4.2.3.1. Chức năng tõm thu thất trỏi
Phõn suất tống mỏu EF là thụng số thụng dụng nhất và tin cậy để đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi. Gọi là giảm khi EF < 50% (Hoa kỳ), chõu õu định nghĩa giảm thấp hơn < 45%. EF lệ thuộc vào tiền gỏnh, hậu gỏnh và tần số tim, tuy nhiờn nếu EF < 40% thỡ khụng cũn lệ thuộc nữa và cú giỏ trị núi lờn giảm co búp cơ thất trỏi. Trong bệnh cơ tim phỡ đại nhiều nghiờn cứu chỉ ra rằng EF thƣờng khụng giảm lý do là cỏc thành thất trỏi dày lờn tăng co búp. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.16) so sỏnh EF giữa nhúm bệnh và nhúm chứng kết quả; EF nhúm bệnh (71,08 ± 0,80) thấp nhất là 60% cao nhất là 81%, EF nhúm chứng (69,38 ± 6,59) cho thấy khụng cú sự khỏc biệt
giữa hai nhúm (P > 0,05). Theo D.D. Sugrue and W.J. McKenna' [40] nghiờn cứu chức năng tõm thu thất trỏi 68 bệnh nhõn BCTPĐ EF trung bỡnh (78 ± 10) cao nhất 82,5%, thấp nhất 65%.
Ashraf M. Anwar E và cộng sự [63] nghiờn cứu 25 bệnh nhõn gồm 15 trƣờng hợp bị BCTPĐ khụng tắc nghẽn và 10 trƣờng hợp bị BCTPĐ tắc nghẽn, kết quả EF (71,1 ± 17,7). Qua cỏc nghiờn cứu trờn và so với kết quả của chỳng tụi cũng gần tƣơng đƣơng.
Phõn suất co cơ (FS) cũng là một chỉ số để đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi: FS = 100(Dd – Ds)/Dd, bỡnh thƣờng (28 – 45%). Cũng nhƣ EF phõn suất co cơ trong bệnh cơ tim phỡ đại cũng khụng giảm trờn thế giới cũng cú nhiều nghiờn cứu về vấn đề này đa phần cỏc tỏc giả cho rằng phõn suất co cơ trong giới hạn bỡnh thƣờng. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.17) so sỏnh phõn suất co cơ (FS) của nhúm bệnh và nhúm chứng, kết quả FS nhúm bệnh (38,87 ± 5,89), FS nhúm chứng (35,98 ± 2,59) khụng cú sự khỏc biệt giữa hai nhúm P >0,05. Theo Bruno Pinamonti, Marco Merlo và cộng sự [65]. Nghiờn cứu 101 bệnh nhõn bệnh cơ tim phỡ đại kết quả FS (42 ± 11), những bệnh nhõn này đƣợc theo dừi từ 67 đến 109 thỏng sau kết quả FS (40 ± 11), Sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ P > 0.05. qua đõy cú thể thấy rằng cỏc bệnh nhõn dƣợc theo dừi trong 6 đến 9 năm phõn suất co cơ khụng cú sự thay đổi đỏng kể, vẫn trong giới hạn bỡnh thƣờng.
Tei và cộng sự đề xuất sử dụng chỉ số Tei để đỏnh giỏ chức năng thất (bao gồm cả tõm thu lẫn tõm trƣơng). Ở ngƣời bỡnh thƣờng chỉ số này (0,39 ± 0.05), chỉ số Tei tăng lờn trong bệnh cơ tim gión. Hoàng Thị Phỳ Bằng [1] tiến hành nghiờn cứu 67 bệnh nhõn tăng huyết ỏp kết quả nhúm bệnh nhõn EF < 40% chỉ số Tei là (0,74 ± 0.28), nhúm EF 40 – 60% là (0,53 ± 0.22), nhúm EF > 60% là (0,39 ± 0,20), trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.20) chỉ số
Tei nhúm bệnh (0,38 ± 0,73), nhúm chứng là (0,34 ± 0,88) chỉ số Tei nhúm bệnh cú cao hơn nhúm chứng nhƣng sự khỏc biệt này khụng cú ý nghĩa thống kờ P > 0,05. Nhƣ đó núi ở trờn chỉ số Tei tăng lờn trong bệnh cơ tim gión nhƣng trong nghiờn cứu của chỳng tụi buụng thất trỏi khụng những khụng gión mà cũn nhỏ hơn bỡnh thƣờng, mặt khỏc do cỡ mẫu chƣa đủ lớn nờn chỉ số Tei trong nhúm bệnh của chỳng tụi cần đƣợc nghiờn cứu thờm.
