4.6.1. Số lượng trocart.
Qua kết quả điều trị 60 bệnh nhân VPM do VRT bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng, 93% số trường hợp chỳng tôi sử dụng 3 trocart chỉ có 7% trường hợp phải đặt thêm trocart thứ 4 để phẫu tích tìm ruột thừa.
4.6.2. Vị trí đặt trocart
Đa số các trường hợp các PTV đặt 3 trocart ở trên rốn, HCP và HCT (58%).
73
Theo nguyên tắc chung của PTNS vị trí trocart chính để đặt ống soi là ở trên rốn, 2 trocart còn lại cách chỗ mổ khoảng 15cm tạo thành 1 góc 300
đến 600 so với trục của ống kính và góc lý tưởng giữa trục của hai dụng cụ mổ là từ 600
đến 1200 [8]. Do đó để có thể mổ cắt được RT lại lau rửa được cả Dougals, trên gan và hố lách chúng tôi nhận thấy sau khi cho ống kính vào quan sát nếu VPMTT thì vị trí đặt trocart thứ 2 và thứ 3 ở HCP và HCT cao ngang rốn hay gần ngang rốn, để có thể đưa dụng cụ và máy hút lên cao để hút và tưới rửa. Nếu là VPMKT vị trí trocart có thể ở HCP và HCT nhưng thấp hơn để tăng giá trị thẩm mỹ khi thành sẹo.
Hình 4.4: Vị trí đặt trocar.
( Nguồn: Websurg.com – Navez B ) Có 21 BN (35%) đặt trocar ở trên rốn, HCT và hạ vị
74
Có 4 trường hợp (7%) phải mở lỗ trocart thứ 4 ở HCP là vì 3 trocart khi đặt ở trên rốn, HCT và hạ vị không thực hiện được búc tỏch RT vỡ dớnh nhiều và RT sau manh tràng dính vào thành bụng sau.
Kết quả nghiên cứu này cho thấy vị trí đặt trocart tối ưu là trên rốn, HCP và HCT và chỉ cần 3 trocart là đủ để điều trị VPM do VRT, lưu ý 2 trocart 2 bên hố chậu đặt hơi cao trong trường hợp VPMTT.
* Phương pháp bơm hơi:
Trong nghiên cứu này các phẫu thuật viên áp dụng phương pháp bơm hơi mở (openlaparoscopy – Hasson technique), không dùng phương pháp bơm hơi kín (kim Veress) để tránh tổn thương ruột, nhất là khi bụng chướng do VPM.
Việc bơm hơi vào ổ bụng được làm theo nguyên tắc: đặt áp lực được bơm vào ổ bụng từ 8 – 12 mmHg là tối đa tuỳ theo thể trạng từng bệnh nhân, lúc đầu bơm với tốc độ 2,5 lớt/ phỳt nhằm tránh tăng áp lực ổ bụng đột ngột làm ảnh hưởng đến hô hấp và tuần hoàn hoặc nguy cơ tăng CO2 ác tính trong máu. Khi áp lực ổ bụng đạt mức đặt trước (8 – 12mmHg) chúng tôi tăng tốc độ bơm tối đa để nếu có hỳt thỡ áp lực ổ bụng ít bị ảnh hưởng, trường mổ vẫn rõ.
4.6.3. Phương pháp xử trí ruột thừa
Kết quả nghiên cứu có 56 BN (93%) được các PTV thực hiện cắt MTRT và xử lý gốc RT trong ổ bụng qua nội soi. Không có trường hợp nào cắt MTRT bên trong ổ bụng rồi đưa RT ra ngoài để cắt, hay đưa toàn bộ RT ra ngoài để cắt MTRT và RT.
4.6.4. Kỹ thuật cắt ruột thừa
Trong nghiên cứu này, các PTV thực hiện cắt RT bình thường 80% các trường hợp, tức là cắt MTRT rồi cắt gốc RT.
