1.4.1. Lâm sàng [17], [57].
Trẻ sốt nhẹ hoặc không sốt.
Mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn hoặc nôn. Vàng da, hoặc không vàng da.
34 Bụng chướng, có thể có phù
Rối loạn tiêu hóa: Ỉa chảy, hay táo bón, hoặc phân bạc màu Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải.
Nước tiểu ít, sẫm mầu. Gan và / hoặc lách có thể to.
Có thể viêm gan không triệu chứng
1.4.2. Phân loại mức độ nặng của bệnh:
Theo các tác giả Phạm Nhật An [2] dựa vào tình trạng nhiễm độc và nồng độ Bilirubin toàn phần mức độ nặng của viêm gan cấp được chia 3 mức độ:
- Nhẹ: Lâm sàng: Triệu chứng nhiễm độc không có hoặc có rất nhẹ. Bilirubin toàn phần < 85 μmol/L
- Trung bình: Lâm sàng: Triệu chứng nhiễm độc nhẹ và vừa
Bilirubin toàn phần 85 – 175 μmol/L
- Nặng: Lâm sàng: Triệu chứng nhiễm độc nặng
Bilirubin toàn phần > 175 μmol/L
1.5. CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM GAN CẤP 1.5.1. Các xét nghiệm huyết học 1.5.1. Các xét nghiệm huyết học
* Huyết đồ: Hồng cầu bình thường hoặc hơi giảm, bạch cầu máu ngoại
biên có thể bình thường, hoặc có thể tăng trên 10.000/mm3, tuy nhiên hay gặp số lượng bạch cầu giảm, tỷ lệ lymphoxit tăng. Hemoglobin và hematocrit có thể ở giới hạn bình thường hoặc giảm. Trong viêm gan cấp ở trẻ em có thể có biểu hiện giảm sinh tủy, bệnh nhân có dấu hiệu giảm cả ba dòng tế bào máu ngoại biên [17], [33], [49] [60].
35
* Xét nghiệm đông máu:
+ Thời gian APTT kéo dài.
+ Tỷ lệ Prothrombin: trong viêm gan virus cấp Prothrombin thường giảm, những trường hợp giảm < 30% thường diễn biến bệnh kéo dài và tiên lượng không tốt. Ngoài ra còn gặp trong nhiều bệnh khác như bệnh thận, bệnh máu, ung thư nhất là khi có di căn, các hội chứng tiêu fibrin [1], [17], [49].
+ Fibrinogen: Do gan sản xuất, nồng độ bình thường trong huyết tương là 2-4 g/L có thể giảm trong viêm gan có suy gan cấp [21].
+ Các yếu tố đông máu:
Hầu hết các yếu tố đông máu đều được tổng hợp tại gan, bao gồm yếu tố phụ thuộc vitamin K (II, VII, IX, X) và không phụ thuộc vitamin K (V, VIII). Trong viêm gan virus cấp có giảm các yếu tố đông máu kể trên đặc biệt là yếu tố VII có thời gian bán hủy ngắn nhất (5 giờ) nên sự thiếu hụt yếu tố này thường được phát hiện đầu tiên [49], [62].
1.5.2. Các xét nghiệm hóa sinh
- Xét nghiệm chứng tỏ có hội chứng hủy hoại tế bào gan
Transaminase:
+ SGOT (Seric Glutamic Oxalo Transaminase) còn gọi là ASAT (Aspartat Amino Transferase).
+ SGPT (Seric Glutamic Pyruvic Transaminase) còn gọi là ALAT (Alanin Amino Transferase).
+ Giá trị bình thường: SGOT < 35 U/L SGPT < 35 U/L [19].
36
Trong viêm gan virus cấp tính hoạt độ SGPT tăng rất nhiều có khi tăng gấp 10-100 lần giá trị bình thường, hoặc hơn, SGOT cũng tăng nhưng ít hơn [33], [49], [62].
Enzym gan thường tăng rất sớm, từ thời kỳ nung bệnh trước khi xuất hiện vàng da nên ngoài giá trị chẩn đoán lâm sàng còn có giá trị dịch tễ rất lớn trong bệnh viêm gan do virus.
