- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định HIV(+) đangđiều trị thuốc kháng
2.3. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu
- Chẩn đoán dương tính HIV/AIDS
Theo tài liệu “ Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV/AIDS” của bộ Y tế 5/2000 và nay là Quyết định số 3003/QĐ - BYT ngày 19/08/2009 của Bộ trưởng bộ Y tế. Quy định xét nghiệm chẩn đoán HIV ở nước ta như sau [2] [32][36].
Một mẫu máu được coi là HIV dương tính khi có cả 3 lần xét nghiệm với 3 loại sinh phẩm Kháng nguyên khác nhau và các nguyên lý phản ứng khác nhau đều dương tính.
+ Lần xét nghiệm thứ nhất: Serodia- HIV hoặc Quick test (+) + Lần xét nghiệm thứ hai: ELISA- HIV ( Uni- formII ) (+) + Lần xét nghiệm thứ ba: ELISA- Gencreen- HIV (+) (Ghi chú: Thứ tự các lần xét nghiệm có thể thay đổi)
Kết luận: Kháng thể HIV (+)
- Đánh giá giai đoạn miễn dịch theo tế bào CD4
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số tế bào CD4. Bình thường số lượng tế bào TCD4: 500- 1400 tế bào/mm3. Người Việt Nam ở tuổi trưởng thành dao động 430- 1200TB/mm3.
+ T CD4 là xét nghiệm tốt nhất để đánh giá ảnh hưởng của nhiễm HIV trên hệ miễn dịch.
+ T CD4 liên quan nguy cơ xuṍt hiợ̀n nhiễm trùng cơ hội và tử vong. + Sử dụng T CD4 theo dõi điều trị ARV, đánh giá thành công hay thất bại điều trị.
+ T CD4 có thể sử dụng để quyết định bắt đầu điều trị: * Bắt đầu điều trị thuốc dự phòng
* Bắt đầu điều trị ARV
* Nhiễm trùng cơ hội thường gặp nhất khi bệnh nhân có triệu chứng cấp tính
Mức độ Số tế bào CD4/mm3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể (Giai đoan I)
> 500
Suy giảm nhẹ(Giai đoan II) 350 - 499
Suy giảm tiến triển(Giai đoạn III) 200 - 349
Suy giảm nặng(Giai đoạnIV) < 200
- Bảng phân loại các bệnh khớp tại hội nghị Nội khoa tháng 5/1976
+ Bệnh khớp do viêm
+ Bệnh khớp do viêm
+ Bệnh khớp không do viêm
+ Bệnh khớp không do viêm
+ Bệnh khớp do nguyên nhân ngoài khớp
+ Bệnh khớp do nguyên nhân ngoài khớp
+ Thấp ngoài khớp
+ Thấp ngoài khớp
- Đánh giá chỉ số khối cơ thể BMI
Dựa theo tiêu chuẩn của IDF năm 2005 áp dụng cho người trưởng thành Châu Á. [3], [69]
+ Công thức : BMI = Cân nặng (kg)/[chiều cao(m)]2 Nhẹ cân: BMI < 18,5
Bình thường: 18,5≤ BMI < 23 Thừa cân: 25 > BMI ≥ 23 Béo phì BMI ≥ 25
- Giá trị bình thường của một số chỉ số sinh hoá
TT Chỉ số sinh hoá máu Giá trị bình thường
1 Ure (mmol/l) 2,5 – 7,5
2 Creatinin (μmol/l) Nam: 62- 120
Nữ: 53- 100
3 Triglycerid(mmol/l) 0,46-1,88
4 Cholesterol(mmol/l) 3,9-5,2
5 GOT (U/l) ≤ 37
6 GPT (U/l) ≤ 40
- Các biểu hiện lâm sàng bệnh hệ vận động trên bệnh nhân HIV/AIDS
+ Hội chứng Reiter
Biểu hiện lâm sàng: Bộ ba cổ điển của viêm khớp, viêm niệu đạo và viêm kết mạc xảy ra ở một số bệnh nhân nhiễm HIV. Một triệu chứng phổ biến là viêm khớp chịu trọng lực lớn(thường là khớp cổ chân hay khớp gối). Thường kèm theo rối loạn của cơ bắp hoặc gân xương. Viêm màng hoạt dịch của khuỷu tay, cổ và vai không phổ biến nhưng có thể dẫn đến co rút và teo cơ đáng kể.
