổ biến là viêm khớp, đặc biệt là ở các khớp xa bàn tay và bàn chân. Bằng chứng chống lại khả năng này là không có kháng nguyên bạch cầu người (HLA) tìm thấy ở những bệnh nhân với bệnh vẩy nến tự phát (không có HIV).
Trong nghiên cứu này không có bệnh nhân đáp ứng đủ các tiêu chí cho một chẩn đoán viêm khớp vẩy nến, tại trung tâm y tế tuyến huyện chưa đủ điều kiện làm xét nghiệm kháng nguyên bạch cầu người (HLA), vì vậy không có cơ sở để nghiên cứu.
4.2.3. Các biểu biện ở cơ
Biểu hiện chủ yếu là đau cơ 24,5% , giảm vận động và giảm trương lực cơ. Một số bệnh nhân cú kốn theo teo cơ. ( bảng 3.13)
Không phát hiện bệnh nhân có biểu hiện viêm cơ có biểu hiện tại chỗ sưng nóng đỏ hoặc ổ nhiễm trùng
Chiowchanwisawakit P, Koolvisoot A, Ratanasuwan W, Suwanagool S- Phòng Thấp khớp, Khoa Y học, bệnh viện Siriraj, Đại học Mahidol, Thailand
Có 19/98 bệnh nhân có đau cơ không đặc hiệu chiếm 19,4%, 13/98 bệnh nhân có đau cơ xơ chiếm 13,3%.
* Viêm cơ do sử dụng thuốc kháng virur- AZT
Trong điều trị thuốc kháng virus theo dự án “Quĩ toàn cầu” tại Việt Nam sử dụng phác đồ ưu tiên: D4T + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + NVP.
Chỉ định: Thông thường sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
các người bệnh bắt đấu điều trị ARV.
Vì vậy sẽ có bệnh nhân sử dụng AZT, phản ứng mang phong cách riêng để AZT, có thể xảy ra ở mọi mức độ giảm tế bào TCD4. Thông thường, bệnh nhân có triệu chứng khởi đầu bán cấp của đau cơ và sự yếu cơ dần.
Creatine kinase tăng cao là phổ biến.
Mẫu sinh thiết cơ có tế bào viêm xâm nhập bao gồm các tế bào TCD8 và các đại thực bào xung quanh hoặc xâm nhập các sợi cơ thể hiện sự phức tạp của kháng nguyên.
Các bất thường này chỉ tìm thấy trong mẫu sinh thiết cơ từ bệnh nhân được điều trị AZT, vì vậy khả năng khi sử dụng AZT thỡ cú những thay đổi này
Trên cơ sở nhóm nghiên cứu này chỉ có thể phát hiện được các triệu chứng lâm sàng như đau, giảm vận động, teo cơ cũn cỏc xét nghiệm CK và sinh thiết cơ không có điều kiện làm xét nghiệm nờn viờm cơ do thuốc AZT qui theo nhúm cỏc bệnh về cơ.
* Viêm cơ mủ, viêm xương, khớp
Chẩn đoán lâm sàng: Sốt kèm theo dấu hiệu hoặc triệu chứng tại ổ nhiễm trùng và đáp ứng với kháng sinh thích hợp
Chẩn đoán xác định: Phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm phù hợp (thường là vị trí vô trùng)
Các đối tượng nghiên cứu này không có biểu hiện viêm cơ mủ và không có điều kiện phân lập vi khuẩn nên không đủ cơ sở nghiên cứu.
- Loãngxương và xốp xương.
Mật độ xương được đo bằng độ hấp thụ tia X (ví dụ DEXA). Kết quả được ghi dưới dạng số độ lệch chuẩn (T-score) tính từ giá trị trung bình của người trẻ khỏe mạnh.
Loãng xương và xốp xương thường không triệu chứng. Loãng xương thường xảy ra ở đốt sống, cẳng tay và háng.
