Các tác giả trong và ngoài nước đều có nhận xét là thời gian trung bình phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT dài hơn so với mổ mở, của Marzouk (2002) thời gian PTNS trung bình: 67,3 ± 25,1 phút, còn mổ mở là 59,4 ±11,2 phút [42], của TR. Sai Prasad, Chan Hon Chui, Anetle Sundfor Jacobesen (2006) thời gian trung bình của PTNS là 74,5±29,8 phút [62] còn của Stoltzing H., Thon H. (2000): thời gian PTNS là 75 phút [68], Đào Tuấn (2007) thời gian trung bình của PTNS là 88 phút [25]...
Tuy nhiên các tác giả đều cho rằng thời gian phẫu thuật nội soi sẽ được rút ngắn nếu phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và trang thiết bị tốt, đầy đủ [25] [58] [59] [69] .
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 87 phút, thời gian ngắn nhất là 40 phút và dài nhất là 180 phút cũng phù hợp với nghiên cứu của Fabiani P là 86 phút [44], Đào Tuấn là 88 phút [25] và dài hơn Stoltzing H là 75 phút [69], Navez B là 74 phút [44] và Đỗ Minh Đại là 78 phút [5], , thời gian mổ của chúng tôi bị kéo dài nhất là khi dịch mủ loang khắp ổ bụng, ổ bụng dính nhiều hay gốc ruột thừa mủn khó xử lý.
4.7. THEO DếI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 4.7.1. Theo dõi
4.7.1.1. Thời gian có nhu động ruột trở lại
Bệnh lý VPM thường đó gõy liệt ruột cơ năng, cộng với việc lau rửa ổ bụng thường gõy thờm cỏc sang chấn trong ổ bụng làm kéo dài thời gian có nhu động ruột trở lại, mà trên lâm sàng thường biểu hiện bằng chậm có trung tiện.
Thời gian phục hồi nhu động ruột là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ hồi phục nhanh hay chậm của bệnh nhân, qua đó gián tiếp đánh giá ưu thế của phương pháp phẫu thuật.
79
Trong PTNS các tạng ít bị sang chấn hơn hoặc sang chấn nhẹ hơn so với mổ mở, cỏc tỏc giả như nderson D.G. (1997) [29], Đỗ Minh Đại [6], cũng cho nhận xét thời gian trung tiện sau mổ nội soi điều trị VPM do VRT sớm hơn so với mổ mở.
Theo Đào Tuấn (2007) [25] thời gian có trung tiện trong ngày 1 sau mổ là 17%, ngày thứ 2 là 55%, ngày thứ 3 là 25%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian có trung tiện trong ngày đầu tiên sau mổ là 15%, ngày thứ 2 là 38%, ngày thứ 3 là 45%. Chỉ có 2% đến ngày thứ 4 mới có trung tiện.
Kết quả nghiên cứu thấy thời gian trung tiện sau mổ chậm hơn cỏc tỏc giả khác và quá trình hồi phục chậm hơn ở những người trẻ [49] [75]
4.7.1.2. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ
Tuỳ từng trường hợp bệnh lý VPM nặng hay nhẹ, dịch chảy ra sau mổ nhiều hay ít và yêu cầu chuyên môn của PTV mà ống dẫn lưu được chỉ định rút sớm hay muộn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy (bảng 3.20) đa số ống dẫn lưu được rút ở ngày thứ 3 và 4 sau mổ (56%), ngày thứ 2 là 11%, ngày thứ 7 là 12%. Chỉ có 1 trường hợp áp xe RT, gốc RT mủn phải khâu, BN này trong thời gian hậu phẫu có sốt và chảy nhiều dịch mủ qua dẫn lưu ngày thứ 8 hết dịch, hết sốt thì ống dẫn lưu được rút chậm sau 9 ngày (2%).
4.7.1.3. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Các biến chứng sớm sau mổ VPMRT bằng PTNS ổ bụng thường được nhắc đến trong cỏc nghiờn cứu là nhiễm trùng lỗ đặt trocar, áp xe tồn dư trong ổ bụng; cũn cỏc biến chứng dính ruột, tắc ruột sớm sau mổ, VPM do dò manh tràng, chảy máu trong ổ bụng hay thành bụng hầu như không gặp. Biến chứng chung sau mổ của Fabiani P. là 10,7% [43], của Navez B. là 13% [59], của
80
Bouillot J.L là 2,3% [44], của Mancini G.J. là 8,9% [58], của Druart M.L. là 3,8% [42], của Đỗ Minh Đại là 6,25% [6], của Đào Tuấn là 9,37% [25]
Biến chứng áp xe tồn dư trong ổ bụng cũng hay được đề cập đến trong các nghiên cứu và có tỷ lệ gần như nhau, của Stoltzing H. là 5% [69], của Cueto J. là 2,8% [38], của Navez B. là 2% [59].
