2.1.1. Nhúm bệnh
Gồm 21 bệnh nhõn đƣợc chẩn đoỏn bị bệnh cơ tim phỡ đại tắc nghẽn vào điều trị tại Viện Tim mạch Trung ƣơng và khỏm, điều trị theo đơn của phũng khỏm Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
Tiờu chuẩn chẩn đoỏn
Chẩn đoỏn xỏc định bằng siờu õm tim với cỏc triệu chứng sau (Theo khuyến cỏo của tài liệu đồng thuận về chẩn đoỏn và điều trị BCTPĐ giữa ACC, ESC 2003) [35].
- Chờnh ỏp tõm thu trong thất trỏi trờn 30 mm Hg.
- Thành thất trỏi bao gồm cả vỏch liờn thất dày bằng hoặc lớn hơn 15 mm. - Vận động ra trƣớc kỳ tõm thu lỏ trƣớc van hai lỏ (SAM).
- Cú hoặc khụng cú dấu hiệu đúng giữa tõm thu van động mạch chủ.
Tiờu chuẩn loại trừ
Loại trừ cỏc bệnh gõy phỡ đại cơ tim thứ phỏt:
- Tăng huyết ỏp: dựa vào tiền sử, đo huyết ỏp, siờu õm Doppler tim. - Hẹp van động mạch chủ: Loại trừ dự bằng kết quả siờu õm Doppler tim. - Hẹp eo động mạch chủ: là bệnh tim bẩm sinh siờu õm Doppler tim quyết
định chẩn đoỏn.
- Bệnh nhõn bị nhồi mỏu cơ tim.
- Bệnh nhõn khụng cú cửa sổ siờu õm TM, 2D, phổ Doppler dũng chảy qua van hai lỏ và qua van động mạch chủ.
2.1.2. Nhúm chứng
Gồm 15 ngƣời khỏe mạnh cú tuổi và giới tƣơng đƣơng với nhúm bệnh, tất cả cỏc đối tƣợng nghiờn cứu này đƣợc khỏm lõm sàng cẩn thận trƣớc khi đƣa vào nghiờn cứu.
Tiờu chuẩn lựa chọn
- Tiền sử khụng cú bệnh lý tim mạch, nội tiết, chuyển húa, thận tiết niệu. - Lõm sàng khụng cú cỏc dấu hiệu bệnh lý về tim mạch , trị số huyết ỏp bỡnh thƣờng.
- Cận lõm sàng: ĐTĐ, X Quang tim phổi, siờu õm tim bỡnh thƣờng.
Tiờu chuẩn loại trừ
- Chẩn đoỏn xỏc định hay nghi ngờ cú bệnh lý về tim mạch cỏc bệnh lý nội khoa nhƣ tăng huyết ỏp, suy thận.
- Siờu õm tim: cú bệnh van tim, rối loạn vận động thành thất, giảm chức năng tõm thu thất trỏi, gión thất trỏi.
- Bệnh nhõn khụng cú cửa sổ siờu õm TM, 2D, phổ Doppler dũng chảy qua van hai lỏ và qua van động mạch chủ.
- Đối tƣợng khụng đồng ý tham gia vào nghiờn cứu.
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu 2.2.1. Thiết kế nghiờn cứu
- Nghiờn cứu đƣợc tiến hành theo phƣơng phỏp tiến cứu.
- Nghiờn cứu cắt ngang bao gồm: mụ tả, phõn tớch so sỏnh đối chứng.
2.2.2. Mẫu nghiờn cứu
Số bệnh nhõn BCTPĐ đƣa vào nghiờn cứu là 21 ngƣời.
2.2.3. Cỏc bƣớc tiến hành
- Tất cả cỏc đối tƣợng nghiờn cứu đƣợc thăm khỏm lõm sàng tỷ mỉ, làm xết nghiệm mỏu cơ bản, điờn tõm đồ, X quang tim phổi, làm bệnh ỏn theo mẫu thống nhất, cho từng nhúm đối tƣợng.
2.2.4. PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH LÀM SIấU ÂM TIM 2.2.4.1. Địa điểm
- Phũng thăm dũ siờu õm tim Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4.2. Phƣơng tiện
- Chỳng tụi sử dụng mỏy siờu õm IE 33 của hóng phillip 2006 Mỹ. Với đầu dũ 3.5 MHz cú thể thăm dũ SA tim TM, 2D, Doppler xung, Doppler liờn tục, Doppler màu và Doppler mụ cơ tim. Trờn mỏy cú đƣờng ghi điện tõm đồ đồng thời với hỡnh ảnh SA.
