Trong 120 bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nặng khá cao chiếm 33.3%. Điều này có thể do hầu hết các bệnh nhi viêm gan nhẹ đã được điều trị tại nhà hoặc ở các tuyến cơ sở, khi bệnh không đỡ hoặc tăng nặng thì mới đến viện nhi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, sự thay đổi mức độ bệnh theo nguyên nhân gây bệnh không có ý nghĩa thống kê.
4.3. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP 4.3.1. Thay đổi sinh hóa máu trong viêm gan cấp 4.3.1. Thay đổi sinh hóa máu trong viêm gan cấp
4.3.1.1. Nồng độ SGOT và SGPT huyết thanh
Nồng độ SGOT, SGPT trong các bệnh nhân viêm gan phản ánh mức độ hủy hoại tế bào gan. SGPT khu trú chủ yếu trong nguyên sinh chất của tế bào gan, con SGOT thì khu trú trong ty lạp thể (80%) và bào tương (20%) nên khi xuất hiện SGOT chứng tỏ đã có tổn thương nghiêm trọng và kéo dài hơn [24], [34], [50].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trung bình nồng độ transaminase tăng cao trên 10 lần trị số bình thường. Có tới 65% bệnh nhân có SGOT > 200 U/L và 60.8% bệnh nhân có SGPT > 200 U/L. Kết quả này phù hợp với nhiều tác giả [2], [17], [29], [34]. Giá trị trung bình của nồng độ SGOT và SGPT ở các nhóm nguyên nhân đều tăng trên 10 lần giá trị bình thường, tăng cao nhất ở nhóm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa.
74
Trong nhóm căn nguyên vi rút, giá trị trung bình nồng độ SGOT và SGPT đều tăng trên 10 lần giá trị bình thường, nhưng trung bình nồng độ SGOT, SGPT ở các căn nguyên vi rút viêm gan cao hơn rất nhiều so với căn nguyên CMV và EBV.
Nghiên cứu tỷ lệ SGOT/SGPT, chúng tôi thấy tỷ lệ <1 gặp ở 39.2% bệnh nhân và tỷ lệ 1 gặp ở 60.8% bệnh nhân, tỷ lệ này phù hợp với thời gian từ khi khởi bệnh đến khi vào viện, viêm gan cấp ở trẻ em thường đến viện muộn với tỷ lệ tương đối cao do triệu chứng lâm sàng kín đáo, gia đình không phát hiện được hoặc tuyến dưới. Sự khác biệt về tỷ số SGOT/SGPT theo căn nguyên gây bệnh không có ý nghĩa thống kê.
4.3.1.2. Nồng độ bilirubin máu
Nồng độ bilirubin toàn phần máu là một trong những chỉ số cơ bản phản ánh mức độ bệnh [2].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trung bình nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp của nhóm nguyên nhân rối loạn chuyển hóa tăng nhẹ so với giá trị bình thường, các nhóm nguyên nhân khác đều tăng trên 10 lần giá trị bình thường. Sự khác biệt trung bình nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp giữa các nhóm nguyên nhân không có ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trung bình nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp của nhóm tuổi (1÷ 5 tuổi) tăng nhẹ so với giá trị bình thường, các nhóm tuổi khác đều tăng trên 10 lần bình thường. Sự khác biệt trung bình nồng độ bilirubin toàn phần và trực tiếp giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê (p< 0.05).
Trong nhóm căn nguyên vi rút trung bình nồng độ Bilirubin toàn phần và trực tiếp đều tăng 7-10 lần giá trị bình thường, trong đó căn nguyên HAV tăng cao nhất.
75
4.3.1.3. Đường máu
Một trong những chức phận của gan là giữ cho việc chuyển hóa đường hằng định trong nội môi, vì ngoài thận là cơ quan tham gia một phần rất nhỏ trong việc này, gan là cơ quan chủ yếu giữ chức phận đáp ứng nhu cầu của các tổ chức khác về glucose. Gan có khả năng chuyển glucose thành glycogen và ngược lại, ngoài ra gan có khả năng tạo thành glucose từ các thành phần khác không phải gluxit [10]. Do đó khi gan bị suy thì mọi chức năng của nó se giảm. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân có đường huyết <3.9 mmol/L là 16.8%, xảy ra chủ yếu trên bệnh nhân tình trạng nặng và bệnh nhân tử vong. Điều này phù hợp với sinh lý chức năng gan, ngoài ra một số trẻ đặc biệt là trẻ nhỏ do chán ăn, ăn kém và nôn, gia đình chăm sóc chưa chu đáo làm cho trẻ bị đói kéo dài có thể dẫn đến giảm đường huyết.