Cung lƣợng tim trong bệnh cơ tim phỡ đại giảm đỏng kể, sự sụt giảm này dẫn đến dấu hiệu đúng giữa tõm thu van động mạch chủ trờn TM. Nhƣng trờn lõm sàng là thủ phạm gõy ra thiếu mỏu cơ tim làm cho bệnh nhõn đau ngực, khú thở khi gắng sức, thiếu mỏu nóo gõy cơn choỏng ngất. Theo Luis C. Afonso, Juan Bernal và cộng sự [39] cung lƣợng tim giảm trong BCTPĐ do hai nguyờn nhõn chớnh; một là do tắc nghẽn đƣờng ra thất trỏi ngăn cản mỏu từ thất trỏi vào động mạch chủ, hai là cỏc thành thất trỏi dày lờn làm thể tớch buồng thất trỏi nhỏ lại. Trong nghiờn cứu chỳng tụi so sỏnh cung lƣợng tim (CO) và chỉ số tim (CI) giữa nhúm bệnh và nhúm chứng (bảng 3.18) kết quả nhúm bệnh CO (3,00 ± 1,23), CI (2,04 ± 0,84). Nhúm chứng CO (4,45 ± 0,33), CI (3,46 ± 0,26), rừ ràng CO, CI nhúm bệnh thấp hơn nhúm chứng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ P < 0,01. Cú 15 (71%) bệnh nhõn cú CI nhỏ hơn giới hạn thấp của ngƣời bỡnh thƣờng (ASE < 2,5 l/ph/m2), trong đú thấp nhất là 1,36 l/ph/m2. Okura K. [61] nghiờn cứu cung lƣợng tim của 12 bệnh nhõn bị BCTPĐ tắc nghẽn so sỏnh với 15 ngƣời bỡnh thƣờng (nhúm chứng) kết quả; nhúm BCTPĐ tắc nghẽn (n=12) CO (3,2 ± 1,13), CI (1,9 ± 0,35). Nhúm chứng (n=15) CO (4,5 ± 1, CI (2,8 ± 0,38) rừ ràng CO, CI nhúm bệnh thấp hơn nhúm chứng với P < 0,05.
Tốc độ biến thiờn ỏp lực trong thời kỳ co đồng thể tớch (dP/dt) cũng là chỉ số núi lờn khả năng co búp của thất trỏi. Cú thể tớnh dP/dt từ phổ Doppler liờn tục của dũng chảy hở van hai lỏ, trong suốt thời kỳ co đồng thể
tớch khụng cú sự thay đổi quan trọng ỏp vỡ vậy sự biến đổi vận tốc dũng hở van hai lỏ phản ỏnh dP/dt . Thƣờng đo khoảng thời gian giữa 1 m/s và 3 m/s trờn phổ Doppler dũng hở hai lỏ. Bằng phƣơng trỡnh Bernoulli (dP = 4VA2
- 4VB2) cú thể tớnh ra sự thay đổi ỏp lực giữa 1 m/s và 3 m/s nhƣ sau; (4 x 32
) – (4 x 12) = 32 mm Hg. Nhƣ vậy chia dP (32 mm Hg) cho thời gian giữa 1 m/s và 3m/s ta sẽ cú dP/dt (dP/dt = 32/t giõy) bỡnh thƣờng dP/dt > 1000 mmHg/s. Khi chức năng co búp thất trỏi tốt thời gian vận tốc dũng hở hai lỏ đạt đƣợc từ 1 m/s tới 3 m/s ngắn dP/dt sẽ lớn, ngƣợc lại chức năng co búp thất trỏi giảm giỏ trị dP/dt sẽ thấp. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi so sỏnh dP/dt giữa nhúm bệnh và nhúm chứng kết quả; nhúm bệnh (1150 ± 94,5) thấp nhất 930 cao nhất 1260, nhúm chứng (1205 ± 102,4) khụng cú sự khỏc biệt giữa dP/dt trong hai nhúm P >0,05. Theo C Kawai, W Hayashida và cộng sự [36] nghiờn cứu 11 bệnh nhõn BCTPĐ tắc nghẽn với nhúm chứng 10 ngƣời bỡnh thƣờng kết quả; nhúm BCTPĐ (1114 ± 165), nhúm chứng (1290 ± 202) P > 0.08, theo kết quả này dP/dt của nhúm bệnh cú thấp hơn nhúm chứng nhƣng sự chờnh lệch này khụng nhiều và khụng cú ý nghĩa thống kờ P > 0,08.