2.2.4.3. Phƣơng phỏp tiến hành thăm dũ siờu õm tim
- Bệnh nhõn đƣợc giải thớch về mục đớch của SA tim.
- Tƣ thế bệnh nhõn: nghiờng trỏi 90 độ so với mặt giƣờng khi thăm dũ mặt cắt tại ức trỏi , nghiờng trỏi 30 – 40 độ khi thăm dũ cỏc mặt cắt ở mỏm tim. Hai tay để cao lờn phớa đầu làm rộng thờm cỏc khoang liờn sƣờn, cỏc điện cực điện tõm đồ từ bệnh nhõn đƣợc nối với mỏy siờu õm để ghi đồng thời điện tõm đồ trờn màn hỡnh.
- Vị trớ đặt đầu dũ: cạnh ức trỏi, mỏm tim, dƣới mũi ức để thăm dũ cỏc mặt cắt cơ bản (trục dài, trục ngắn, bốn buồng từ mỏm, năm buồng từ mỏm).
2.2.4.4. Cỏc thụng số siờu õm trong bệnh cơ tim phỡ đại
Dày VLT (2D) mm TM mm VLT/TSTT(TM)
LV mass (g) LV mass index (g/m2)
S.A.M
Lỏ trước vận động ra trước trong thỡ tõm thu: Lỏ sau vận động ra trước trong thỡ tõm thu: Dõy chằng vận động ra trước trong thỡ tõm thu: Áp sỏt VLT dạng vũng cung:
Áp sỏt VLT dạng phẳng:
Đúng giữa tõm thu van động mạch chủ (TM)
Vị trớ cơ tim dày:
VLT dưới van ĐMC:
Lan tỏa toàn bộ VLT:
Dày chủ yếu vựng giữa VLT: VLT và Thành tự do của thất trỏi: Mỏm tim: Vựng khỏc: Thất phải: HoHL Diện tớch dũng HoHL (trục dọc) cm2 (4 B) cm2
Lan tới 1/3 dưới NT 1/3 giữa NT 1/3 trờn NT dP/dt: mm Hg/s
Thể tớch nhĩ trỏi
Bốn buồng Hai buồng L: cm L: cm V: ml V: ml S: cm2 S: cm2 Chờnh ỏp đƣờng ra thất trỏi mm Hg Dạng phổ: Khụng đối xứng: Đối xứng: Áp lực động mạch phổi tõm thu: mm Hg
Phổ Doppler xung dũng qua van HL, qua van động mạch chủ.
Thời gian tống mỏu thất trỏi (b): ms Thời gian tiền tống mỏu thất trỏi: ms
AVC (ms): CO (ml/ph) CI (ml/ph/m2)
Thời gian gión đồng thể tớch: ms
E: cm/s A: cm/s E/A: DT (ms): dAm (ms)
Thời gian toàn tõm thu (a); ms Filling time/RR:
Tei index:
Vp (vận tốc của dũng van hai lỏ trong thất trỏi): cm/s
MAPSE (biờn độ dịch chuyển tối đa vũng VHL thỡ TT): mm
Phổ Doppler xung dũng tĩnh mạch phổi
S: cm/s, D: cm/s, AR: cm/s, ART: ms dAp – dAm < 0 : cú: khụng:
TDI vũng van HL vỏch
Ea: cm/s, Aa: cm/s, Sa: cm/s
Đồng bộ trong thất (thời gian đạt đỉnh vận tốc tõm thu ở cỏc vựng cơ TT).
Doppler mụ Ts(ms) Δ Time
4b Đỏy ( vỏch-bờn)
Giữa (vỏch-bờn)
2b Đỏy (dưới-trước)
Giữa (dưới- trước)
3b Đỏy (sau-vỏch)
Giữa (sau-vỏch)
2.3. CÁC TIấU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
2.3.1. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn bệnh cơ tim phỡ đại tắc nghẽn
Theo khuyến cỏo của tài liệu đồng thuận về chẩn đoỏn và điều trị BCTPĐ giữa ACC, ESC 2003.
- Chờnh ỏp tõm thu trong thất trỏi trờn 30 mm Hg.
- Thành thất trỏi bao gồm cả vỏch liờn thất dày bằng hoặc lớn hơn 15 mm. - Vận động ra trƣớc kỳ tõm thu lỏ trƣớc van hai lỏ (SAM).
- Cú hoặc khụng cú dấu hiệu đúng giữa tõm thu van động mạch chủ.