4.3.1.4. Protein huyết tương
Phần lớn các protein huyết tương, đặc biệt là albumin được tổng hợp ở gan, nồng độ protein cũng phản ánh một phần chức năng gan [10]. Từ kết quả định lượng protein và albumin chúng tôi nhận thấy trong viêm gan cấp ở trẻ em tỷ lệ bệnh nhân có protein giảm hơn so với bình thường là 61.7%, trong đó tỷ lệ protein giảm dưới 40 g/L chỉ chiếm 3.3%. Giá trị trung bình của protein gữa các nhóm nguyên nhân không có sự khác biệt. Giá trị trung bình của albumin của các nhóm nguyên nhân có khác biệt với p < 0.05.
4.3.2. Thay đổi huyết học trong viêm gan cấp
Qua kết quả xét nghiệm công thức máu, chúng tôi thấy trong viêm gan cấp ở trẻ em, tỷ lệ có nồng độ huyết sắc tố giảm dưới mức bình thường tương đối cao là 54.2%.Tỷ lệ huyết sắc tố giảm dưới 9 g/dL là 17.5%, trong đó chủ yếu là nhóm căn nguyên vi rút. Tác giả Phạm Nhật An [2] và Vũ Thị Hải Yến [32] cũng cho kết quả tương tự.
76
Về số lượng bạch cầu, trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu trên 9 G/L là 72.5%, giá trị trung bình bạch cầu là 12.9 6. Đa số các nhóm căn nguyên có giá trị trung bình số lượng bạch cầu cao hơn bình thường, nhóm căn nguyên vi rút tăng cao nhất. Tuy nhiên sự khác biệt giữa các nhóm không có ý nghĩa thống kê.
Số lượng tiểu cầu trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu các bệnh nhân có số lượng tiểu cầu bình thường. Tỷ lệ giảm tiểu cầu là 13.3%, trong đó có 2.5% (3 bệnh nhân) tiểu cầu giảm dưới 100 G/L. Tác giả Blaine Hollinger [34] và Vũ Thị Hải Yến [32] cũng có những nhận xét tương tự.
4.3.3. Thay đổi chức năng đông máu trong viêm gan cấp
Gan là nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu, do vậy viêm gan cấp gây hủy hoại nhu mô gan là nguyên nhân làm giảm tổng hợp protein và dẫn đến giảm nồng độ các yếu tố đông máu trong huyết tương. Trong các yếu tố đông máu II, VII, IX, X thì yếu tố VII có thời gian bán hủy ngắn nhất (5 giờ) nên sự thiếu hụt yếu tố này thường được phát hiện đầu tiên. Thiếu yếu tố VII làm giảm tỷ lệ prothrombin, do đó xét nghiệm này khá nhạy cảm với sự suy giảm các yếu tố đông máu trên. Nếu tình trạng suy giảm các yếu tố đông máu không được cải thiện hoặc điều chỉnh sẽ làm kéo dai APTT và có nguy cơ dẫn đến chảy máu trầm trọng [34], [50]. Do đó tỷ lệ prothrombin rất quan trọng trong viêm gan cấp vì nó có giá trị tiên lượng bệnh và xác định mức độ suy tế bào gan, nhiều khi tỷ lệ prothrombin giảm trong khi bilirubin và transaminase tăng nhẹ [34], [50]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ prothrombin dưới mức bình thường là 21.6%, trong đó giảm dưới 30% là 13.3%, sự giảm prothrombin theo các nhóm căn nguyên có sự khác biệt (p<0.05).
Giá trị trung bình của prothrombin ở nhóm căn nguyên rối loạn chuyển hóa là thấp nhất, sự khác biệt giữa các giá trị trung bình theo nguyên nhân có ý nghĩa thống kê (p<0.05).
77
Kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Sửu [29] cho thấy tỷ lệ prothrombin giảm dưới 70% là 96.82%. Trong đó giảm dưới 10% là 26.9%, những trường hợp này tiên lượng nặng (17 ca tử vong). ở nghiên cứu của Phạm Nhật An [2] tỷ lệ giảm prothrombin trong viêm gan vi rút cấp ở trẻ em cho kết quả là hầu hết giảm dưới mức bình thường, giảm nhiều nhất ở lứa tuổi dưới 1 tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19/120 bệnh nhân có thời gian APTT > 41 giây, trong đó chủ yếu do căn nguyên vi rút (12/19) bệnh nhân.
Kết quả xét nghiệm fibrinogen chủ yếu trong giới hạn bình thường.
78
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
1. Hành chính
- Họ Và Tên:………...tuổi…….giới……Mã số... - Địa chỉ:……….. - Ngày giờ vào viện:………
2. Tiền sử:
- Bản thân ……… - Gia đình……….