Với nghiên cứu này ở cơ sở chưa có đủ điều kiện làm những xét nghiệm đo mật độ xương (DEXA) xét nghiệm máu như calci máu, phosphate và phosphatase kiềm vì vậy Loãng xương và xốp xương không có cơ sở để nghiên cứu
- Hoại tử vô mạch: Tỷ lệ mắc hoại tử vô mạch không triệu chứng là 0.4% trong số bệnh nhân HIV. Vị trí hay gặp hoại tử là chỏm xương đùi ít hơn là chỏm xương cánh tay.
Bệnh nhân đau khi vác nặng, sau đó triệu chứng ngày càng nặng sau nhiều ngày, nhiều tuần. Các giai đoạn đầu có thể không triệu chứng, nhưng sau đó là triệu chứng đau xương và giảm vận động. Kể cả ở những bệnh nhân chỉ đau nhẹ ở xương và khớp, nên chụp MRI sớm do xét nghiệm này nhạy hơn X quang thường.
Vỡ các triệu chứng đau, giảm vận động cũng có trong 1 số bệnh cảnh của cơ xương khớp khỏc nờn trờn lâm sàng là rất khó phân biệt và tại cơ sở không có điều kiện làm xét nghiệm vì vậy ở nghiên cứu này không đưa ra so sánh.
4.2.4. Các biểu hiện thần kinh- cơ
Đặc điểm bệnh lý thần kinh ngoại vi có thể là biến chứng ở mọi giai đoạn của nhiễm HIV. Trong các giai đoạn sớm chưa có triệu chứng, bệnh lý thần kinh ngoại vi tương đối hiếm gặp nhưng các xét nghiệm điện học đã phát hiện được các bằng chứng lâm sàng ở khoảng 10% số ca.
Trong các giai đoạn muộn hơn, bệnh lý thần kinh xảy ra ở 30-50% bệnh nhân. Các nghiên cứu bệnh học thần kinh cho thấy các thay đổi bệnh lý có ở gần như 100% bệnh nhân AIDS. Bệnh lý dây thần kinh có thể chia thành bệnh lý tiờn phỏt do HIV hoặc thứ phát sau các thuốc độc thần kinh hoặc thứ phát sau các nhiễm trùng cơ hội. Mặc dù các bệnh lý dây thần kinh liên quan đến HIV đã giảm đi từ khi có HAAR, tỷ lệ mắc các bệnh lý thần kinh do nhiễm độc vẫn tăng lên[1,2].
* Các loại bệnh lý dây thần kinh ngoại vi
- Điển hình là mất phản xạ, yếu chi đối xứng lan lên trong khi các sợi cảm giác vẫn còn nguyên vẹn.
- Tổn thương các dây thần kinh sọ và các dây thần kinh tủy cổ và ngực có thể dẫn tới suy hô hấp, nói ngọng, nói khó, nuốt khó.
* Bệnh đa dây thần kinh mất myelin dạng viêm mạn tính
Yếu chi và các rối loạn cảm giác thường xuất hiện trong vài tháng. Trong một số ca các đợt tái phát và các đợt ổn định thường xen kẽ nhau.
Cơ chế bệnh sinh có lẽ là mất myelin do đại thực bào và bổ thể. Hiện chưa rõ lý do tại sao có hiện tượng tự miễn tồn tại mạn tính.
* Hội chứng tăng bạch cầu lympho thâm nhiễm lan tỏa
Là một căn nguyên hiếm của bệnh dây thần kinh đối xứng ngọn chi với biểu hiện thường gặp là đau., có sự thâm nhiễm nhiều phủ tạng với số lượng lympho bào CD8 tăng vọt (T CD8 > 1000/àl).
* Bệnh đa dây thần kinh cảm giác đối xứng ngọn chi
Là bệnh lý dây thần kinh phổ biến nhất ở người HIV dương tính và bộc lộ triệu chứng trong giai đoạn muộn của bệnh khi T CD4 tụt dưới mức 200/mm3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chủ yếu là các triệu chứng cảm giác tiến triển từ từ. Ví dụ tờ bỡ, dị cảm ở bàn chân và cẳng chân
- Khoảng 30-50% bệnh nhân có triệu chứng bỏng rát, đau nhói hoặc như dao cắt. - Biểu hiện chủ yếu ở ngón chân và bàn chân, đôi khi khiến đi lại khó khăn. Dấu hiệu lâm sàng rõ nhất là giảm hoặc mất phản xạ gõn gút, tăng ngưỡng cảm giác rung ở ngón chân và mắt cá và giảm nhạy cảm với cảm giác đau và nhiệt độ phân bố kiểu “đi tất”, trong khi cảm giác bản thể thường bình thường.