Như vậy so với mổ mở điều trị VPMRT, PTNS ổ bụng có tỷ lệ biến chứng chung rất thấp, chỉ từ 2,3% đến 13%, trong khi đó mổ mở rất cao. Theo J.F.Y.Lee và cộng sự là 40% [53], Mancini G.J là 50% [58].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm trùng chung là 12% (bảng 3.23) trong đó nhiễm trùng lỗ trocart là 3%, viêm phổi là 3%, nhiễm khuẩn tiết niệu là 5%, sốc nhiễm trùng nhiễm độc 2%. Tỷ lệ này cũng tương đương với tỷ lệ biến chứng chung của các tác giả Mancini G.L, Fabiani. P và Navesz B [44] [58] [59].
- Có 1 trường hợp viêm phổi gặp ở BN có thể trạng yếu, sau mổ nằm lâu ứ đọng đờm dãi, BN bị di chứng tai biến mạch máu não.
- Nhiễm trùng tiết niệu gặp có 2 trường hợp xảy ra trên BN u phì đại lành tính tiền liệt tuyến sau mổ bớ đỏi phải đặt sonde niệu đạo dài ngày, còn 1 trường hợp xảy ra trên BN nữ già yếu,nằm lâu.
- Có 2 trường hợp nhiễm trùng lỗ trocart ở HCP nơi đặt ống dẫn lưu ổ bụng, cả 2 trường hợp này đều gặp trên BN đái đường và có nhiều bệnh kết hợp, những trường hợp này chúng tôi đều điều trị kháng sinh kết hợp thay băng tại chỗ đều cho kết quả tốt.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp sốc nhiễm trùng, nhiễm độc sau mổ thấy tình trang nặng gia đình từ chối điều trị xin về (Đây là trường hợp có biểu hiện triệu chứng lâm sàng là tắc ruột, không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, BN được mổ vào ngày thứ 5).
Không gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ, dò manh tràng sau mổ, hay tắc ruột sớm sau mổ. Chúng tôi cũng không thấy trường hợp nào tăng
81
CO2 máu ác tính trong quá trình mổ. Không có trường hợp nào tử vong. Như vậy PTNS điều trị VPMRT có độ an toàn cao và hiệu quả cao, rất ít biến chứng sau mổ.
4.7.2. Điều trị sau mổ
4.7.2.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ
Trong mổ nội soi ổ bụng, chỉ có 3 vết rạch nhỏ 0,5 cm đến 1cm, nên ớt gây sang chấn, ít đau thành bụng hơn, việc tưới rửa rất nhẹ nhàng ở từng vùng bụng nên sang chấn nhẹ hơn mổ mở, do vậy đa số các tác giả qua nhiều nghiên cứu đều nhận thấy PTNS điều trị VPMRT ít đau sau mổ hơn và thời gian đau sau mổ ngắn hơn, Đỗ Minh Đại qua kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian đau sau mổ từ 2-7 ngày, trung bình là 3,2 ngày [6].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, thời gian đau sau mổ phải dùng thuốc giảm đau là từ 1 – 3 ngày, 63% chỉ đau trong 1 – 2 ngày đầu (bảng 3.19), có 37% là phải dùng thuốc giảm đau ở ngày thứ 3.
4.7.2.2. Kháng sinh điều trị sau mổ
Tất cả các BN sau mổ VPMRT đều phải được điều trị kháng sinh, thuốc kháng sinh phải phối hợp một loại có hoạt phổ rộng như nhóm cefalosporin thế hệ II, III với 1 loại điều trị các vi khuẩn đường ruột như Metronidazone, DalacinC hoặc khi có kết quả kháng sinh đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ.
Một số tác giả như J.Styrud dùng cefazolin và metronidazone đường tĩnh mạch trong 3-5 ngày sau mổ [70], còn tác giả Sai Prasad thì phối hợp ceftriaxone với metronidazone đường tĩnh mạch trong 7 ngày [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 65% dùng phối hợp cefalosporin thế hệ 3 với metronidazone, 33% dùng cefalosporin thế hệ 2 hay ugmentin phối hợp với DalacinC , gentamycine hay metronidazone.
82
Có 18% trường hợp có kết quả kháng sinh đồ sớm, chúng tôi chuyển sang điều trị theo kháng sinh đồ cho kết quả rất tốt.
Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ (bảng 3.22) cũng như các tác giả khác chúng tôi cũng dùng chủ yếu từ 3 – 7 ngày ( 93% trường hợp), những trường hợp chuyển mổ mở và nhiễm trùng lỗ trocart (7% trường hợp) chúng tôi cũng phải điều trị kháng sinh dài ngày hơn.
