Gan là nơi tổng hợp hầu hết các yếu tố đông máu, do vậy viêm gan cấp gây hủy hoại nhu mô gan là nguyên nhân làm giảm tổng hợp protein và dẫn đến giảm nồng độ các yếu tố đông máu trong huyết tương. Trong các yếu tố đông máu II, VII, IX, X thì yếu tố VII có thời gian bán hủy ngắn nhất (5 giờ) nên sự thiếu hụt yếu tố này thường được phát hiện đầu tiên. Thiếu yếu tố VII làm giảm tỷ lệ prothrombin, do đó xét nghiệm này khá nhạy cảm với sự suy giảm các yếu tố đông máu trên. Nếu tình trạng suy giảm các yếu tố đông máu không được cải thiện hoặc điều chỉnh sẽ làm kéo dai APTT và có nguy cơ dẫn đến chảy máu trầm trọng [34], [50]. Do đó tỷ lệ prothrombin rất quan trọng trong viêm gan cấp vì nó có giá trị tiên lượng bệnh và xác định mức độ suy tế bào gan, nhiều khi tỷ lệ prothrombin giảm trong khi bilirubin và transaminase tăng nhẹ [34], [50]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ prothrombin dưới mức bình thường là 21.6%, trong đó giảm dưới 30% là 13.3%, sự giảm prothrombin theo các nhóm căn nguyên có sự khác biệt (p<0.05).
Giá trị trung bình của prothrombin ở nhóm căn nguyên rối loạn chuyển hóa là thấp nhất, sự khác biệt giữa các giá trị trung bình theo nguyên nhân có ý nghĩa thống kê (p<0.05).
77
Kết quả nghiên cứu của Phạm Thị Sửu [29] cho thấy tỷ lệ prothrombin giảm dưới 70% là 96.82%. Trong đó giảm dưới 10% là 26.9%, những trường hợp này tiên lượng nặng (17 ca tử vong). ở nghiên cứu của Phạm Nhật An [2] tỷ lệ giảm prothrombin trong viêm gan vi rút cấp ở trẻ em cho kết quả là hầu hết giảm dưới mức bình thường, giảm nhiều nhất ở lứa tuổi dưới 1 tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 19/120 bệnh nhân có thời gian APTT > 41 giây, trong đó chủ yếu do căn nguyên vi rút (12/19) bệnh nhân.
Kết quả xét nghiệm fibrinogen chủ yếu trong giới hạn bình thường.
78
MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
1. Hành chính
- Họ Và Tên:………...tuổi…….giới……Mã số... - Địa chỉ:……….. - Ngày giờ vào viện:………
2. Tiền sử:
- Bản thân ……… - Gia đình……….
3. Triệu chứng lâm sàng:
3.1. Thời gian từ khởi bệnh đến lúc vào viện……… 3.2. Triệu chứng phát hiện đầu tiên……… 3.3. Triệu chứng giai đoạn toàn phát:
- Tinh thần: Tỉnh Hôn mê
- Sốt: Có Không
- Mệt mỏi: Ít Nhiều - Chán ăn: Ăn bình thường Ăn kém Bỏ ăn
- Nôn: Buồn nôn Nôn ít Nôn nhiều
79
- Ỉa lỏng: Có Không
- Mầu sắc nước tiểu: Bình thường vàng vừa Vàng sẫm
- Vàng da: Nhẹ Vừa Nặng
- Phân bạc màu: Có Không
- Cổ trướng: Không Có Có nhiều
- Mẩn ngứa: Có Không
- Xuất huyết: Dưới da Niêm mạc Tiêu hóa Không xuất huyết
3.5. Kết quả điều trị: Khỏi Đỡ Tử vong Khác 4. Cận Lâm sàng 4.1. Xét nghiệm huyết học - Huyết đồ: Hồng cầu Hemoglobin Bạch cầu Tiểu cầu - Đông máu: APTT
Tỷ lệ Prothrombin time ( PT) Fibrinogen
80 - Men gan: SGOT (U/L):
SGPT (U/L) - Bilirubin: Toàn phần: Trực tiếp: Gián tiếp: - Nồng độ Glucose máu - Nồng độ Protein máu - Nồng độ Albumin máu - Marker virus:
+ HAV: Elisa: IgM Ig G . PCR………
+ HBV: HBsAg , Anti-HBcAg, Elisa: IgM Ig G PCR…… + HCV: Elisa: IgM Ig G . PCR………….
+ HDV: Elisa: IgM Ig G . PCR…………. + CMV: Elisa: IgM Ig G . PCR…………. + EBV: Elisa: IgM Ig G . PCR………….