75
Mạch máu MTRT được xử lý tùy theo PTV và phương tiện [8] [9] [25] [51] [59] thường sử dụng kẹp đốt điện lưỡng cực rồi cắt, nhiều tác giả thì cầm máu bằng clip kẹp động mạch ruột thừa và cắt giữa 2 clip, có tác giả dùng kẹp ghim cắt thẳng (Endo TA30) để cắt MTRT. Trong nghiên cứu này, các PTV sử dụng kẹp đốt điện lưỡng cực và đơn cực để đốt cầm máu động mạch RT rồi dùng móc đốt hoặc kéo cắt, giải phóng MTRT tận gốc RT, thật rõ ràng, rồi mới tiến hành cắt RT.
Ruột thừa được bộc lộ tới gốc, đặc biệt lưu ý trường hợp phần gốc còn 1 – 2 cm nằm trong thanh mạc manh tràng cần phải được giải phóng hết, tránh cắt đoạn RT.
Theo Trần Bình Giang [8] có thể dùng một sợi chỉ đã tạo thòng lọng sẵn (endoloop) cho vào để thắt gốc RT, có thể dùng 1 thòng lọng tự tạo, có thể khâu qua gốc RT và làm nút thắt trong ổ bụng, cũng có thể dùng dụng cụ khâu cắt tư động (Endo T 30) để cắt gốc RT khi gốc to và mủn, nếu gốc RT quá mủn có nguy cơ dò manh tràng sau mổ thì có thể đặt dẫn lưu manh tràng qua gốc RT ra ngoài. Việc khõu tỳi vựi mỏm RT hoặc không tuỳ thuộc vào thói quen của PTV [8].
Trong nghiên cứu này 77% các trường hợp, các PTV hay dùng chỉ Vicryl 2/0 đến số 0 để buộc gốc RT, làm nút trong cơ thể hoặc ngoài cơ thể, làm nút Roeder hay nút thòng lọng rồi dùng que đẩy chỉ để thít chặt, mỏm RT để lại không quá dài mà cũng không quá ngắn dễ bị tuột. Theo Kum. C nên để mỏm RT còn lại khoảng 5mm [55].
Có 14 trường hợp (23%) phải khâu gốc RT do RT mủn tận gốc hay khi buộc chỉ gốc RT mủn quỏ nờn bị đứt phải khâu mũi chữ U làm nút buộc bên trong ổ bụng.
76
Có 20% trường hợp phải cắt RT ngược dòng vì đầu RT quặt ngược và ra sau manh tràng, dính vào thành bụng sau, mạc treo RT lại ngắn không thể cắt trước được, các PTV làm 1 cửa sổ ở MTRT sát gốc RT, rồi luồn chỉ qua buộc gốc RT, cặp thêm 2 clip vào phần RT cắt bỏ để tránh chảy máu và mủ, sau đó cắt RT trước, rồi dùng kẹp đốt điện lưỡng cực để đốt và cắt MTRT và giải phóng RT bằng móc đốt đơn cực.
Hình 4.5: Buộc chỉ rồi cắt RT.
( BN: Nguyễn Văn T, 87 tuổi, mổ ngày 15/3/2010. MHS: 6159/K36 ) RT được lấy ra trực tiếp qua lỗ trocart 10 ở HCP nếu kích thước RT nhỏ hơn 10 mm, nếu RT to hơn 10mm hay MTRT dầy, chúng tôi cho vào 1 túi ni lông và lấy ra qua lỗ rốn.
4.6.5. Xử lý ổ bụng
Đây là khâu quan trọng để điều trị VPM do VRT
Thông thường khi quan sát ổ bụng, nếu thấy có nhiều dịch đục, mủ chúng tôi dùng máy hút hút bớt tối đa trước khi cắt RT.
Trong nghiên cứu này, 40% trường hợp các PTV phải tưới rửa ổ bụng, bằng HTM 0,9%, 40% trường hợp HTM 0,9% + betadin pha loãng, chúng tôi
77
tưới rửa từng vùng, bắt đầu là HCP, Douglas, trên gan, sau đó quay bàn nghiêng sang phải để tưới rửa hố lỏch, rónh đại tràng trái và HCT. Chúng tôi tưới rửa và hút cho tới khi nước trong, có thể chỉ 1 – 2 lít nhưng có trường hợp phải 4 – 5 lít nước mới sạch, sau khi tưới rửa chúng tôi kiểm tra lại từng vùng và dùng gạc con thấm lại cho khô.
Hình 4.6:Rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu Douglas .