3. Triệu chứng lâm sàng:
3.1. Thời gian từ khởi bệnh đến lúc vào viện……… 3.2. Triệu chứng phát hiện đầu tiên……… 3.3. Triệu chứng giai đoạn toàn phát:
- Tinh thần: Tỉnh Hôn mê
- Sốt: Có Không
- Mệt mỏi: Ít Nhiều - Chán ăn: Ăn bình thường Ăn kém Bỏ ăn
- Nôn: Buồn nôn Nôn ít Nôn nhiều
79
- Ỉa lỏng: Có Không
- Mầu sắc nước tiểu: Bình thường vàng vừa Vàng sẫm
- Vàng da: Nhẹ Vừa Nặng
- Phân bạc màu: Có Không
- Cổ trướng: Không Có Có nhiều
- Mẩn ngứa: Có Không
- Xuất huyết: Dưới da Niêm mạc Tiêu hóa Không xuất huyết
3.5. Kết quả điều trị: Khỏi Đỡ Tử vong Khác 4. Cận Lâm sàng 4.1. Xét nghiệm huyết học - Huyết đồ: Hồng cầu Hemoglobin Bạch cầu Tiểu cầu - Đông máu: APTT
Tỷ lệ Prothrombin time ( PT) Fibrinogen
80 - Men gan: SGOT (U/L):
SGPT (U/L) - Bilirubin: Toàn phần: Trực tiếp: Gián tiếp: - Nồng độ Glucose máu - Nồng độ Protein máu - Nồng độ Albumin máu - Marker virus:
+ HAV: Elisa: IgM Ig G . PCR………
+ HBV: HBsAg , Anti-HBcAg, Elisa: IgM Ig G PCR…… + HCV: Elisa: IgM Ig G . PCR………….
+ HDV: Elisa: IgM Ig G . PCR…………. + CMV: Elisa: IgM Ig G . PCR…………. + EBV: Elisa: IgM Ig G . PCR………….
+ Virus khác:……… + Vi khuẩn……… - Độc chất: Nghi ngờ ngộ độc
82
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 120 bệnh nhân viêm gan cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 8/2010 đến tháng 7/2011, chúng tôi nhận thấy
1. Căn nguyên gây viêm gan cấp
Căn nguyên viêm gan cấp hiện nay ở trẻ em theo thứ tự thường gặp là: Nguyên nhân do vi rút chiếm 60%, do bệnh rối loạn chuyển hóa chiếm 6.7%, do ngộ độc là 3.3% và 30% chưa xác định được căn nguyên.
Trong các loại vi rút gây viêm gan cấp hay găp nhất là CMV, sau đó là HBV, do EBV cũng gặp với tỷ lệ 9.7%.
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm gan cấp theo căn nguyên ở
trẻ em: Triệu chứng lâm sàng xuất hiện khá đa dạng và thay đổi theo từng
căn nguyên:
- Triệu chứng vàng da, nước tiểu vàng thường gặp trong viêm gan do vi rút - Mệt mỏi và ăn kém gặp ở tất cả các bệnh nhân viêm gan do ngộ độc - Viêm gan do rối loạn chuyển hóa chủ yếu là nước tiểu vàng, chán ăn, mệt mỏi.
- Viêm gan do CMV gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 2 đến 12 tháng tuổi và triệu chứng lâm sàng diễn biến từ từ.
- Giảm tỷ lệ prothrombin máu thường gặp trong viêm gan cấp do bệnh rối loạn chuyển hóa.
83
KIẾN NGHỊ
Cần tiếp tục nghiên cứu căn nguyên viêm gan cấp ở trẻ em Việt Nam (Vì tỷ lệ chưa xác định được căn nguyên còn tương đối cao).
84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng việt
1. Phạm Nhật An (1994), "Một số nhận xét về lâm sàng, cận lâm sàng và cấu trúc bệnh nguyên của virus viêm gan cấp tính ở trẻ em", Kỷ yếu công trình nhi khoa, tr 368.
2. Phạm Nhật An và cộng sự (1998), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học và diễn biến của viêm gan virus cấp ở trẻ em trong 5 năm 1991-1995 tại Viện Nhi Trung ương", Nhi khoa 7 (1), tr 12-19.
3. Phạm Nhật An (2011) “Bệnh nhiễm CMV ở trẻ em”, Cập nhật kiến thức về một số bệnh nhiễm virus ở trẻ em (Hội nghị Nhi khoa 10/2011), tr. 22-33. 4. Vũ Triệu An (1997), "Một virus mới gây viêm gan: Virus viêm gan G",
Tạp chí nghiên cứu khoa học 3(3), tr 51-53.
5. Phạm Thu Anh (1990), "Sinh lý bệnh chức năng gan", Bài giảng sinh lý bệnh, tr 139-151.
6. Ngô Thị Vân Ạnh (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung
ương”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ. Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Đàm Trung Bảo (1990), "Các bệnh viêm gan siêu vi khuẩn", Thông tin y học lâm sàng (2), tr 38-41.