Transaminase thường tăng cao dần, tối đa vào tuần đầu tiên của giai đoạn có triệu chứng. Trong hai tuần đầu của bệnh phần lớn bệnh nhân đều có tăng SGOT và SGPT, nhưng từ tuần thứ ba trở đi ở thể thông thường Transaminase giảm xuống nhanh chóng, nhưng ở thể kéo dài giảm chậm hơn. Tỷ số De Ritis SGOT/SGPT thường < 1.
Ngoài ra Transaminase tăng ít hơn trong các bệnh xơ gan, ung thư gan, viêm túi mật. Trong các bệnh nhồi máu cơ tim cấp tính, viêm cơ tim, suy tim Transaminase tăng nhưng chủ yếu là SGOT tăng, còn SGPT tăng rất ít [21].
- Xét nghiệm biểu hiện hội chứng ứ mật.
Bilirubin: Giá trị bình thường: Toàn phần < 17 μmol/L (<1 mg/dl), gián tiếp < 12 μmol/L (<0,7 mg/dl), trực tiếp <5 mol/L (<0,3 mg/dl) [21].
Trong viêm gan virus bilirubin toàn phần tăng và chủ yếu tăng bilirubin trực tiếp, trong đó bilirubin trực tiếp tăng sớm ngay cả khi bilirubin toàn phần vẫn còn ở mức bình thường. Bilirubin thường tăng trong khoảng 10 mg%. Song có nhiều trường hợp bilirubin tăng đến 20 mg% hoặc hơn. Bilirubin tăng dần trong vòng 1-2 tuần đầu và giảm dần sau 2-4 tuần. Nồng độ bilirubin máu đóng vai trò quan trọng để đánh giá mức độ bệnh [9], [40], [54]. Ngoài ra bilirubin còn có giá trị để tiên lượng bệnh, sau 3 tuần nếu nồng độ bilirubin máu trở về <51 μmol/L là dấu hiệu tiên lượng tốt, ngược lại nếu nồng độ bilirubin máu toàn phần vẫn còn >170 μmol/L là dấu hiệu bệnh diễn biến nặng, kéo dài [16].
37
- Điện di protein:
Gan là nơi tổng hợp hầu hết các loại protein huyết tương do đó khi gan bị tổn thương sẽ làm thay đổi nồng độ protein.
Trong viêm gan virus cấp protein toàn phần có thể bình thường hoặc giảm, albumin, globulin bình thường hoặc hơi tăng trong các thể nhẹ, còn ở các thể nặng protein toàn phần giảm, albumin giảm, globulin tăng [21].
- Glucose máu: Gan là cơ quan có vai trò quan trọng trong chuyển hóa
đường ở nội môi, khi gan bị tổn thương nặng cá thể làm giảm chức năng chuyển hóa đường dẫn đến nồng độ đường huyết giảm. Trong viêm gan cấp nồng độ đường huyết bình thường trong các thể nhẹ và giảm trong các thể nặng [16].
- Bệnh Wilson: Đo nồng độ Ceruloplasmin trong máu, bình thường nồng độ Ceruloplasmin 20-40 mg/dL, đo nồng độ đồng trong máu và trong nước tiểu.
- Định lượng Paracetamol trong máu nếu nghi ngờ ngộ độc gan do paracetamol.
38
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện nhi Trung Ương.
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01-08-2010 đến hết 31-07-2011
2.2. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán viêm gan cấp. gan cấp.
2.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan cấp dựa vào hai tiêu chuẩn sau:
* Lâm sàng: Bệnh diễn biến cấp tính (trong vòng 3 tháng) với một trong các tiêu chuẩn sau [2]:
- Sốt hoặc không sốt - Mệt mỏi
- Chán ăn
- Nước tiểu sẫm màu - Da, củng mạc mắt vàng - Gan, lách có thể to
* Cận lâm sàng: SGOT, SGPT trong máu tăng cao (ít nhất trên ba lần giá trị bình thường) [2]
2.2.2. Xác định nguyên nhân của viêm gan cấp
HAV: Làm xét nghiệm Elisa máu: Tìm IgM anti-HAV (+). HBV: Xét nghiệm máu: HBsAg (+) hoặc HBV DNA (+).