Doppler mụ trong phõn tớch vận động cỏc thành tim cũng là một cụng cụ quan trọng để khảo sỏt chức năng tõm thu, tõm trƣơng thất trỏi, kỹ thuật Doppler mụ đƣợc đề xuất để đỏnh giỏ vận động của cơ tim do nú cho phộp đo võn tốc cơ tim trong chu chuyển tim. Khỏc với dũng mỏu chảy cú biờn độ thấp nhƣng tần số cao thỡ vận tốc cơ tim cú biờn độ cao hơn nhƣng tấn số thấp hơn. Với Doppler mụ xung cú thể đo vận tốc dịch chuyển vũng van hai lỏ qua đú đỏnh giỏ chức năng thất trỏi bằng biờn độ súng Sa. Tuy nhiờn vận tốc vận động vũng van cũng bị ảnh hƣởng bởi tiền gỏnh, hậu gỏnh, tần số tim, huyết động của nhĩ. Vận tốc súng Sa vũng van hai lỏ bỡnh thƣờng > 8 cm/s (trung bỡnh 12 ± 2 cm/s). Fatih Bayrak, Gokhan Kahveci và cộng sự [48] nghiờn cứu 86 bệnh nhõn bị bệnh cơ tim phỡ đại phõn độ NYHA từ II đến IV, kết quả Sa
(4,3 ± 1,4 cm/s), EF (78 ± 8), qua nghiờn cứu này ta thấy EF vẫn trong giới hạn bỡnh thƣờng nhƣng Sa đó giảm nhiều. Sa cú thể dựng để đỏnh giỏ chức năng tõm thu tốt hơn EF. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi so sỏnh Sa giữa nhúm bệnh và nhúm chứng (bảng 3.19); Sa nhúm bệnh (5,87 ± 0,73), Sa nhúm chứng (9,84 ± 1,88). Ta thấy Sa nhúm bệnh thấp hơn hẳn nhúm chứng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ (P < 0,001), Cú 19 (90%) bệnh nhõn Sa < 8 cm/s, Sa thấp nhất là 3,5 cm/s. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng tƣơng tự nhƣ một số tỏc giả khỏc. Sherif F, Nagueh. MD [45] tiến hành nghiờn cứu 30 bệnh nhõn BCTPĐ đối chứng với 30 ngƣời bỡnh thƣờng kết quả; nhúm BCTPĐ Sa (5,7 ± 1,03). Nhúm chứng (n=30) Sa (14,5 ± 1,4), rừ ràng Sa nhúm bệnh nhỏ hơn nhúm chứng với P < 0,05.
Độ dịch chuyển tõm thu tối đa của vũng van hai lỏ MAPSE (Mitral Annulus Plane Systolic Excursion). Cũng là một thụng số cú trị để đỏnh giỏ chức năng tõm thu thất trỏi MAPSE phản ỏnh chức năng tõm thu toàn bộ của thất trỏi. Tƣơng ứng với sự dịch chuyển của vựng đỏy tim về phớa mỏm thất trỏi. MAPSE đo trờn mặt cắt 4B hoặc 2B từ mỏm tim bằng siờu õm TM (cổ điển, hoặc Doppler mụ màu).