8. Trần Văn Bảo, Nguyễn Hoàng Tuấn (1996), "Nhận xét bước đầu về tình hình nhiễm virus viêm gan C ở trẻ em tại Thành Phố Hồ Chí Minh”, tr 9-11. 9. Nguyễn Văn Bàng (2006), "Ngộ độc Paracetamol", Hồi sức cấp cứu và
85
10. Phùng Xuân Bình (2001), "Sinh lý gan", Bài giảng sinh lý (1), Nhà xuất bản Y học, tr. 359-361.
11. Bùi Đại (2002), " Các virus viêm gan", Bệnh học truyền nhiễm, tr.102-109. 12. Bùi Đại (2002), "Viêm gan virus cấp" Bệnh học truyền nhiễm, tr. 109-124. 13. Bùi Đại, Phạm Ngọc Đính, Châu Hữu Hầu (2008), "Viêm gan virus B và
D", nhà xuất bản Y học, tr. 16-42.
14. Nguyễn Văn Đề (2010), “Dich tễ học sán lá gan lớn”, cập nhật kiến thức về một số bệnh ký sinh trùng trong Nhi khoa. Hội nghị Nhi khoa 2010. tr. 15-16.
15. Vũ Bằng Đình (1995), "Viêm gan virus cấp", Viêm gan virus, Nhà xuất bản Y học, tr. 33-36.
16. Lê Đăng Hà (2001), "Bệnh viêm gan do virus", Tài liệu đào tạo chuyên ngành truyền nhiễm, Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới – Phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viên Bạch mai, tr. 194-222.
17. Lê Đăng Hà và cộng sự (1998), "Góp phần tìm hiểu lâm sàng, cận lâm sàng của viêm gan virus A, B, E cấp", tạp chí thông tin y dược, 8, tr. 25-31.
18. Châu Hữu Hầu (1996), "Nghiên cứu tình hình nhiễm viêm gan siêu vi A, B và E trong cộng đồng tại huyện Tân Châu tỉnh An Giang", Hội nghị khoa học chuyên đề Vi sinh - Dịch tễ - Miễn dịch TP.HCM, tr. 129-130. 19. Jules L. Dienstag, Kurt J.Isselbacher (2000), “Viêm gan cấp”, Các
nguyên lý nội khoa Harrison (tập 3), (Sách dịch) Nhà xuất bản Y học, tr. 911-948.
20. Jay P. Sanford (1999), “Bệnh do leptospira”, Các nguyên lý nội khoa Harrison (tập 2), (Sách dịch) Nhà xuất bản Y học, tr. 498-504.
86
21. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), "Xét nghiệm vi rút” Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản y học, tr. 35-111.
22. Nguyễn Gia Khánh, Quách Nguyễn Thu Thủy (2007), “Đặc điểm lâm sàng và những biểu hiện sớm bệnh Wilson”, Tạp chí Nhi khoa(15), tr.55-57. 23. Hoàng Trọng Kim, Đỗ Thị Ngọc Diệp (2003), “Viêm gan siêu vi cấp ở
trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 193-195.
24. Trịnh Minh Liên, Lê Đăng Hà, Nguyễn Kim Thư, Nguyễn Đức Hiền (1999), "Diễn biến lâm sàng và rối loạn chức năng gan ở bệnh nhân viêm gan virus cấp", Tạp chí Y học thực hành, (số 3), tr. 17-19.
25. Hà Văn Mạo (2001), " Quá trình và thành tựu khám phá và xử lý phòng chống các bệnh viêm gan do virus trong nửa thế kỷ vừa qua ", tạp chí thông tin y dược, (14), tr. 13-18.
26. Trịnh Thị Ngọc và cộng sự (2000), "Tình hình nhiễm virus viêm gan trong nhóm bệnh viêm cấp vào điều trị tại viên Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới", Tạp chí Y học thực hành, 12, tr. 17-19.
27. Đào Văn Phan (2001), "Thuốc hạ sốt, giảm đau và chống viêm", Dược Lý Học, tr. 184-184.
28. Robert T.Shooley Martin và S.Hirsch (2000), "Các bệnh nhiễm EBV” và “Nhiễm vi rút cự bào”, Các nguyên lý nội khoa Harrison, (tập 2) , (Sách dịch), Nhà xuất bản Y học, tr. 585-597.
29. Phạm Thị Sửu và cộng sự (1995), "Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm gan virus B ở trẻ em", Kỷ yếu công trình nghiêm cứu khoa học Viện bảo vệ
87
30. Phạm Song, Đào Đình Đức, Bùi Hiền và cộng sự. “Đánh giá bước đầu