- Yếu và teo cơ ở bàn chân thường nhẹ và không phải là biểu hiện chính của bệnh.
* Các bệnh dây thần kinh do nhiễm độc thuốc
Bệnh dây thần kinh cảm giác ngoại vi đối xứng ở ngọn chi xảy ra ở 10- 30% số bệnh nhân điều trị bằng DdI, D4T hoặc DdC. Theo dự án “Quĩ toàn cầu” tại Việt Nam sử dụng phác đồ ưu tiên: D4T + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + NVP.
Bệnh dây thần kinh do Nucleoside xảy ra sau trung bình 12-24 tuần điều trị. Sau khi ngừng điều trị. Trong một số ca, sự phục hồi là không hoàn toàn.. Các biểu hiện dưới lâm sàng được khẳng định bằng các xét nghiệm bệnh học đã làm tăng nguy cơ phát bệnh dây thần kinh do NRTI.
Trong diễn biến của toan lactic do NRTI, một tình trạng liệt tứ chi nguy hiểm có thể xảy ra. Trong phần lớn các ca đú cú sự phá huỷ sợi trục thần kinh ngoại vi, ngoài ra một số bệnh nhân cũn cú mất myelin. Sinh thiết cơ thấy viêm cơ hoặc bệnh cơ do ty thể ở một số ca.
* Bệnh lý đa dây thần kinh và đa rễ thần kinh do các bệnh khác
Ở bệnh nhân HIV giai đoạn nặng, các bệnh lý đa rễ thần kinh cấp hoặc bán cấp của vùng đuôi ngựa với biểu hiện liệt mềm 2 chân tiến triển nhanh. Với điều kiện nghiên cứu này chỉ đánh giá được các rối loạn cảm giác, teo cơ và giảm trương lực cơ không rõ nguyên nhân do thần kinh hay do cơ vì vậy gọi chung là biểu hiện thần kinh - cơ.
Các biểu hiện thần kinh- cơ chủ yếu là tờ bỡ cú 38 bệnh nhân và chiếm 23,9%. Chủ yếu ở ngọn chi (Bảng 3.15)
4.2.5. Qui các biểu hiện lâm sàng thành nhóm bệnh:
Trong cú cỏc triệu chứng về khớp, về thần kinh cơ và cơ qui ra cỏc nhúm bệnh thần kinh cơ, bệnh khớp và bệnh cơ ta thấy rằng tỷ lệ mắc là không có sự khác biệt, các bệnh Thần kinh cơ 24,5%, bệnh khớp 24,5% và bệnh cơ 25,8% (Bảng 3.16). Như vậy bệnh nhân HIV/AIDS có tỷ lệ mắc các bệnh cơ, khớp và thần kinh cơ là tương đương
Chiowchanwisawakit P , Koolvisoot A , Ratanasuwan W , Suwanagool S, Phòng Thấp khớp, Khoa Y học, bệnh viện Siriraj, Đại học Mahidol, Thailand Có 19/98 bệnh nhân có đau cơ không đặc hiệu chiếm 19,4% Tương đương với nghiên cứu 24/98 bệnh nhân có đau khớp chiếm 24,5%
4.3. Mối liên quan biểu hiện bệnh với các yếu tố, giai đoạn miễn dịch và thời gian điều trị thời gian điều trị
4.3.1. Phân bố bệnh thần kinh- cơ, bệnh khớp và bệnh cơ theo nhóm tuổi
So sánh tỷ lệ mắc bệnh thần kinh- cơ, bệnh khớp và bệnh cơ giữa các nhóm tuổi ta thấy sự khác biệt không lớn. Nhóm tuồi ≥ 50 có 1 trường hợp và
không mắc bệnh, Nhóm 30≤ Tuổi ≤ 39 có số lượng lớn nhõt 115 người và tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn cả 23,5% với bệnh thần kinh- cơ, 24,5% với bệnh khớp và 25,2% với bệnh cơ ( Bảng 3.17)