Giỏ trị bỡnh thƣờng: MAPSE > 15 mm. Giỏ trị bệnh lý: MAPSE < 10 mm.
B Wandt, L Bojử, K Tolagen, B Wranne [28], nghiờn cứu mối liờn quan giữa EF và MAPSE trong 16 bệnh nhõn bị bệnh cơ tim phỡ đại so sỏnh với 16 ngƣời bỡnh thƣờng kết quả; nhúm BCTPĐ MAPSE (10,8 ± 2,03), EF (73,5 ± 10). Nhúm chứng MAPSE (15,2 ± 1,3), EF (65,8 ± 9,5) với P < 0,001.
Qua trờn ta thấy EF vẫn trong giới hạn bỡnh thƣờng nhƣng MAPSE đó giảm đỏng kể, chứng tỏ MAPSE đỏnh giỏ chức năng tõm thu chớnh xỏc hơn EF trong bệnh cơ tim phỡ đại. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.21),
MAPSE nhúm bệnh (mm) là (10,03 ± 1,73) thấp nhất 8,2 mm cao nhất 11,4 mm, nhúm chứng (15,03 ± 1,87). MAPSE nhúm bệnh thấp hơn hẳn nhúm chứng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thụng kờ với P < 0,001.
Qua cỏc dữ kiện thu đƣợc chỳng tụi thấy rằng nếu chỉ dựa vào EF thỡ khú cú thể đỏnh giỏ đƣợc chức năng tõm thu thất trỏi trong bệnh cơ tim phỡ đại. Do đú cần phải dựa vào cỏc cụng cụ chẩn đoỏn khỏc đú là Doppler mụ, trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.22) cho thấy cú 95% bệnh nhõn cú cung lƣợng tim giảm dƣới mức bỡnh thƣờng (< 4 l/p). Doppler mụ cho thấy cú 90% bệnh nhõn vận tốc súng Sa < 8 cm/s, 76% cú MAPSE < 10 mm. Trong đú cú 14% bệnh nhõn cú suy tõm thu mức độ nặng.
4.2.3.2. Chức năng tõm trương thất trỏi
4.2.3.2.1. Phổ Doppler dũng chảy qua van hai lỏ
Tỷ lệ E/A: Sự giảm chức năng tõm trƣơng thất trỏi tiến triển qua nhiều giai đoạn, trong giai đoạn sớm thỡ trội lờn hiện tƣợng giảm gión nở cơ tõm thất và làm giảm vận tốc đầy mỏu đàu tõm trƣơng do vậy trờn Doppler van hai lỏ thấy giảm biờn độ súng E, thời gian giảm tốc kộo dài tăng biờn độ súng A. Trong giai đoạn này chỉ cú tăng chỳt ớt ỏp lực đầy mỏu tõm trƣơng thất trỏi khi nghỉ. Tăng ỏp lực làm đầy mỏu thất trỏi cú thể nặng thờm khi gắng sức do thời gian làm đầy mỏu tõm trƣơng ngắn lại, khi bệnh tiến triển ỏp lực nhĩ trỏi tăng lờn sẽ tăng thờm lực đẩy qua van hai lỏ kết quả làm tăng dần vận tốc súng E . Sức chứa thất trỏi giảm, thời gian giảm tốc ngắn lại do đú xuất hiện mẫu giả bỡnh thƣờng. Cho tới khi bệnh tiến triển nặng thờm thỡ ỏp lực nhĩ trỏi càng tăng tạo nờn mẫu giới hạn làm đầy mỏu biểu hiện bằng làm tăng tỷ lệ E/A. Trong nghờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.23) tỷ lệ E/A > 2 cú 3 trƣờng hợp chiếm 14%, từ 0,8 đến 1,5 cú 13 chiếm 62%, và < 0,8 cú 5 chiếm 24%. Theo phõn độ rối loạn chức năng tõm trƣơng của ASE thỡ độ III (14%),
độ II (62%), độ I (24%), tuy nhiờn để đỏnh giỏ chức năng tõm trƣơng thất trỏi phải kết hợp cỏc thụng số khỏc nhƣ dũng chảy tĩnh mạch phổi, Doppler mụ vũng van hai lỏ.