39
HCV: Xét nghiệm máu PCR về HCV(+) hoặc IgM anti-HCV (+). CMV: Xét nghiệm máu: IgM,anti-CMV(+) hoặc PCR về CMV (+). EBV: Xét nghiệm máu: IgM anti-EBV (+) hoặc PCR về EBV (+).
PCR chẩn đoán: PCR là một kỹ thuật khuếch đại DNA hoặc RNA của vi khuẩn, hoặc virut để tìm nguyên nhân viêm gan.
+ Định lượng độc chất trong huyết thanh (Acetaminophen, chất bảo vệ thực vật,…) trong những trường hợp nghi ngờ ngộ độc.
+ Định lượng Ceruloplasmin, citrin,… trong những trường hợp nghi ngờ bệnh chuyển hóa.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ:
Bệnh nhân bị viêm gan kéo dài trên 3 tháng. Trẻ ≤ 1 tháng tuổi.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu theo ca bệnh Phương pháp chọn mẫu thuận lợi.
2.4. Nội dung nghiên cứu.
Lấy số liệu: Mỗi bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chọn được thăm khám theo mẫu bệnh án thống nhất.
Lâm sàng: Hỏi bệnh sử và đánh giá triệu chứng lâm sàng thời điểm nhập
viện. Người đánh giá: Bác sỹ chuyên khoa và nhóm nghiên cứu
Cận lâm sàng:
+ Phương pháp ELISA: IgM anti-HAV. IgM anti-HCV. IgM anti-CMV. IgM anti-EBV.
40
+ Định lượng độc chất trong huyết thanh trong những trường hợp nghi ngờ ngộ độc.
+ Định lượng Ceruloplasmin, citrin,... trong những trường hợp nghi ngờ bệnh chuyển hóa.
- Xét nghiệm huyết học: CTM
Đông máu cơ bản
- Xét nghiệm sinh hóa: Transaminase, bilirubin TP,TT, GT, protein, albumin, đường máu, HBsAg.
- Các xét nghiệm được làm tại Labo của phòng xét nghiệm hóa sinh và huyết học của Bệnh viện Nhi Trung ương - độc chất được thử tại Viện Dược liệu và Độc chất học.
2.5. Xử lý số liệu.
Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học với sự trợ giúp của phần mềm SPSS 16.0.
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Đây là đề tài nghiên cứu tiến cứu mô tả không có gì thay đổi theo phác đồ điều trị tại bệnh viện, vì vậy không ảnh hưởng đến quá trình điều trị, cũng như diễn biến của bệnh nhân, các xét nghiệm phục vụ cho nghiên cứu là những xét nghiệm cơ bản và cần thiết phục vụ cho chẩn đoán, quá trình điều trị và theo dõi diễn biến bệnh nên không ảnh hưởng đến chi phí trong quá trình điều trị.
41
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 1 năm (1/08/2010-31/07/2011) qua nghiên cứu 120 bệnh nhân viêm gan cấp vào viện điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương, chúng tôi thu được những kết quả sau:
3.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp 3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp 3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp
Căn nguyên gây viêm gan cấp
6.70% 30% 60% 3.30% Nhiễm virus Ngộđộc RLCH Không rõ NN
Biểu đồ 3.1.1. Căn nguyên gây viêm gan cấp
Nhận xét
- Căn nguyên viêm gan cấp do vi rút (chiếm 60%) bệnh nhân gồm có: CMV, HAV, HBV, HCV, EBV.
- Trong 4 bệnh nhân (chiếm 3.3%) viêm gan cấp do ngộ độc gồm có: 3 bệnh nhân ngộ độc thuốc đông y,1 bệnh nhân ngộ độc thuốc paracetamol.
- Trong 8 bệnh nhân (chiếm 6.7%) viêm gan cấp do bệnh chuyển hóa gồm có: 6 bệnh nhân Wilson, 02 bệnh nhân thiếu hụt Citrin.
42
3.1.2. Các vi rút gây bệnh viêm gan cấp
2.80% 22.20% 2.80% 62.50% 9.70% HAV HBV HCV CMV EBV
Biểu đồ 3.1.2. Các vi rút gây viêm gan cấp
NHẬN XÉT
Khác với các nghiên cứu trước đây (nguyên nhân vi rút gây viêm gan hàng đầu là HBV) chúng tôi thấy nguyên nhân gây viêm gan cấp gặp nhiều nhất do vi rút CMV chiếm tới 62.5%, tiếp đến là HBV chiếm 22.2%.