2.3.2. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn suy chức năng tõm thu thất trỏi
- EF < 50% (theo ASE 2005). - Phõn suất co cơ < 28%. - Cung lƣợng tim < 4 l/ph. - Chỉ số tim < 2,5 l/ph/m2. - dP/dt < 600 mm Hg/s. - Chỉ số Tei > 0,47.
- Doppler mụ vũng van HL: Sa < 8 cm/s, MAPSE < 10 mm (ASE 2005).
2.3.3. Tiờu chuẩn chẩn đoỏn suy tõm trƣơng thất trỏi
Bảng 2.1. Phõn độ rối loạn chức năng tõm trương thất trỏi (ASE 2009)
Độ I Độ II Độ III Nhĩ trỏi ≥ 34 ml/m2 Ea < 8 cm/s DT > 200 ms E/Ea ≤ 8 dAp-dAm < 0 ms Valsalva: Δ E/A<0,5 Nhĩ trỏi ≥ 34 ml/m2 Ea < 8 cm/s DT 160-200 ms E/Ea 9-12 dAp-dAm < 0 ms Valsalva: Δ E/A ≥ 0,5 Nhĩ trỏi ≥ 34 ml/m2 Ea < 8 cm/s DT < 160 ms E/Ea ≥ 13 dAp-dAm < 0 ms Valsalva: Δ E/A ≥ 0,5
Cỏc giai đoạn của suy chức năng tõm trƣơng thất trỏi
Dựa vào cỏc thụng số trờn siờu õm Doppler tim Appleton C.P và cộng sự (1988) [1] đó đƣa ra ba giai đoạn rối loạn tõm trƣơng , việc phõn loại suy chức năng tõm trƣơng chủ yếu dựa vào phổ Doppler van hai lỏ. Gần đõy một số tỏc giả đó bổ sung thờm cỏc chỉ tiờu của siờu õm – Doppler màu TM và Doppler mụ cơ tim, chỉ số Tei vào bảng phõn loại suy chức năng tõm trƣơng.
Gian đoạn 1
- IVRT > 100 ms và kộo dài hơn so với lứa tuổi.
- Tỷ lệ E/A <1 và nhỏ hơn tỷ lệ E/A bỡnh thƣờng theo lứa tuổi. - DT > 240 ms.
- Vận tốc tối đa súng D tĩnh mạch phổi giảm tỷ lệ S/D > 1,5, vận tốc và thời gian súng A tĩnh mạch phổi tăng nhƣng khụng vƣợt quỏ thời gian súng A van hai lỏ.
- Vp < 45 cm/s.
- Ea < 8 cm/s, E/Ea < 10.
Giai đoạn 2 (giai đoạn giả bỡnh thƣờng)
Tốc độ thƣ gión của thất trỏi tiếp tục giảm kết hợp với giảm khả năng chun gión để nhận mỏu cú hiệu quả của thất trỏi, ỏp lực đổ đầy thất trỏi tăng dẫn đến tăng ỏp lực nhĩ trỏi bự trừ ở mức độ vừa và tăng thể tớch đổ đầy đầu tõm trƣơng, bệnh nhõn khú thở khi gắng sức và bị hạn chế khả năng gắng sức. Trờn siờu õm nhĩ trỏi gión. Cỏc tiờu chuẩn siờu õm – Doppler chớnh gồm:
- IVRT bỡnh thƣờng hoặc hơi thấp 60-90 ms. - Tỷ lệ E/A từ 1- 2.
- DT 150-220, khi làm nghiệm phỏp Valsalva vận tốc súng E giảm cũn vận tốc súng A khụng những khụng giảm mà cũn tăng thờm vỡ vậy tỷ lệ E/A giảm xuống dƣới 1. Trờn phổ Doppler tĩnh mạch phổi cú thể thấy vận tốc tối đa của súng D tăng, vận tốc tối đa của súng S giảm làm cho tỷ lệ S/D giảm và phõn số tõm thu của dũng tĩnh mạch phổi giảm. Nếu thất trỏi kộm chun gión thỡ vận tốc tối đa của súng A tĩnh mạch phổi > 35 cm/s và thời gian của súng A tĩnh mạch phổi lớn hơn thời gian súng A van hai lỏ.