Thời gian giảm tốc súng E (DT): Đo từ đỉnh súng E tới chõn của nú, thời gian này lệ thuộc vào ỏp lực nhĩ trỏi, thất trỏi, diện tớch van, chất lƣợng của sự gión thất trỏi. Gión thất trỏi chậm làm kộo giài thời gian giảm tốc, thời gian này ngắn lại gặp trong tăng nhanh ỏp lực trong thất thời kỳ làm đầy mỏu nhanh, theo ASE thời gian giảm tốc súng E bỡnh thƣờng (187,33 ± 42,8 ms). Trong 21 bệnh nhõn chỳng tụi nghiờn cứu (bảng 3.24) cú 4 bệnh nhõn DT < 160 chiếm 20%, DT từ 160-200 cú 11 (52%), DT > 200 cú 6 (28%), DT trung bỡnh (238 ± 103) thấp nhất 82 ms, cao nhất 458 ms. Theo S. Severino, P. Caso và cộng sự [69] nghiờn cứu 34 bệnh nhõn BCTPĐ, DT trung bỡnh (251 ± 94), thấp nhất 92 ms, cao nhất 476 ms, trong đú DT < 160 (28%), DT từ 160-200 (47%), DT > 200 (25%).
4.2.3.2.2. Phổ Doppler dũng chảy tĩnh mạch phổi
Cú 3 thành phần ghi phổ Doppler dũng chảy tĩnh mạch phổi súng tõm thu S, súng tõm trƣơng D và dũng chảy nhĩ dội AR. Phõn tớch dũng chảy tĩnh mạch phổi sẽ hoàn chỉnh thờm dữ kiện thu đƣợc khi phõn tớch dũng chảy qua van hai lỏ, nhất là hiện tƣợng hai súng E và A chồng nhau. Lỳc này tỷ lệ dũng chảy tõm thu và tõm trƣơng tĩnh mạch phối sẽ giỳp nhận định khả năng làm đầy thất, khi nhịp xoang S > D gặp trong loại giảm khả năng gión, S < D gặp trong loại giới hạn khả năng gión. Khi bệnh nhõn bị rung nhĩ S thƣờng nhỏ hơn D, khi ỏp lực làm đầy mỏu cuối tõm trƣơng tăng cả thời gian và vận tốc súng AR cũng tăng. Trong 21 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi (biểu đồ 3.7) S/D > 1 cú 4 trƣờng hợp (20%), S/D < 1 cú 17 (80%). Theo E. G.
Torrecilla và cộng sự [43] nghiờn cứu 80 bệnh nhõn BCTPĐ kết quả; S/D > 1 cú 24 chiếm 30%, S/D < 1 cú 56 (70%).
4.2.3.2.3. Thời gian gión đồng thể tớch của thất trỏi (IVRT)
Thời gian gión đồng thể tớch đo từ lỳc đúng van động mạch chủ tới lỳc mở van hai lỏ. Đõy là một thụng số tốt để đỏnh giỏ chức năng tõm trƣơng thất trỏi, thời gian này kộo dài gặp trong suy chức năng thất tõm trƣơng kiểu giảm khả năng gión, giảm thể tớch mỏu nặng. Tuy nhiờn thời gian này cũng bị tỏc động bởi tần số tim, tiền gỏnh, hậu gỏnh, rối loạn dẫn truyền, rung nhĩ. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.25). IVRT nhúm bệnh (87,4 ± 14,76 ms), nhúm chứng (70,03 ± 12,55). IVRT nhúm bệnh dài hơn nhúm chứng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ P < 0,001, trong nhúm bệnh cú 5 trƣờng hợp IVRT < 60 ms (24%), từ 60- 100 ms cú 9 (43%), IVRT > 100 ms cú 7 (33%). Sherif F, Nagueh. MD [45] tiến hành nghiờn cứu 30 bệnh nhõn BCTPĐ đối chứng với 30 ngƣời bỡnh thƣờng kết quả; IVRT nhúm bệnh (109 ± 30 ms), nhúm chứng (69 ± 5 ms). Fatih Bayrak, Gokhan Kahveci và cộng sự [48] nghiờn cứu 86 bệnh nhõn BCTPĐ so sỏnh với 40 ngƣời bỡnh thƣờng; IVRT nhúm BCTPĐ (108,4 ± 18,5 ms), nhúm chứng (63 ± 6 ms). Kết quả của cỏc tỏc giả cũng cho thấy thời gian gión đồng thể tớch của nhúm BCTPĐ dài hơn nhúm chứng.