( BN: Nguyễn Văn T, 87 tuổi, mổ ngày 15/3/2010. MHS: 6159/K36 ) Có 20% trường hợp chúng tôi nhận thấy có dịch đục và số lượng ít, chỉ cần hút và lau ổ bụng bằng gạc là đủ, không cần tưới rửa.
Việc lấy bỏ giả mạc dớnh trờn MNL, ruột non và thành bụng chúng tôi chủ trương chỉ lấy chỗ nào nhiều và dễ bóc, chỗ nào dính chắc quỏ, búc có dấu hiệu rỉ máu chúng tôi khụng búc nữa [13] [31].
Qua bảng 3.16 cho thấy tổng số các trường hợp phải đặt dẫn lưu ổ bụng là 80%, còn 20% trường hợp khác không cần đặt dẫn lưu. Số trường hợp đặt 1 dẫn lưu là 38 (63%), đặt 2 dẫn lưu là 9 trường hợp (15%), đặt 3 dẫn lưu có 1 trường hợp, dẫn lưu đặt chủ yếu ở Douglas và ở HCP tuỳ trường hợp mà PTV quyết định.
Có 12 trường hợp không cần đặt dẫn lưu ổ bụng. Sau mổ không BN nào bị áp xe tồn dư.
78
4.6.6. Thời gian phẫu thuật
Các tác giả trong và ngoài nước đều có nhận xét là thời gian trung bình phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT dài hơn so với mổ mở, của Marzouk (2002) thời gian PTNS trung bình: 67,3 ± 25,1 phút, còn mổ mở là 59,4 ±11,2 phút [42], của TR. Sai Prasad, Chan Hon Chui, Anetle Sundfor Jacobesen (2006) thời gian trung bình của PTNS là 74,5±29,8 phút [62] còn của Stoltzing H., Thon H. (2000): thời gian PTNS là 75 phút [68], Đào Tuấn (2007) thời gian trung bình của PTNS là 88 phút [25]...
Tuy nhiên các tác giả đều cho rằng thời gian phẫu thuật nội soi sẽ được rút ngắn nếu phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và trang thiết bị tốt, đầy đủ [25] [58] [59] [69] .
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 87 phút, thời gian ngắn nhất là 40 phút và dài nhất là 180 phút cũng phù hợp với nghiên cứu của Fabiani P là 86 phút [44], Đào Tuấn là 88 phút [25] và dài hơn Stoltzing H là 75 phút [69], Navez B là 74 phút [44] và Đỗ Minh Đại là 78 phút [5], , thời gian mổ của chúng tôi bị kéo dài nhất là khi dịch mủ loang khắp ổ bụng, ổ bụng dính nhiều hay gốc ruột thừa mủn khó xử lý.
4.7. THEO DếI VÀ ĐIỀU TRỊ SAU MỔ 4.7.1. Theo dõi
4.7.1.1. Thời gian có nhu động ruột trở lại
Bệnh lý VPM thường đó gõy liệt ruột cơ năng, cộng với việc lau rửa ổ bụng thường gõy thờm cỏc sang chấn trong ổ bụng làm kéo dài thời gian có nhu động ruột trở lại, mà trên lâm sàng thường biểu hiện bằng chậm có trung tiện.
Thời gian phục hồi nhu động ruột là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá mức độ hồi phục nhanh hay chậm của bệnh nhân, qua đó gián tiếp đánh giá ưu thế của phương pháp phẫu thuật.
79
Trong PTNS các tạng ít bị sang chấn hơn hoặc sang chấn nhẹ hơn so với mổ mở, cỏc tỏc giả như nderson D.G. (1997) [29], Đỗ Minh Đại [6], cũng cho nhận xét thời gian trung tiện sau mổ nội soi điều trị VPM do VRT sớm hơn so với mổ mở.
Theo Đào Tuấn (2007) [25] thời gian có trung tiện trong ngày 1 sau mổ là 17%, ngày thứ 2 là 55%, ngày thứ 3 là 25%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian có trung tiện trong ngày đầu tiên sau mổ là 15%, ngày thứ 2 là 38%, ngày thứ 3 là 45%. Chỉ có 2% đến ngày thứ 4 mới có trung tiện.