Giai đoạn 3 (giai đoạn rối loạn chức năng tõm trƣơng thất trỏi đổ đầy hạn chế) - IVRT < 60 ms. - Tỷ lệ E/A > 2. - DT < 150 ms. - S/D < 1. - Vp < 45 cm/s. - Ea < 8 cm/s. - dAp > dAm. - E/Ea > 10. 2.5. PHƢƠNG PHÁP XỬ Lí SỐ LIỆU
Cỏc số liệu thu thập trong nghiờn cứu đƣợc xử lý theo thuật toỏn thống kờ y học bằng phần mềm SPSS 18.0.
Cỏc tham số là biến liờn tục đƣợc tớnh theo cụng thức trung bỡnh ± độ lệch chuẩn.
Chỳng tụi dựng Test t-Student để so sỏnh cỏc biến định lƣợng.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Trong thời gian từ thỏng 4 năm 2011 đến thỏng 10 năm 2011 chỳng tụi tiến hành nghiờn cứu 36 trƣờng hợp, bao gồm: 21 bệnh nhõn nhúm bệnh đƣợc chẩn đoỏn là bệnh cơ tim phỡ đại tắc nghẽn đó và đang điều trị tại viện Tim Mạch hoặc điều trị ngoại trỳ tại phũng khỏm Tim mạch bệnh viện Bạch Mai và 15 ngƣời khụng cú bệnh lý về Tim mạch (nhúm chứng).
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHểM NGHIấN CỨU
3.1.1. Chỉ số nhõn trắc
Bảng 3.1. Chỉ số nhõn trắc của nhúm nghiờn cứu
Chỉ số Nhúm bệnh (n=21) Nhúm chứng (n=15) p Tuổi (năm) 31,93 ± 17,77 34,07 ± 15,66 > 0.05 Giới (%) Nam 62 55 >0.05 Nữ 38 45 Chiều cao (cm) 161,79 ± 7,45 158,88 ± 53 >0.05 Cõn nặng (kg) 55,42 ± 8,33 56,24 ± 7,46 >0.05 BMI (kg/m2) 21,07 ± 2,48 20,11 ± 2,13 >0.05 BSA (m2 S da cơ thể) 1,59 ± 0,13 1,50 ± 0,19 >0.05
Bảng 3.1 cho thấy khụng cú sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ về tuổi, giới, cõn nặng, chiều cao, chỉ số khối cơ thể và diện tớch da cơ thể giữa hai nhúm nghiờn cứu.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA NHểM BỆNH 3.2.1. Cỏc triệu chứng cơ năng 3.2.1. Cỏc triệu chứng cơ năng
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng của nhúm bệnh.
Triệu chứng Cú ( n % ) Khụng ( n % )
Đau ngực 12 ( 57% ) 9 (43% ) Khú thở 18 ( 86% ) 3 ( 14% )
Cỏc triệu chứng đau ngực và khú thở khi gắng sức làm bệnh nhõn phải đi khỏm và phỏt hiện ra bệnh Cơ tim phỡ đại, trong đú khú thở chiếm 86%, đau ngực chiếm 57%. Ngoài ra khụng cú bệnh nhõn nào cú biểu hiện ngất.
Bảng 3.3. Phõn độ khú thở theo NYHA.
n %
NYHA II 14 67
NYHA III 6 28
NYHA IV 1 5
Đa số cỏc bệnh nhõn ở mức độ NYHA II chiếm 67%, cũn lại NYHA III chiếm 28%, NYHA IV là 5%. 3.2.2. Cỏc triệu chứng thực thể Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể của nhúm bệnh. Triệu chứng Thổi tõm thu Gan to Loạn nhịp hoàn toàn Phự Tĩnh mạch cổ nổi n 21 2 2 1 1 % 100 9 9 5 5
Cú 100% bệnh nhõn nghe cú thổi tõm thu, loạn nhịp hoàn toàn 9%, gan to 9%, phự hai chi dƣới và tĩnh mạch cổ nổi là 5%.
Bảng 3.5. Mạch, huyết ỏp của hai nhsúm Chỉ số Nhúm bệnh Nhúm chứng p n X ± SD n X ± SD Huyết ỏp tõm thu (mmHg) 21 103 ± 11.25 15 118 ± 9.7 < 0,05 Huyết ỏp tõm trƣơng (mmHg) 21 62 ± 11.18 15 69 ± 8.55 < 0,05 Mạch 21 99,96 ± 7,26 15 80,5 ± 3,7 < 0.01
Huyết ỏp tõm thu và tõm trƣơng ở nhúm bệnh thấp hơn nhúm chứng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05. Mạch nhúm bệnh cao hơn nhúm chứng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,01.
