1.3.3.1 Viêm gan virus
Ngày nay, về cơ chế bệnh sinh của VGVR, các nghiên cứu đều thống nhất cho rằng, các hình thái tổn thương tế bào gan cũng như các biểu hiện bệnh lý gặp trên lâm sàng, không phải do bản thân virus gây ra mà chính bởi đáp ứng miễn dịch của cơ thể người bị nhiễm, mà hàng đầu là đáp ứng tế bào Lympho T độc tế bào đối với các tế bào gan bị nhiễm có kháng nguyên virus trên bề mặt màng tế bào. Các kết quả nghiên cứu gần đây mô tả rằng, tế bào nhiễm virus và các tế bào trình diện kháng nguyên tổng hợp kháng nguyên virus và chuyển chúng từ tương bào vào hệ thống lưới nộ bào, ở đó chúng được gắn với phân tử chuỗi nặng của MHC lớp I, phức hợp này sau đó chuyển tới mặt tế bào, trở thành protein hòa hợp màng. Tại đây, MHC lớp I xác định kháng nguyên để trình diện với thụ thể của tế bào Lympho T (tế bào trình diện kháng nguyên và kích hoạt chúng). TCD8 có tác dụng gây độc đối với tế bào trình diện kháng nguyên có phân tử MHC lớp I. Tế vào TCD8 được
32
hoạt hóa cũng tiết ra một số cytokyn như IL-4, IL-6, ILF-γ và TNF-β nhưng không đủ mạnh và lâu dài như dòng Th, cho lên khi IL-2 giảm thì độc tế bào cũng giảm theo và tế bào đi vào con đường chết theo chương trình. Các tế bào lympho T có thể sản xuất INF-γ gây nhiều biểu hiện thứ phát trên cơ thể trong đó có thể gây hoạt hóa đại thực bào, các yếu tố ly giải tế bào không đặc hiệu như TNF-α, có thế góp phần phá hủy tế bào gan. Sự điều hòa của TCD8 trên TCD4 đến nay cũng chưa biết rõ nhưng do chúng sản xuất ra IL-4 và IL6, là những cytokin dưới nhóm Th2 cũng sản xuất, có thể suy ra đó là một biện pháp tăng cường đáp ứng dịch thể và tự ức chế [19].
Tổn thương hình thái học điển hình của VGVR thường tương tự như nhau, gồm có thâm nhiễm tiểu thùy gan các tế bào đơn nhân to, hoại tử tế bào gan, tăng sản các tế bào kuffer, và ứ mật ở các mức độ khác nhau. Tái sinh tế bào gan có chứng cứ bằng nhiều hình ảnh gián phân, các tế bào đa nhân hình thành “hoa hồng” và “giả thuyết nang”. Thâm nhiễm tế bào đơn phân gồm chủ yếu tế bào lympho, đôi khi thấy bào tương và bạch cầu ái toan. Tổn thương tế bào gan gồm thoái hóa và hoại tử tế bào gan, tế bào biến mất, tế bào phồng to và thoái hóa ưa acid tế bào gan [19].
Một tổn thương mô hoặc nặng hơn, hoại tử gan bắc cầu cũng được gọi là hoại tử hợp lưu hoặc bán cấp, đôi khi thấy ở một vài bệnh nhân bị viêm gan cấp. “Bắc cầu” giữa các tiểu thùy là do biến mất những vùng lớn tế bào gan, với xẹp mạng lưới reticulin. Cầu gồm có mô lưới đặc lại, các mảnh vụn viêm và các tế bào gan đang thoái hóa đã bắc cầu qua vùng cửa kề bên, tĩnh mạch cửa tới tĩnh mạch trung tâm hoặc tĩnh mạch trung tâm tới tĩnh mạch trung tâm. Tổn thương này có ý nghĩa tiên lượng, ở nhiều bệnh nhân được mô tả có tổn thương này tiến trình đã kết thúc bằng tử vong trong vòng vài tuần đến vài tháng. Trong viêm gan tối cấp (hay hoại tử gan đám lớn) nét nổi bật khi khám nghiệm tử thi là thấy kích thước gan thu nhỏ, co lại và mềm. Xét nghiệm mô
33
học phát hiện hoại tử lớn và mất tế bào gan của đa số tiểu thùy với xẹp rộng và cô đặc dưới reticulin [19].
1.3.3.2. Thuốc và nhiễm độc
Tổn thương gan có thể do hít phải, ăn uống hoặc tiêm thêm một số tác nhân gây độc. Các tác nhân gây độc có thể là các độc tố công nghiệp, một số loại nấm và phổ biến hơn là các tác nhân dược học dùng trong điều trị nội khoa.
Các tác nhân gây viêm gan nhiễm độc thường là những chất độc toàn thân, hoặc được chuyển hóa trong gan thành các sản phẩm chuyển hóa độc. Có hai loại nhiễm độc gan: loại độc trực tiếp và loại đặc ứng.
* Loại gây độc trực tiếp: Gây tổn thương hình thái học đặc trưng như
do acetaminophen gây hoại tử trung tâm tiểu thùy gan; do phospho gây tổn thương vùng xung quanh tĩnh mạch cửa, ngộ độc nấm amanita gây hoại tử gan lớn [19].
* Loại gây đặc ứng: Xảy ra viêm gan thường không nhiều và không
đoán trước được, do không phụ thuộc vào liều và có thể xảy ra bất cứ thời gian nào (có thể ngay sau tiếp xúc hoặc một khoảng thời gian sau đó). Biểu hiện một tình trạng quá mẫn cảm như phát ban, đau khớp, tăng bạch cầu, tăng bạch cầu ưa acid [19].
Đa số các phản ứng được cho là do sự khác nhau trong các phản ứng về chuyển hóa đối với tác nhân đặc hiệu, tính dễ cảm thụ của cơ thể qua trung gian chất chuyển hóa độc. Sự phát sinh này khac nhau ở từng cá thể.