Các nghiên cứu trước đây cũng rất hiếm gặp viêm gan do EBV, nhưng chúng tôi gặp viêm gan vi rút do EBV với tỷ lệ 9.7%.
43
3.1.3. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi
56 24 2 0 9 11 2 1 7 1 4 3 0 10 20 30 40 50 60 >1÷12 tháng >1÷5 tuổi > 5 tuổi Nhiễm vi rút CRNN RLCH Ngộđộc
Biểu đồ 3.1.3. Căn nguyên viêm gan cấp theo tuổi
NHẬN XÉT
Biểu đồ 3.1.3 cho thấy:
- Nguyên nhân nhiễm vi rút gặp chủ yếu ở nhóm tuổi >1-12 tháng tuổi là 56/82 bệnh nhân.
- Nguyên nhân do ngộ độc và RLCH hay gặp ở lứa tuổi >5-15 tuổi. - Nhóm chưa rõ nguyên nhân là gặp nhiều lứa tuổi >1-12 tháng, chiếm 66.7%.
44
3.1.4. Phân bố các loại vi rút gây viêm gan theo tuổi
42 9 4 0 1 3 2 3 0 1 0 5 0 2 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 >1÷12 tháng >1÷5 tuổi > 5 tuổi CMV HBV EBV HAV HCV
Biểu đồ 3.1.4. Căn nguyên vi rút theo tuổi
NHẬN XÉT
Biểu đồ 3.1.4 cho thấy:
- Căn nguyên CMV và EBV gặp nhiều ở lứa tuổi >1-12 tháng.. - Căn nguyên HBV gặp nhiều lứa tuổi >1-12 tháng, với 9/16 bệnh nhân.
45
3.1.5. Căn nguyên vi rút theo giới
31 9 4 0 0 14 7 3 2 2 0 5 10 15 20 25 30 35 Nam Nữ CMV HBV EBV HAV HCV
Biểu đồ 3.1.5. Căn nguyên vi rút theo giới
NHẬN XÉT:
Biểu đồ 3.1.5 cho thấy, trong mỗi căn nguyên vi rút đa số tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam cao hơn trẻ nữ.
Phân tích căn nguyên viêm gan cấp theo giới chúng tôi cũng thu được: kết quả viêm gan cấp gặp cả ở trẻ trai và trẻ gái. Tuy nhiên trẻ trai với 72/120 bệnh nhân, gặp nhiều hơn hẳn trẻ gái với 48/120 bệnh nhân. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p <0.05). Đa số trong mỗi nhóm nguyên nhân có tỷ lệ mắc bệnh của trẻ trai cao hơn so với trẻ gái.
46
3.2. Lâm sàng của viêm gan cấp
3.2.1. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên gây bệnh
Biểu đồ 3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên
NHẬN XÉT
Biểu đồ 3.2.2 cho thấy:
- Thời gian dưới 7 ngày gặp nhiều ở nhóm căn nguyên ngộ độc (3/4) bệnh nhân, nhóm căn nguyên RLCH (4/8) bệnh nhân và nhóm chưa rõ nguyên nhân (18/36) bệnh nhân.
- Thời gian trên 14 ngày gặp chủ yếu ở nhóm nguyên nhân nhiễm vi rút, chiếm 33/72 bệnh nhân. 29 18 4 3 10 5 3 0 33 13 1 1 0 5 10 15 20 25 30 35 Nhiễm virus CRNN RLCH NĐ