Kết quả nghiên cứu thấy thời gian trung tiện sau mổ chậm hơn cỏc tỏc giả khác và quá trình hồi phục chậm hơn ở những người trẻ [49] [75]
4.7.1.2. Thời gian rút ống dẫn lưu sau mổ
Tuỳ từng trường hợp bệnh lý VPM nặng hay nhẹ, dịch chảy ra sau mổ nhiều hay ít và yêu cầu chuyên môn của PTV mà ống dẫn lưu được chỉ định rút sớm hay muộn. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy (bảng 3.20) đa số ống dẫn lưu được rút ở ngày thứ 3 và 4 sau mổ (56%), ngày thứ 2 là 11%, ngày thứ 7 là 12%. Chỉ có 1 trường hợp áp xe RT, gốc RT mủn phải khâu, BN này trong thời gian hậu phẫu có sốt và chảy nhiều dịch mủ qua dẫn lưu ngày thứ 8 hết dịch, hết sốt thì ống dẫn lưu được rút chậm sau 9 ngày (2%).
4.7.1.3. Biến chứng sớm sau phẫu thuật
Các biến chứng sớm sau mổ VPMRT bằng PTNS ổ bụng thường được nhắc đến trong cỏc nghiờn cứu là nhiễm trùng lỗ đặt trocar, áp xe tồn dư trong ổ bụng; cũn cỏc biến chứng dính ruột, tắc ruột sớm sau mổ, VPM do dò manh tràng, chảy máu trong ổ bụng hay thành bụng hầu như không gặp. Biến chứng chung sau mổ của Fabiani P. là 10,7% [43], của Navez B. là 13% [59], của
80
Bouillot J.L là 2,3% [44], của Mancini G.J. là 8,9% [58], của Druart M.L. là 3,8% [42], của Đỗ Minh Đại là 6,25% [6], của Đào Tuấn là 9,37% [25]
Biến chứng áp xe tồn dư trong ổ bụng cũng hay được đề cập đến trong các nghiên cứu và có tỷ lệ gần như nhau, của Stoltzing H. là 5% [69], của Cueto J. là 2,8% [38], của Navez B. là 2% [59].
Như vậy so với mổ mở điều trị VPMRT, PTNS ổ bụng có tỷ lệ biến chứng chung rất thấp, chỉ từ 2,3% đến 13%, trong khi đó mổ mở rất cao. Theo J.F.Y.Lee và cộng sự là 40% [53], Mancini G.J là 50% [58].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ nhiễm trùng chung là 12% (bảng 3.23) trong đó nhiễm trùng lỗ trocart là 3%, viêm phổi là 3%, nhiễm khuẩn tiết niệu là 5%, sốc nhiễm trùng nhiễm độc 2%. Tỷ lệ này cũng tương đương với tỷ lệ biến chứng chung của các tác giả Mancini G.L, Fabiani. P và Navesz B [44] [58] [59].
- Có 1 trường hợp viêm phổi gặp ở BN có thể trạng yếu, sau mổ nằm lâu ứ đọng đờm dãi, BN bị di chứng tai biến mạch máu não.
- Nhiễm trùng tiết niệu gặp có 2 trường hợp xảy ra trên BN u phì đại lành tính tiền liệt tuyến sau mổ bớ đỏi phải đặt sonde niệu đạo dài ngày, còn 1 trường hợp xảy ra trên BN nữ già yếu,nằm lâu.
- Có 2 trường hợp nhiễm trùng lỗ trocart ở HCP nơi đặt ống dẫn lưu ổ bụng, cả 2 trường hợp này đều gặp trên BN đái đường và có nhiều bệnh kết hợp, những trường hợp này chúng tôi đều điều trị kháng sinh kết hợp thay băng tại chỗ đều cho kết quả tốt.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi gặp 1 trường hợp sốc nhiễm trùng, nhiễm độc sau mổ thấy tình trang nặng gia đình từ chối điều trị xin về (Đây là trường hợp có biểu hiện triệu chứng lâm sàng là tắc ruột, không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, BN được mổ vào ngày thứ 5).