+ Virus khác:……… + Vi khuẩn……… - Độc chất: Nghi ngờ ngộ độc
82
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 120 bệnh nhân viêm gan cấp tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 8/2010 đến tháng 7/2011, chúng tôi nhận thấy
1. Căn nguyên gây viêm gan cấp
Căn nguyên viêm gan cấp hiện nay ở trẻ em theo thứ tự thường gặp là: Nguyên nhân do vi rút chiếm 60%, do bệnh rối loạn chuyển hóa chiếm 6.7%, do ngộ độc là 3.3% và 30% chưa xác định được căn nguyên.
Trong các loại vi rút gây viêm gan cấp hay găp nhất là CMV, sau đó là HBV, do EBV cũng gặp với tỷ lệ 9.7%.
2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm gan cấp theo căn nguyên ở
trẻ em: Triệu chứng lâm sàng xuất hiện khá đa dạng và thay đổi theo từng
căn nguyên:
- Triệu chứng vàng da, nước tiểu vàng thường gặp trong viêm gan do vi rút - Mệt mỏi và ăn kém gặp ở tất cả các bệnh nhân viêm gan do ngộ độc - Viêm gan do rối loạn chuyển hóa chủ yếu là nước tiểu vàng, chán ăn, mệt mỏi.
- Viêm gan do CMV gặp chủ yếu ở lứa tuổi từ 2 đến 12 tháng tuổi và triệu chứng lâm sàng diễn biến từ từ.
- Giảm tỷ lệ prothrombin máu thường gặp trong viêm gan cấp do bệnh rối loạn chuyển hóa.
83
KIẾN NGHỊ
Cần tiếp tục nghiên cứu căn nguyên viêm gan cấp ở trẻ em Việt Nam (Vì tỷ lệ chưa xác định được căn nguyên còn tương đối cao).
84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng việt
1. Phạm Nhật An (1994), "Một số nhận xét về lâm sàng, cận lâm sàng và cấu trúc bệnh nguyên của virus viêm gan cấp tính ở trẻ em", Kỷ yếu công trình nhi khoa, tr 368.
2. Phạm Nhật An và cộng sự (1998), "Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, dịch tễ học và diễn biến của viêm gan virus cấp ở trẻ em trong 5 năm 1991-1995 tại Viện Nhi Trung ương", Nhi khoa 7 (1), tr 12-19.
3. Phạm Nhật An (2011) “Bệnh nhiễm CMV ở trẻ em”, Cập nhật kiến thức về một số bệnh nhiễm virus ở trẻ em (Hội nghị Nhi khoa 10/2011), tr. 22-33. 4. Vũ Triệu An (1997), "Một virus mới gây viêm gan: Virus viêm gan G",
Tạp chí nghiên cứu khoa học 3(3), tr 51-53.
5. Phạm Thu Anh (1990), "Sinh lý bệnh chức năng gan", Bài giảng sinh lý bệnh, tr 139-151.
6. Ngô Thị Vân Ạnh (2009), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân suy gan cấp ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung
ương”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ. Trường Đại học Y Hà Nội.
7. Đàm Trung Bảo (1990), "Các bệnh viêm gan siêu vi khuẩn", Thông tin y học lâm sàng (2), tr 38-41.
8. Trần Văn Bảo, Nguyễn Hoàng Tuấn (1996), "Nhận xét bước đầu về tình hình nhiễm virus viêm gan C ở trẻ em tại Thành Phố Hồ Chí Minh”, tr 9-11. 9. Nguyễn Văn Bàng (2006), "Ngộ độc Paracetamol", Hồi sức cấp cứu và
85
10. Phùng Xuân Bình (2001), "Sinh lý gan", Bài giảng sinh lý (1), Nhà xuất bản Y học, tr. 359-361.
11. Bùi Đại (2002), " Các virus viêm gan", Bệnh học truyền nhiễm, tr.102-109. 12. Bùi Đại (2002), "Viêm gan virus cấp" Bệnh học truyền nhiễm, tr. 109-124. 13. Bùi Đại, Phạm Ngọc Đính, Châu Hữu Hầu (2008), "Viêm gan virus B và
D", nhà xuất bản Y học, tr. 16-42.
14. Nguyễn Văn Đề (2010), “Dich tễ học sán lá gan lớn”, cập nhật kiến thức về một số bệnh ký sinh trùng trong Nhi khoa. Hội nghị Nhi khoa 2010. tr. 15-16.
15. Vũ Bằng Đình (1995), "Viêm gan virus cấp", Viêm gan virus, Nhà xuất bản Y học, tr. 33-36.
16. Lê Đăng Hà (2001), "Bệnh viêm gan do virus", Tài liệu đào tạo chuyên ngành truyền nhiễm, Viện Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới – Phòng chỉ đạo tuyến Bệnh viên Bạch mai, tr. 194-222.