4.7.3. Thời gian nằm viện sau mổ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4,7±1,9 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày, lâu nhất là 10 ngày, kết quả này cũng tương đương các tác giả khác như Macini G.J. là 3,2 ngày; của Cueto J. Và Harrell là 3,5 ngày, của Bouillot J.L. là 4,9 ngày [58] [38] [52] [33]; nhưng lâu hơn với tác giả Fabiani P: 6,8 ngày, của Nevez B là 7 ngày, của Đỗ Minh Đại là 6,2 ngày [44] [59] [5], Đào Tuấn là 6,4 ngày[25].
Thời gian nằm viện sau mổ mở của Yamini [76] trung bình là 7,6 ngày, của Harrell [52] là 7,2 ngày.
Năm 2004 Ball C.G và cộng sự nghiên cứu PTNS trong điều trị VRTC và VRT có biến chứng, tác giả kết luận: nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn đáng kể [30].
Thời gian nằm viện sau PTNS giảm hơn đáng kể so với mổ mở do vết thương nhỏ, các sang chấn trong ổ bụng ít và tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ rất thấp so với mổ mở. Trong khi vết thương mổ mở bị nhiễm trùng phải 2-3 tuần sau mổ mới có thể khâu lại da thì 2 [7] [30].
83
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 60 trường hợp thì kết quả GPBL là RT viêm mủ hay áp xe thành RT là 73%, RT viêm thể hoại tử là 27%.
84
4.8. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
4.8.1. Thành công cuả phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị VPMRT
Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân VPMRT ở người cao tuổi được điều trị bằng PTNS ổ bụng tại Bệnh viện Việt Đức từ tháng 1/2005 – 8/2010 chúng tôi nhận thấy tỷ lệ thành công rất cao 93% (biểu đồ 3.5), có 7% không thực hiện được PTNS phải chuyển sang mổ mở vì lý do viờm dớnh nhiều, bụng chướng nhiều, tiền sử mổ bụng cũ, trong mổ huyết áp cao... Một trường hợp (2%) sốc nhiễm trùng nhiễm độc tình trạng nặng gia đình từ chối điều trị xin về.
So với các nghiên cứu khác chúng tôi thấy kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Cueto J. cho kết quả thành công là 97,3%, của Marzouk M là 99,1% của Druart M.L. là 94,6%, của Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc là 96% [38] [57] [42] [5]. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các tác giả khác là do các đối tượng BN là người cao tuổi và có nhiều bệnh đi kèm khi mổ.
Điều này cho thấy với trang thiết bị đầy đủ, phẫu thuật viên mổ nội soi có nhiều kinh nghiệm thì hầu hết VPMRT đều có thể thực hiện qua nội soi.
4.8.2. Đánh giá kết quả điều trị
4.8.2.1. Kết quả sớm sau mổ
Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mổ đã được đặt ra, chúng tôi nhận thấy số BN đạt kết quả tốt là 88%, kết quả trung bình là 10% và kết quả xấu là 2% đây là trường hợp sốc nhiễm trùng nhiễm độc tình trạng nặng gia đình từ chối điều trị xin về.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả: Đỗ Minh Đại, kết quả tốt là 94,5%, kết quả trung bình là 2,3%, kết quả xấu là 3,1%, không có tử vong [5]; của Đào Tuấn, kết quả tốt là 90.63%, kết quả trung bình là 7,81%, kết quả xấu là 1,56%, không có tử vong [25]
85
Như vậy PTNS rất an toàn và hiệu quả cao, so với mổ mở thì tỷ lệ biến chứng thấp hơn nhiều, thời gian nằm viện ngắn hơn, mức độ đau ít và ngắn hơn, chóng hồi phục sức khoẻ và mức độ người bệnh hài lòng cao.
4.8.2.2. Kết quả kiểm tra sau mổ.
Trong số 60 BN nghiên cứu, chúng tụi khám lại được 37 BN (70%) với các hình thức: Mời khám trực tiếp, trả lời qua thư hay qua điện thoại. Theo mẫu phiếu kiểm tra kết quả sau mổ (phụ lục). Kết quả cho thấy số BN đạt kết quả tốt là 30 BN (98%), đó là BN không có các triệu chứng đau vết mổ, thoát vị lỗ trocart, đau bụng cơn kiểu dính ruột. Kết quả trung bình là 2% đó là 1 trường hợp dò chỉ ở rốn phải đến lấy chỉ dò sau đó BN khỏi hoàn toàn.