Không gặp trường hợp nào chảy máu sau mổ, dò manh tràng sau mổ, hay tắc ruột sớm sau mổ. Chúng tôi cũng không thấy trường hợp nào tăng
81
CO2 máu ác tính trong quá trình mổ. Không có trường hợp nào tử vong. Như vậy PTNS điều trị VPMRT có độ an toàn cao và hiệu quả cao, rất ít biến chứng sau mổ.
4.7.2. Điều trị sau mổ
4.7.2.1. Thời gian dùng thuốc giảm đau sau mổ
Trong mổ nội soi ổ bụng, chỉ có 3 vết rạch nhỏ 0,5 cm đến 1cm, nên ớt gây sang chấn, ít đau thành bụng hơn, việc tưới rửa rất nhẹ nhàng ở từng vùng bụng nên sang chấn nhẹ hơn mổ mở, do vậy đa số các tác giả qua nhiều nghiên cứu đều nhận thấy PTNS điều trị VPMRT ít đau sau mổ hơn và thời gian đau sau mổ ngắn hơn, Đỗ Minh Đại qua kết quả nghiên cứu cho thấy, thời gian đau sau mổ từ 2-7 ngày, trung bình là 3,2 ngày [6].
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy, thời gian đau sau mổ phải dùng thuốc giảm đau là từ 1 – 3 ngày, 63% chỉ đau trong 1 – 2 ngày đầu (bảng 3.19), có 37% là phải dùng thuốc giảm đau ở ngày thứ 3.
4.7.2.2. Kháng sinh điều trị sau mổ
Tất cả các BN sau mổ VPMRT đều phải được điều trị kháng sinh, thuốc kháng sinh phải phối hợp một loại có hoạt phổ rộng như nhóm cefalosporin thế hệ II, III với 1 loại điều trị các vi khuẩn đường ruột như Metronidazone, DalacinC hoặc khi có kết quả kháng sinh đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ.
Một số tác giả như J.Styrud dùng cefazolin và metronidazone đường tĩnh mạch trong 3-5 ngày sau mổ [70], còn tác giả Sai Prasad thì phối hợp ceftriaxone với metronidazone đường tĩnh mạch trong 7 ngày [62].
Trong nghiên cứu của chúng tôi 65% dùng phối hợp cefalosporin thế hệ 3 với metronidazone, 33% dùng cefalosporin thế hệ 2 hay ugmentin phối hợp với DalacinC , gentamycine hay metronidazone.
82
Có 18% trường hợp có kết quả kháng sinh đồ sớm, chúng tôi chuyển sang điều trị theo kháng sinh đồ cho kết quả rất tốt.
Thời gian điều trị kháng sinh sau mổ (bảng 3.22) cũng như các tác giả khác chúng tôi cũng dùng chủ yếu từ 3 – 7 ngày ( 93% trường hợp), những trường hợp chuyển mổ mở và nhiễm trùng lỗ trocart (7% trường hợp) chúng tôi cũng phải điều trị kháng sinh dài ngày hơn.
4.7.3. Thời gian nằm viện sau mổ
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy thời gian nằm viện trung bình sau mổ là 4,7±1,9 ngày, thời gian nằm viện ngắn nhất là 2 ngày, lâu nhất là 10 ngày, kết quả này cũng tương đương các tác giả khác như Macini G.J. là 3,2 ngày; của Cueto J. Và Harrell là 3,5 ngày, của Bouillot J.L. là 4,9 ngày [58] [38] [52] [33]; nhưng lâu hơn với tác giả Fabiani P: 6,8 ngày, của Nevez B là 7 ngày, của Đỗ Minh Đại là 6,2 ngày [44] [59] [5], Đào Tuấn là 6,4 ngày[25].
Thời gian nằm viện sau mổ mở của Yamini [76] trung bình là 7,6 ngày, của Harrell [52] là 7,2 ngày.
Năm 2004 Ball C.G và cộng sự nghiên cứu PTNS trong điều trị VRTC và VRT có biến chứng, tác giả kết luận: nhóm mổ mở có thời gian nằm viện dài hơn đáng kể [30].
Thời gian nằm viện sau PTNS giảm hơn đáng kể so với mổ mở do vết thương nhỏ, các sang chấn trong ổ bụng ít và tỉ lệ nhiễm trùng sau mổ rất thấp so với mổ mở. Trong khi vết thương mổ mở bị nhiễm trùng phải 2-3 tuần sau