17. Lê Đăng Hà và cộng sự (1998), "Góp phần tìm hiểu lâm sàng, cận lâm sàng của viêm gan virus A, B, E cấp", tạp chí thông tin y dược, 8, tr. 25-31.
18. Châu Hữu Hầu (1996), "Nghiên cứu tình hình nhiễm viêm gan siêu vi A, B và E trong cộng đồng tại huyện Tân Châu tỉnh An Giang", Hội nghị khoa học chuyên đề Vi sinh - Dịch tễ - Miễn dịch TP.HCM, tr. 129-130. 19. Jules L. Dienstag, Kurt J.Isselbacher (2000), “Viêm gan cấp”, Các
nguyên lý nội khoa Harrison (tập 3), (Sách dịch) Nhà xuất bản Y học, tr. 911-948.
20. Jay P. Sanford (1999), “Bệnh do leptospira”, Các nguyên lý nội khoa Harrison (tập 2), (Sách dịch) Nhà xuất bản Y học, tr. 498-504.
86
21. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005), "Xét nghiệm vi rút” Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản y học, tr. 35-111.
22. Nguyễn Gia Khánh, Quách Nguyễn Thu Thủy (2007), “Đặc điểm lâm sàng và những biểu hiện sớm bệnh Wilson”, Tạp chí Nhi khoa(15), tr.55-57. 23. Hoàng Trọng Kim, Đỗ Thị Ngọc Diệp (2003), “Viêm gan siêu vi cấp ở
trẻ em”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 7(1), tr. 193-195.
24. Trịnh Minh Liên, Lê Đăng Hà, Nguyễn Kim Thư, Nguyễn Đức Hiền (1999), "Diễn biến lâm sàng và rối loạn chức năng gan ở bệnh nhân viêm gan virus cấp", Tạp chí Y học thực hành, (số 3), tr. 17-19.
25. Hà Văn Mạo (2001), " Quá trình và thành tựu khám phá và xử lý phòng chống các bệnh viêm gan do virus trong nửa thế kỷ vừa qua ", tạp chí thông tin y dược, (14), tr. 13-18.
26. Trịnh Thị Ngọc và cộng sự (2000), "Tình hình nhiễm virus viêm gan trong nhóm bệnh viêm cấp vào điều trị tại viên Y học lâm sàng các bệnh nhiệt đới", Tạp chí Y học thực hành, 12, tr. 17-19.
27. Đào Văn Phan (2001), "Thuốc hạ sốt, giảm đau và chống viêm", Dược Lý Học, tr. 184-184.
28. Robert T.Shooley Martin và S.Hirsch (2000), "Các bệnh nhiễm EBV” và “Nhiễm vi rút cự bào”, Các nguyên lý nội khoa Harrison, (tập 2) , (Sách dịch), Nhà xuất bản Y học, tr. 585-597.
29. Phạm Thị Sửu và cộng sự (1995), "Đặc điểm lâm sàng bệnh viêm gan virus B ở trẻ em", Kỷ yếu công trình nghiêm cứu khoa học Viện bảo vệ
87
30. Phạm Song, Đào Đình Đức, Bùi Hiền và cộng sự. “Đánh giá bước đầu căn nguyên viêm gan virus ở Việt nam. Nghiên cứu lâm sàng căn nguyên học viêm gan virus (1992-1996). Đề tài KY 01-09. 04/1996.
31. Phạm Song, Đào Đình Đức và cộng sự (1994), “Nghiên cứu lâm sàng, căn nguyên và các biện pháp dự phòng trong viêm gan virus (1992-1994)”, Đề tài thuộc công trình nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, tr.3-8.
32. Vũ Thị Hải Yến (2003), “Tìm hiểu căn nguyên, đặc điểm lâm sàng và biến đổi một số chỉ số huyết học, hóa sinh trong viêm gan virus cấp trẻ
em tại Bệnh viện Nhi Trung ương”, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ. Đại học Y Hà Nội.
Tài liệu tiếng Anh
33. Aglaia Zellos, Kathleen B, Schwarz (2001), "Hepatitis", Primary Pediatric Care, pp. 1524-1533.
34. Blaine E, Hollinger F and Jhon Ticehurst (1991), "Hepatitis A virus"
Viral Hepatitis – Biological and clinical features, Specific diagnosis and prophylaxis, Second edition – Paven press New-York, pp. 73-107.
35. Bovet P., et. al. (1998), "Decrease in the prevalence of hepatitis B and a low prevalence of hepatitis C virus infection in the general population of the Seychelles", Bulletin of the Wold Health Organization, 77(11).