47
3.2.2. Thời gian phát hiện bệnh đến lúc vào viện theo căn nguyên vi rút.
13 10 5 6 3 1 26 7 1 0 5 10 15 20 25 30
< 7 ngày 7÷14 ngày > 14 ngày
CMV VRVG EBV
Biểu đồ 3.2.3. Thời gian phát hiện bệnh theo căn nguyên vi rút
NHẬN XÉT
Nhìn biểu đồ 3.2.3 cho thấy:
- Căn nguyên CMV có thời gian chủ yếu trên 14 ngày (26/45) bệnh nhân. - Căn nguyên EBV và VRVG có thời gian dưới 7 ngày là hay gặp nhất
48
3.2.3. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên
Bảng 3.2.3. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên Tổng Nguyên nhân
TC phát hiện đầu tiên
Nhiễm Virut (n=72) Ngộ độc (n=4) RLCH (n=8) CRNN (n=36) n TL % Vàng da 48 0 5 22 75 62.5 Sốt 10 0 1 1 12 10 Nôn 3 0 1 3 7 5.8 Mệt mỏi 3 1 1 0 5 4.3 Ỉa lỏng 1 1 0 2 4 3.3 Đau bụng 0 1 0 3 4 3.3 Ăn kém 1 0 0 2 3 2.5 Sẩn ngứa 2 0 0 1 3 2.5 Khác 4 1 0 2 7 5.8 NHẬN XÉT
- Bảng 3.2.3 cho thấy triệu chứng phát hiện đầu tiên của viêm gan cấp ở trẻ em chủ yếu là vàng da, chiếm 62.5%.
- Ở nhóm nhiễm vi rút: Triệu chứng phát hiện đầu tiên của viêm gan cấp chủ yếu là vàng da với 48/72.
- Nhóm ngộ độc: Triệu chứng phát hiện đầu tiên phong phú và không đặc hiệu.
49
3.2.4. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên vi rút
Bảng 3.2.4. Triệu chứng phát hiện đầu tiên theo căn nguyên vi rút Tổng Nguyên nhân
TC phát hiện đầu tiên
CMV (n=45) EBV (n=7) HBV (n=16) HAV (n=2) HCV (n=2) n TL % Vàng da 36 3 8 0 1 46 66.7 Sốt 3 2 4 1 0 10 13.7 Nôn 2 0 0 1 0 3 4.2 Mệt mỏi 1 0 2 0 0 3 4.2 Ỉa lỏng 0 0 1 0 0 1 1.4 Ăn kém 0 1 0 0 0 1 1.4 Sẩn ngứa 1 1 0 0 0 2 2.8 Khác 2 0 1 0 1 4 5.6 NHẬN XÉT
Qua bảng 3.2.4. cho thấy:
- Triệu chứng phát hiện đầu tiên của viêm gan vi rút chủ yếu là vàng da (66.7%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn.
- Căn nguyên CMV triệu chứng phát hiện đầu tiên chủ yếu là vàng da (36/45) bệnh nhân.
50
3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp theo căn nguyên
Bảng 3.2.5. Các triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp theo căn nguyên Nhiễm Virut (n=72) Ngộ độc (n=4) RLCH (n=8) CRNN (n=36) Tổng Nguyên nhân Triệu chứng LS n TL % n TL % n TL % n TL % n TL % Vàng da 55 76.4 1 25 4 50 25 69.4 85 70.8 Nước tiểu vàng 55 76.4 1 25 7 87.5 22 61.1 85 70.8 Mệt mỏi 31 43.1 4 100 6 75 12 33.3 53 44.2 Chán ăn 23 31.9 4 100 6 75 10 27.8 43 35.8 Nôn 8 11.1 0 0 1 12.5 8 22.2 17 14.2 Sốt 7 9.7 2 50 1 12.5 2 5.6 12 10 Phân bạc màu 8 11.1 0 0 1 12.5 3 8.3 12 10 Sẩn ngứa 8 11.1 0 0 0 0 1 2.8 9 7.5 ỉa lỏng 2 2.8 1 25 0 0 4 11.1 7 5.8 Cổ trướng 1 1.4 0 0 2 25 1 2.8 4 3.3 Hôn mê 1 1.4 0 0 2 25 0 0 3 2.5 Xuất huyết 2 2.8 0 0 0 0 0 0 2 1.7 NHẬN XÉT
Qua bảng 3.2.5 cho thấy:
- Triệu chứng lâm sàng của viêm gan cấp hay gặp nhất là vàng da và nước tiểu vàng (70.8%), tiếp đến là mệt mỏi (44.2%) và chán ăn (35.8%)
- Nhóm nguyên nhân nhiễm vi rút: Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là vàng da và nước tiểu vàng cùng có (76,4%), tiếp đến là mệt mỏi (41,7%) và chán ăn (31,9%).
51
- Nhóm nguyên nhân ngộ độc: Cả 4 bệnh nhân có mệt mỏi và ăn kém, và