4.2.3.2.4. Vận tốc lan truyền của dũng chảy qua van hai lỏ: (Vp)
Vp đo trờn TM màu hiển thị dũng chảy lan truyền kỳ tõm trƣơng từ van hai lỏ xuống mỏm thất trỏi, dốc của dũng chảy màu này núi lờn độ chờnh ỏp trong thất, nú bị ảnh hƣởng bởi độ chun gión và sự gión nở của thất. Theo ASE Vp < 45 cm/s núi lờn giảm chức năng tõm trƣơng ở bệnh nhõn > 30 tuổi, đối với bệnh nhõn < 30 tuổi thỡ Vp < 55 cm/s núi lờn giảm chức năng tõm trƣơng thất trỏi . Theo Sherif F. Nagueh, Nasser M [46] nghiờn cứu 35 bệnh
nhõn BCTPĐ cho thấy Vp giảm (35 ± 12 cm/s), thấp nhất là 17 cm/s, cao nhất là 67 cm/s. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.26) so sỏnh Vp giữa nhúm bệnh và nhúm chứng; Vp nhúm bệnh (37,86 ± 4.86 cm/s), Vp nhúm chứng (56,53 ± 6,25 cm/s). Giỏ trị Vp nhúm bệnh thấp hơn nhúm chứng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ P < 0,001.
4.2.3.2.5. Doppler mụ vũng van hai lỏ
Doppler mụ vũng van hai lỏ rất cú giỏ trị đỏnh giỏ chức năng tõm trƣơng thất trỏi. Bỡnh thƣờng cỏc súng tõm thu dƣơng (Sa), súng tõm trƣơng õm, Ea (E’) là súng õm sớm, Aa (A’) là súng õm muộn. Ea là thụng số tốt biểu hiện sự gión của thất và ớt bị biến động với tiền gỏnh, Ea < 8 cm/s tƣơng ứng với rối loạn chức năng tõm trƣơng. Tỷ lệ E/Ea > 15 đặc hiệu cho ỏp lực làm đầy nhĩ trỏi tăng (ASE bỡnh thƣờng < 8). Tỷ lệ này đƣợc dựng trong bệnh nhõn nhịp xoang lẫn rung nhĩ, bệnh cơ tim phỡ đại, ngƣời bệnh đó đƣợc ghộp tim. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi (bảng 3.26) Ea nhúm bệnh (4,6 ± 1,3 cm/s) thấp nhất 2,8 cm/s, cao nhất 8,4 cm/s, nhúm chứng (8,7 ± 1,8 cm/s) thấp nhất 7,8 cm/s, cao nhất 11,6 cm/s. Ea trong nhúm bệnh thấp hơn nhúm chứng sự khỏc biệt này cú ý nghĩa thống kờ P < 0,001. Chứng tỏ trong nhúm BCTPĐ đều cú giảm chức năng tõm trƣơng thất trỏi. Tỷ lệ E/Ea (bảng 3.24) nhúm bệnh (18,71 ± 5,34) tỷ lệ E/Ea thấp nhất 9,5 cao nhất 28,8. Nhúm chứng (7,34 ± 1,16), nhƣ vậy E/Ea nhúm bệnh cao hơn hẳn nhúm chứng P < 0,001. Trong 21 bệnh nhõn cú 19 (90%) trƣờng hợp E/Ea > 10, chứng tỏ ỏp lực đổ đầy thất trỏi trong nhúm bệnh tăng cao. Theo Fatih Bayrak, Gokhan Kahveci