36. Brown DS., et. al. (1998), "Diagnosis of acute and hepatitis C", Viral hepatitis, pp. 319-327.
37. Bruce Y, Tung, May J. Emond (2003), "Hepatitis C, iron status and disease severity: Relationship with HFE mutations", Gatroenterology 124(2), pp. 318-326.
88
38. Chia-Minh Chu, Shi-Ming Lin (1999), "Etiology of sporadic acute viral hepatitis in Taiwn: The role of hepatitis C virus, hepatitis E virus and GB virus – C/ Hepatitis G virus in as Endemic area of Hepatitis A and B",
Journal of virology, 58, pp. 154-159.
39. Chun-Jen Liu, Pei-Jer Chen (2003), "A prospective study characterizing full-length Hepatitis B virus genomes during acute exacerbation",
Gastroeterology, 124(1), pp. 80-90.
40. Ciccozzi M, Tosti ME, Gallo G (2002), " Risk of hepatitis A following travel ", J. Viral Hepatitis, 9 (6), pp. 460-465.
41. Decker R.H (1999), " Diagnosis of acute hepatitis B ", Viral Hepatitis, pp. 201-211.
42. Ellett ML (2000), "Autoimmune hepatitis", Gastrenterol nurs, 23(4), pp. 157-159
43. Eugene R, Schiff and Maria de Medina (1999), "Hepatitis G", Diseases of the liver, pp. 861-866.
44. Fuminaka Sugauchi, Esturo orito (2003), "Epidemilogic and virologic characterstics of hepatitis B virus genotype B having the recombination with genotype C", Gastrenterology, 124(4), pp. 925-932.
45. Gary L, Davis (1999), "Hepatitis C", Disease of the liver, pp. 793-832. 46. Gary L, Euler, MDH (2003), "Hepatis B surface antigen prevalence
among pregnent women is urban areas: Implications for testing, reporting and preveting perinatal transmission", Pediatrics 111(5), pp. 1192-1197. 47. Ghuman H.K, Kraurs (1995), "Delta- hepatitis", Indian J. Pediatr, 62(6),
89
48. Green Ms, Aharonowitz G, Shohat (2001), "The changing epidemiology of viral hepatitis A in Israel", Isr Med Assoc J, 3(5) pp. 847-851.
49. Gust I (1999), "Diagnosis", Viral hepatitis, pp. 59-61.
50. Henry L, Chan, Marc G. et. al (1999), "Hepatitis B", Disease of the liver,
pp. 757-764.
51. Jennifer A, Cuthbert (2001), "Hepatitis A: old and new", Clinical microbiology review, pp. 38-58.
52. Krzystof Krawczynski et. al (1999), "Hepatitis E", Disease of the liver, pp. 849-857.
53. Maria H, Sjogrin (1999), "Hepatitis A", Disease of the liver, pp.745-754. 54. Mario Rizzetto Antonina Smedile (1999), "HepatitisD ", Disease of the
liver, pp. 837-844.
55. Poddar U., Thapa B., Prasad A, Singh K. (2002), “ Changing spectrum of sporadic acute viral Hepatitis in indian children”, J. Trop pediatr, 48(4), pp. 210-213.
56. Rakadjieva T., Stoilova J., Petrov A. (2002), “A study on the Basic epidemiological parameters of viral Hepatitis A in the region of Plovdiv, Bulgaria”, Flolia Media, XLIV(3), pp. 11-14.
57. Sherloc K (2000), "Clinical features hepatitis", Viral hepatitis, pp.1-10. 58. Singh J, Bhatia R (2000), "Community studies on hepatitis B in
Rajamundry town of Andra Pradesh, India, 1997-1998: Unnecessary therapeutic infection are a major risk factor", Epidemiol inject, 125, pp. 367-375.
90
59. Spada E, Mele A, Ciccozzi M (2001), "Changing epidemiology of parenterally transmitted viral hepatitis: Results form the hepatitis surveillence in Italy", Dig. Liver. Dis, 33(9), pp. 778-784.
60. SW, Jalan. R, Olde Damink et al (1995), "Moderate hypothermia in patients with acute liver failure and uncontrolled intracrinal hypertension", Gastroenterology, vol127(5), pp. 1338-1346.
61. Vardas E, SitasF, Seidel K, Casteling A, et. al (1999), "Prevalence of hepatitis C virus antibodies and genotypes in asymptomatic, first-time blood donors in Namibia", Bulletin of the Wold Health Organization, 77(12), pp. 12.
62. Williams R (1999), "Treatment of fulminant hepatitis", Viral Hepatitis, pp. 477-485.
63. Zainah Saat, Mangalam Sinniah, The leok Kin (1999), "A four year review of acute viral hepatitis cases in the east coast of Penisular Malaysia 1994-1997", Southeust Asian joural of tropical medicine and public health, 30 (1), tr. 106-109.