4.3.2. Phân bố bệnh thần kinh- cơ, bệnh khớp và bệnh cơ theo giới
Tỷ lệ mắc các bệnh thần kinh- cơ, bệnh khớp và bệnh cơ ở nữ cao hơn nam giới. Bệnh thần kinh – cơ nữ là 32% và nam là 17%, ( Bảng 3.18) tương đương với nghiên cứu của Chiowchanwisawakit P, Koolvisoot A,
Ratanasuwan W, Suwanagool S Phòng Thấp khớp, Khoa Y học, bệnh viện
Siriraj, Đại học Mahidol, Thailand
Bệnh thấp khớp đã thường thấy ở bệnh nhân nhiễm HIV. Đau khớp, đau cơ không đặc hiệu chiếm ưu thế ở phụ nữ và không được điều trị bằng thuốc kháng virus. Sự khác biệt là nhóm nghiên cứu đa được điều trị bằng thuốc kháng virus và dự phòng Co-trimoxazonle theo dự án “ Quĩ toàn cầu” phòng chống HIV/AIDS
4.3.3. Phân bố bệnh thần kinh- cơ, bệnh khớp và bệnh cơ theo nghề nghiệp
Trong nhóm nghề nghiệp là lao động chân tay có tỷ lệ mắc bệnh cơ cao hơn cả 41,7% sau đó là bệnh thần kinh- cơ 33,3%. Nhóm nghề là nông dân , công nhân, buôn bán tự do và cán bộ tỷ lệ mắc bệnh khớp là cao hơn cả tiếp theo là bệnh thần kinh cơ ( Bảng 3.19) Trong các nghiên cứu khác không phân biệt nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu nên không có cở sở so sánh
4.3.4. Phân bố bệnh thần kinh- cơ, bệnh khớp và bệnh cơ theo đường lây truyền HIV
Trong nhóm đường lây qua quan hệ tình dục có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn cả. Trong đúbệnh thần kinh- cơ 29,2% bệnh khớp là 28,1% và bệnh cở là 27%
Bởi vì đường lây này chủ yếu là từ nữ 71/89 đối tượng, Bệnh cơ, khớp và bệnh thần kinh- cơ ở bệnh nhân HIV là nữ lại chiếm tỷ lệ cao hơn.
Điều này phù hợp với các nghiên cứu của Chiowchanwisawakit P,
Koolvisoot A, Ratanasuwan W, Suwanagool S Phòng Thấp khớp, Khoa Y
học, bệnh viện Siriraj, Đại học Mahidol, Thailand “Đau khớp, đau cơ không đặc hiệu chiếm ưu thế ở phụ nữ” (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đường lây truyền HIV qua đường tiờm chớch ma túy bệnh thần kinh- cơ 20,8% bệnh khớp là 20,8% và bệnh cơ là 26,4%.
Kevin McKown, MD: Phân chia viêm khớp Đại học Wisconsin ở Madison.” viêm khớp có khả năng xảy ra ở người có HIV cú tiờm chớch ma tỳy”
Chuyên khảo HIV năm 2007: Đối tượng tiờm chớch ma túy hay bị bệnh viêm xơ cơ, bệnh thần kinh- cơ ( Trang 713- 724)
4.3.5. Phân bố bệnh thần kinh- cơ, bệnh khớp và bệnh cơ theo BMI
Trong nhóm BMI< 18,5 có tỷ lệ mắc bệnh cơ cao hơn cả 32% tiếp theo là bệnh thần kinh- cơ 26% . Nhóm BMI 18,5≤BMI≤23 tỷ lệ mắc bệnh khớp là 25,3% tiếp theo là bệnh thần kinh cơ 24,2%. Nhóm BMI 23≤BMI<25 tỷ lệ mắc bệnh là tương đương 28,6%.( Bảng 3.20). Sự khác biệt này có ý nghĩa vì bệnh bệnh nhân có HIV chủ yếu có BMI bình thường hoặc thấp có tỷ lệ bệnh