+ Viêm khớp vẩy nến và giống như vẩy nến
Triệu chứng phổ biến là viêm khớp, đặc biệt là ở các khớp xa bàn tay và bàn chân. Nhiều bệnh nhân có biểu hiện da vẩy nến hoặc chỉ có những phát hiện cơ xương và không đáp ứng đủ các tiêu chí cho một chẩn đoán viêm khớp vẩy
+ Các bệnh nhân nhiễm HIV còn bị một loạt các vấn đề về khớp mà nguyên nhân không rõ mà được coi là đau khớp liên quan với HIV/AIDS
Hội chứng viêm khớp bán cấp trong thời gian từ 1–6 tuần và kéo dài từ 6 tuần đến 6 tháng. Gõy tổn thương ở các khớp lớn chủ yếu là mắt cá chân, không ăn mòn mà chỉ là 1 phản ứng viêm nhẹ. Các phim chụp khớp không phát hiện được gì. Một thể viêm khớp thứ 2 cũng được có thể coi là thứ phát do nhiễm HIV, coi là “hội chứng đau khớp” trường hợp này ở khoảng 10% các bệnh nhân HIV/AIDS biểu hiện bằng đau nhói ở khớp, cấp tính và nặng, chủ yếu là ở khớp gối, khuỷu tay và vai kéo dài từ 2 đến 24 giờ. Nguyên nhân của bệnh khớp này chưa rõ. Tuy nhiên nó được coi là hậu quả của một tác dụng trực tiếp của HIV lên khớp
+ Bệnh cơ
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh cơ ở bệnh nhân HIV thường biểu hiện bằng đau cơ sau tập luyện, xảy ra ở các cơ gốc chi, sau đó là liệt đối xứng tiến triển chậm và teo các cơ gốc chi. Các cơ gốc chi là các cơ hay bị bệnh nhất, nhưng đôi khi các cơ ngọn chi, cơ thân mình, cổ, mặt hoặc họng cũng có thể chịu ảnh hưởng.
Chẩn đoán: Đau cơ, mệt mỏi và tăng CK huyết thanh rất phổ biến trong HIV. Nhưng các triệu chứng không đặc hiệu đó không thể chẩn đoán được bệnh cơ. Chẩn đoán bệnh cơ cần có triệu chứng liệt, teo cơ hoặc các biểu hiện trên điện cơ đồ. Sinh thiết cơ sẽ khẳng định chẩn đoán và còn đưa ra các manh mối giúp phân loại và tìm ra quá trình bệnh sinh của bệnh cơ.
Viêm cơ do sử dụng thuốc kháng virus; AZT là một Nucleoside ức chế polymerase cản trở sự sao chép DNA của ti thể. Phản ứng mang phong cách riêng của AZT gồm yếu cơ, bất thường của enzyme cơ phổ biến ở người nhiễm HIV và có thể xảy ra ở mọi mức độ giảm tế bào TCD4. Thông thường bệnh nhân có một khởi đầu đau cơ bán cấp, đau cơ và sự yếu dần cơ. Creatine kinase tăng cao là phổ biến, mẫu sinh thiết cho thấy bệnh cơ ti thể liên kết với tế bào viêm xâm nhập bao gồm các tế bào TCD8 và các đại thực
bào xung quanh hoặc xâm nhập các sợi cơ thể hiện sự phức tạp của kháng nguyên. Các ty lạp thể bất thường chỉ được tìm thấy trong mẫu sinh thiết cơ từ bệnh nhân được điều trị AZT. Vì vậy có khả năng khi sử dụng AZT thỡ cú những thay đổi này
+ Viờm cơ mủ, viêm xương, khớp:
Chẩn đoán lâm sàng: Sốt kèm theo dấu hiệu hoặc triệu chứng tại ổ nhiễm trùng, đáp ứng với kháng sinh thích hợp
Chẩn đoán xác định: Phân lập vi khuẩn từ bệnh phẩm phù hợp (thường là vị trí vô trùng)
+ Hoại tử vô mạch
Tỷ lệ mắc hoại tử vô mạch không triệu chứng là 0.4% trong số bệnh nhân HIV, cao hơn so với quần thể dân cư chung. Vị trí hay gặp nhất của hoại tử là chỏm xương đùi, và ít hơn là chỏm xương cánh tay. Đầu tiên bệnh nhân đau khi vác nặng, triệu chứng ngày càng nặng sau nhiều ngày, nhiều tuần. Các giai đoạn đầu có thể không triệu chứng, nhưng sau đó là triệu chứng đau xương và giảm vận động. Hoại tử chỏm xương đùi gây đau vùng bẹn, có thể lan xuống gối. Nờn chụp MRI sớm do xét nghiệm này nhạy hơn X quang thường.