Bảng 3.6. Một số đặc điểm về gia đỡnh, tiền sử cú người đột tử
n %
Gia đỡnh 1 5
Đột tử 1 5
Tử vong vỡ suy tim nặng 1 5
Trong 21 bệnh nhõn nhúm bệnh cú 1 trƣờng hợp mẹ bị bệnh và con cũng bị bệnh chiếm 5%, 1 trƣờng hợp cú bố bệnh nhõn bị đột tử, 1 trƣờng hợp bệnh nhõn tử vong vỡ suy tim nặng, ngoài ra trong gia đỡnh của họ khụng cú ai bị tăng huyết ỏp . Tuy nhiờn những tỷ lệ này khụng cú ý nghĩa thống kờ.
3.2.3. Một số đặc điểm cận lõm sàng > 400 > 400 100-400 < 100 72% 19% 9%
Trong nhúm bệnh 15 bệnh nhõn cú xột nghiệm ProBNP dƣới 100 pg/ml chiếm 72%, 4 bệnh nhõn cú ProBNP từ 100 đến 400 pg/ml chiếm 19%, 2 bệnh nhõn trờn 400 pg/ml chiếm 9%.
Bảng 3.7. Tỷ lệ dày thất trỏi và cỏc rối loạn nhịp ở nhúm bệnh
Điện tõm đồ Số bệnh nhõn Tỷ lệ %
Dày thất trỏi 11 52
Rung nhĩ 2 9
Block nhỏnh trỏi 4 19
Đa số bệnh nhõn cú biểu hiện dày thất trỏi trờn điện tõm đồ, rung nhĩ chiếm tỷ lệ thấp hơn.
3.3. ĐẶC ĐIỂM SIấU ÂM CỦA NHểM NGHIấN CỨU 3.3.1. Đặc điểm về hỡnh thỏi của nhúm bệnh và nhúm chứng 3.3.1. Đặc điểm về hỡnh thỏi của nhúm bệnh và nhúm chứng
3.3.1.1. Dấu hiệu S.A.M
Bảng 3.8. Sự hiện diện của dấu hiệu S.A.M
Cú (n%) Khụng (n%)
Nhúm bệnh 21 (100%) 0 (0%)
Nhúm chứng 0 (0%) 15 (100%)
Bảng 3.9. Đặc điểm của dấu hiệu S.A.M
Cú (n%) Khụng (n%)
Lỏ trƣớc vận động ra trƣớc trong thỡ tõm thu 16 (76%) 5 (24%) Lỏ sau vận động ra trƣớc trong thỡ tõm thu 4 (19%) 17 (81%) Dõy chằng vận động ra trƣớc trong thỡ tõm thu 1 (5%) 20 (95%)
Áp sỏt VLT dạng phẳng 11 (52%) 10 (48%)
Áp sỏt VLT dạng vũng cung 7 (33%) 14 (67%)
Khụng ỏp sỏt 3 (15%) 18 (85%)
Trong nhúm bệnh 100% cú dấu hiệu S.A.M, trong đú lỏ trƣớc vận động ra trƣớc chiếm 76%, lỏ sau vận động ra trƣớc chiếm 19%, dõy chằng vận động ra trƣớc 5%, ỏp sỏt dạng phẳng 52%, dạng vũng cung 33%, khụng ỏp sỏt 15%.
3.3.1.2. Dấu hiệu đúng giữa tõm thu van động mạch chủ
Cú Khụng 80%
20%
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ dấu hiệu đúng giữa tõm thu van động mạch chủ trong nhúm bệnh
Trong nhúm bệnh 80% cú dấu hiệu đúng giữa tõm thu van động mạch chủ, 20% khụng cú. 3.3.1.3. Tỷ lệ VLT/TSTT ở nhúm bệnh Bảng 3.10. Tỷ lệ VLT/TSTT Nhúm bệnh n % > 1.3 15 72 < 1.3 6 28 Trong nhúm bệnh cú 15 trƣờng hợp tỷ lệ VLT/TSTT > 1.3 chiếm 72%, cũn lại 6 trƣờng hợp <1.3 chiếm 28%.
73% 9%
9% 9%
Dày VLT và thành tự do Dày chủ yếu phần giữa VLT
Dày thành tự do Dày thành tự do và vựng mỏm
Biểu đồ 3.3. Vị trớ cơ tim dày
Kết quả cho thấy dày lan tỏa toàn bộ vỏch và thành tự do cú 15 trƣờng
hợp chiếm 73%, dày chủ yếu phần giữa vỏch liờn thất 2 bệnh nhõn chiếm 9%,