86
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 60 bệnh nhân người cao tuổi được chẩn đoán là VPMRT được mổ nội soi tại Bệnh viện Việt Đức Hà Nội từ tháng 1/2005 đến tháng 8/2010 chỳng tôi đưa ra một số kết luận sau đây:
1. Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của VPMRT ở người cao tuổi
- Triệu chứng lâm sàng VPMRT ở người cao tuổi thường không điển hình, diễn biến của bệnh thường chậm; khả năng phối hợp của bệnh nhân với thầy thuốc khi thăm khám thường kém nên cần tỉ mỉ kiên trì để không bỏ sót triệu chứng.
- Người cao tuổi bị VPMRT thường có nhiều bệnh mạn tính kèm theo: Bệnh lý tim mạch thường gặp nhất: 23 (39%) BN. Bệnh lý tiết niệu và tiêu hóa cùng có tỷ lệ 15%;Bệnh lý về hô hấp: 05 (8%) BN ; Rối loạn chuyển hóa là 18% trong đó tiểu đường tỷ lệ (15%) bệnh khác chiếm 3%.
- Siêu âm rất hữu ích trong chẩn đoán VPMRT nhất là khi tìm thấy dịch trong ổ bụng hoặc trong những trường hợp RT sưng to, RT ở vị trí bất thường; trong những trường hợp VPMRT chưa được xác định rõ ràng; có thể thực hiện siêu âm nhiều lần để so sánh kết quả hướng tới chẩn đoán xác định
- Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng có độ chính xác cao trong những trường hợp khó chẩn đoán hoặc cần chẩn đoán phân biệt như các khối u với ổ áp xe, vị trí RT bất thường hay VPM do bệnh lý khác trong ổ bụng.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi điều trị VFMRT ở người cao tuổi
- Thời gian phục hồi nhu động ruột trung bình: 2,33 ± 0,725 ngày.
87
- Tỉ lệ cắt RT qua nội soi thành công: 55 (91%) BN; Tỉ lệ chuyển mổ mở: 4 (7%) BN; Sốc nhiễm trùng: 1 (2%) BN.
- Kết quả sớm: Tốt: 53 (88%) BN; Trung bình: 6 (10%) BN; Xấu 1 (2%) BN.
- Kết quả sau 3 tháng: Tốt: 41 (98%) BN; Trung bình: 1 (2%) BN; Xấu: 0 BN.
Như vậy PTNS ổ bụng điều trị VPMRT ở người cao tuổi rất an toàn và hiệu quả cao, so với mổ mở thì tỷ lệ biến chứng thấp hơn nhiều, thời gian nằm viện ngắn hơn, mức độ đau ít và ngắn hơn, chóng hồi phục sức khoẻ và mức độ người bệnh hài lòng cao.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ... 1
Chương 1: TỔNG QU N TÀI LIỆU ... 3
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪ ... 3
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa. ... 3
1.1.2. Sinh lý ruột thừa ... 6
1.2. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ ... 7
1.2.1. Phân loại giải phẫu bệnh ... 7
1.2.2. Đặc điểm đại thể và vi thể của viêm ruột thừa. ... 8
1.3. SINH LÝ BỆNH VÀ VI KHUẨN TRONG RUỘT THỪ VIÊM ... 9
1.3.1. Sinh lý bệnh ... 9
1.3.2. Vi khuẩn gặp trong VRT. ... 10
1.4 . GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦ PHÚC MẠC ... 10
1.4.1. Phúc mạc. ... 10
1.4.2. Sự hấp thu của phúc mạc. ... 11
1.4.3. Sự tiết dịch của phúc mạc. ... 11
1.4.4. Thần kinh của phúc mạc. ... 12
1.5. ĐẶC ĐIỂM SINH LÝ BỆNH NGƯỜI C O TUỔI ... 14
1.5.1. Phân chia lứa tuổi ... 14
1.5.2. Đặc điểm cơ thể người cao tuổi ... 15
1.5.3. Đặc điểm bệnh lý người cao tuổi ... 16
1.5.4. Đặc điểm điều trị ở người cao tuổi ... 17
1.5.5. Những yếu tố nguy cơ trong và sau mổ ở người cao tuổi ... 17
1.6. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦ VPMRT. ... 18
1.6.2. Cận lâm sàng ... 22
1.7. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ. ... 25
1.7.1. Mổ mở ... 25
1.7.2. Mổ nội soi. ... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ... 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ... 29
2.2.1. Loại thiết kế nghiên cứu ... 29
2.2.2 Cỡ mẫu: ... 30
2.3. CÁC BIẾN SỐ VÀ CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU ... 30
2.3.1. Các biến số ... Error! Bookmark not defined. 2.3.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu ... Error! Bookmark not defined. 2.4. MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VPM DO VRT ... 34
2.4.1. Trang thiết bị ... 34
2.4.2. Các bước tiến hành ... 35
2.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ... 39
2.5.1. Kết quả thành công của PTNS: ... 39
2.5.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật: ... 39
2.6. S I SỐ VÀ KHỐNG CHẾ ... 40