+ Loãng xương/xốp xương
Mật độ xương được đo bằng độ hấp thụ tia X (ví dụ DEXA). Kết quả được ghi dưới dạng số độ lệch chuẩn (T-score) tính từ giá trị trung bình của người trẻ khỏe mạnh. Giá trị giữa -1 và -2,5 SD được coi là xốp xương (osteopenia), giá trị trên -2,5 SD được coi là loãng xương (osteoporosis). Loãng xương và xốp xương thường không triệu chứng. Loãng xương thường xảy ra ở đốt sống, cẳng tay và háng.
+ Các loại bệnh lý dây thần kinh ngoại vi Biểu hiện lâm sàng
- Điển hình là mất phản xạ, yếu chi đối xứng lan lên trong khi các sợi cảm giác vẫn còn nguyên vẹn.
- Tổn thương các dây thần kinh sọ và các dây thần kinh tủy cổ và ngực có thể dẫn tới suy hô hấp, nói ngọng, nói khó, nuốt khó.
+ Bệnh đa dây thần kinh mất myelin dạng viêm mạn tính (CIDP)
Yếu chi và các rối loạn cảm giác thường xuất hiện trong vài tháng. Trong một số ca, các đợt tái phát và các đợt ổn định thường xen kẽ nhau.
+ Bệnh đa dây thần kinh cảm giác đối xứng ngọn chi (DSSP)
Diễn biến lâm sàng:
- Chủ yếu là các triệu chứng cảm giác tiến triển từ từ, ví dụ tờ bỡ, dị cảm ở bàn chân và cẳng chân
- Khoảng 30-50% bệnh nhân than phiền về các triệu chứng bỏng rát, đau nhói hoặc như dao cắt.
- Biểu hiện chủ yếu ở ngón chân và bàn chân, đôi khi khiến đi lại khó khăn. Dấu hiệu lâm sàng rõ nhất là giảm hoặc mất phản xạ gõn gút, tăng ngưỡng cảm giác rung ở ngón chân và mắt cá và giảm nhạy cảm với cảm giác đau và nhiệt độ phân bố kiểu “đi tất”, trong khi cảm giác cơ thể bình thường.
- Yếu và teo cơ ở bàn chân thường nhẹ và không phải là biểu hiện chính của bệnh. Ngón tay và bàn tay rất hiếm khi biểu hiện triệu chứng. Biểu hiện ở đùi, thân mình, liệt chõn rừ hoặc giảm cảm giác bản thể đều là các biểu hiện không điển hình cho DSSP và cần phải hướng tới bệnh khác, ví dụ một bệnh lý của cơ kèm theo.
+ Các bệnh dây thần kinh do nhiễm độc thuốc
Bệnh dây thần kinh cảm giác ngoại vi đối xứng ở ngọn chi xảy ra ở 10- 30% số bệnh nhân điều trị bằng DdI, D4T hoặc DdC. Không thể phân biệt
bệnh lý này với DSSP do HIV khi khám lâm sàng hoặc xét nghiệm điện học. Khác biệt duy nhất là tiền sử phơi nhiễm với các thuốc nucleoside gây độc thần kinh.
Bệnh dây thần kinh do Nucleoside xảy ra sau trung bình 12-24 tuần điều trị. Sau khi ngừng điều trị, có thể có một giai đoạn bệnh xấu đi trong 2-4 tuần sau đó bắt đầu có những cải thiện sau 6-12 tuần. Các biểu hiện lâm sàng được khẳng định bằng các xét nghiệm bệnh học đã làm tăng nguy cơ phát bệnh dây thần kinh do NRTI.
+ Bệnh lý đa dây thần kinh và đa rễ thần kinh do các bệnh khác
Ở bệnh nhân HIV giai đoạn nặng, các bệnh lý đa rễ thần kinh cấp hoặc bán cấp của vùng đuôi ngựa với biểu hiện liệt mềm 2 chân tiến triển nhanh, rối loạn vận động ruột và rối loạn cảm giác đều có thể xảy ra trong bệnh cảnh nhiễm trùng cơ hội hoặc u lympho non, Hodgkin xâm lấn màng não.
2.4. Khía cạnh đạo đức
- Nghiên cứu được tiến hành khi bệnh nhân được thông báo về mục đích của nghiên cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu
- Cán bộ nghiên cứu tôn trọng sự lựa chọn của người cung cấp thông tin và những quan điểm của họ
- Đối tượng tham gia nghiên cứu có quyền từ chối những câu hỏi mà họ không muốn trả lời
- Tất cả những thông tin đối tượng nghiên cứu cung cấp sẽ được giữ bí mật và chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu