Bệnh nhân được ghi nhận trong bệnh án từ khi vào viện cho đến khi ra viện theo cùng một mẫu bệnh án nghiên cứu.
2.3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
* Các yếu tố dịch tễ học:
- Tuổi, giới
- Thời gian bị bệnh đến khi được mổ - Tiền sử bệnh tật.
* Các triệu chứng lâm sàng:
+ Triệu chứng cơ năng. - Đặc điểm đau - Vị trí đau
- Đau bụng hố chậu phải, đau nửa bụng phải, hay đau khắp bụng. - Buồn nụn, nôn
- Bí trung đại tiện, ỉa lỏng hay táo bón. + Triệu chứng toàn thân:
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao - Mụi khô, lưỡi bẩn
31 + Triệu chứng thực thể: - Bụng chướng - Cảm ứng phúc mạc - Co cứng thành bụng, phản ứng thành bụng vùng HCP - Thăm trực tràng: đau - Chọc dò ổ bụng (Douglas): có dịch mủ thối. * Các triệu chứng cận lâm sàng
+ Cụng thức máu: bạch cầu cao (>10.0G/L), bạch cầu đa nhân trung
tính tăng cao (> 70%).
+ Siêu âm chẩn đoán:
Bệnh nhân được siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. Các tiêu chuẩn chẩn đoán VPMRT bằng siêu âm theo tiêu chuẩn của Verroken R. và công sự (1996) [64] là:
Dấu hiệu của VRT vỡ:
- Tăng âm của đường bao quanh ruột thừa
- Không có hoặc đứt đoạn siêu âm lớp dưới niêm mạc. - Có dịch đóng ngăn.
Hoại tử ở thành ruột thừa:
- Xoắn vặn cấu trúc lớp đồng tâm ở thành ruột thừa. - Dấu hiệu hình hạt cà phê trong áp xe ruột thừa.
Chẩn đoán dương tính khi có một dấu hiệu siêu âm. Hoặc cú cỏc hình ảnh: Ruột thừa tăng kích thước, ấn không xẹp và đau có dầy đáy manh tràng,
32
có dịch HCP và Douglas, trên và dưới gan hoặc có hình MNL, các quai ruột bọc quanh RT và bên trong có hình ảnh ổ dịch bao quanh ruột thừa.
+ Chụp XQuang ổ bụng: không có liềm hơi, ổ bụng mờ, hình ảnh
mức nước mức hơi.
+ CT Scanner ổ bụng :
Theo Bixby và cộng sự các dấu hiệu CT đặc hiệu cho viêm ruột thừa thủng gồm:
- bscess quanh ruột thừa - Khí ngoài lòng ống.
- Các dấu hiệu khác như dịch tự do và khuyết bắt quang thành khu trú thấy nhạy hơn đối với thủng (theo thứ tự là 37% và 64% ) nhưng ít đặc hiệu (76% và 80% )
2.3.2. Nội soi chẩn đoán trong mổ.
- Tình trạng ổ bụng: sạch hay bẩn, có dịch đục, đen hay mủ trắng, nhiều hay it, vị trí. Có giả mạc không, nhiều hay ít.
- Cú dính: RT vào thành bụng bên, sau bên, RT với các quai ruột và MNL, dính giữa các quai ruột với nhau.
- Vị trí ruột thừa trong ổ bụng: HCP, sau manh tràng, trong tiểu khung, sau quai hồi tràng, dứơi gan, hố chậu trái.
- Tình trạng ruột thừa: viêm mủ, hoại tử, gốc RT. - Vị trí lỗ thủng của ruột thừa.
2.3.3. Phẫu thuật nội soi
33 - Tư thế BN và vị trí kíp mổ - Số lượng và vị trí trocart - Áp lực bơm CO2 - Phương pháp cắt RT, kỹ thuật cắt RT - Xử lý ổ bụng: Hút dịch mủ và giả mạc, cấy mủ. - Số lượng dịch rửa, loại dịch
- Dẫn lưu ổ bụng: vị trí, số lượng. - Những khó khăn gặp trong mổ. - Biến chứng trong mổ
- Chuyển mổ mở
- Bệnh kết hợp ( u buồng trứng, sỏi túi mật…)
- Thời gian mổ: được tính từ lúc bắt đầu rạch da cho đến khi đóng xong các lỗ trocart.
2.3.4. Theo dõi và điều trị sau mổ
- Thời gian đau sau mổ: cú dựng thuốc giảm đau.
- Thời gian lưu thông tiờu hoỏ trở lại: có trung tiện, tính bằng giờ, ngày. - Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi cú viờm nề đỏ vết mổ, chân ống dẫn lưu: thời gian để ống dẫn lưu (tính bằng ngày).
- Kháng sinh sau mổ: loại kháng sinh và thời gian sử dụng.
- Các biến chứng sau mổ: chảy máu lỗ trocart, áp xe tồn dư, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi ứ đọng…..
- Thời gian nằm viện: tính từ ngày bệnh nhân được mổ đến khi ra viện. Ngày phẫu thuật được tính là ngày thứ nhất nằm viện (tính bằng ngày).
34
- Kết quả GPBL của ruột thừa.
- Kết quả cấy mủ làm kháng sinh đổ.
2.4. MÔ TẢ KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ VPM DO VRT 2.4.1. Trang thiết bị: Sử dụng dàn máy mổ nội soi Karl Storz
Hình 2.1: Dàn máy mổ nội soi Karl Storz * Nguồn sáng:
Nguồn sáng lạnh Xenon 300W, cường độ ánh sáng 300W. Nguồn sáng được dẫn qua dây cáp quang dài 250 cm, ứ 4,8mm, nối với camera.
* Hệ thống camera nụị soi:
- Độ phân giải trung tâm đạt trên 450 dòng. Chức năng Zoom với tiêu cự 25-50mm. Điều khiển tạo hình ảnh tự động có hệ thống khử nhiễu (anti moire/anti-gird filter). Độ nhạy ánh sáng mức tối thiểu 3 lux.
- Tốc độ ghi hình tự động hoặc có thể điều chỉnh (Shuter speed) từ 1/50 đến 1/10.000 S).
* Màn hình : Sony 21 inch, loại chuyên dụng cho PTNS
* Hệ thống bơm hơi tự động:
35
- Hệ thống điều áp tự động, làm cho áp lực khí trong ổ bụng ít biến đổi. - Hệ thống báo động bằng ánh sáng và âm thanh.
* Các dụng cụ phẫu thuật nội soi:
- Các trocart 5mm và 10mm
- Các kẹp phẫu tích, có răng, không răng, cong, thẳng - Kẹp cong đầu tù, đầu nhọn
- Kộo thẳng, kéo cong
- Móc phẫu tích (Hook), kẹp đốt điện lưỡng cực (Bipolar) - Kẹp mang kim
- Kẹp mang clip - Que đẩy chỉ
- Hệ thống hút và tưới rửa ổ bụng - Túi nylon để lấy bệnh phẩm - Gạc con sợi và không sợi - Chỉ Vicryl 2/0 đến số 0.
* Dao mổ diện công suất cao 350W
2.4.2. Các bước tiến hành
2.4.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn đoán xác định - Khám toàn diện để gây mê toàn thân
- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và mổ nội soi ổ bụng
- Giải thích cho BN và người nhà BN nguy cơ mổ và khả năng chuyển mổ mở.
36
* Tư thế người bệnh
Hình 2.2: Sơ đồ vị trí kíp mổ. (Nguồn: Hà Đắc Lâm)
Sau khi được gây mê NKQ – dãn cơ dài, người bệnh được nằm tư thế đầu dốc 300
và nghiờng trỏi 300.
* Phẫu thuật viên và phụ 1 đứng bên trái người bệnh
Dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh, bàn dụng cụ ở phớa chõn bệnh nhân, màn hình ở bên phải người bệnh hướng về phía phẫu thuật viên.
2.4.2.2. Bơm hơi phúc mạc và đặt trocart
- Rạch da ở trên rốn khoảng 1 – 1,5 cm, rạch cõn và phúc mạc, rồi đưa 1 trocar 10mm vào ổ bụng (theo phương pháp mở - Hasson).
- Bơm CO2 với áp lực ≤ 12 mmHg, lúc đầu đặt tốc độ bơm 2,5 lớt/phỳt, khi áp lực = 12mmHg nếu tình trạng BN ổn định, gây mê cho phép có thể đưa
37
tốc độ bơm lên tối đa, có thể thay đổi áp lực từ 8-14 mmHg tuỳ thuộc từng người bệnh (khỏe mạnh, có bệnh lý hô hấp, tim mạch).
- Đưa ống soi (optique) vào qua trocart 10mm, tiến hành quan sát kỹ toàn bộ ổ bụng, để đánh giá dịch mủ, tổn thương khác RT, vị trí RT để lựa chọn vị trí các trocart còn lại.
- Đặt các trocart khác:
. 1 trocart 5mm ở hố chậu trái.
. 1 trocart 10mm ở vùng mạng sườn phải.
Khi có dịch mủ nhiều ở trên gan và hố lách, vị trí 2 trocart này phải hơi cao gần ngang rốn để có thể đưa máy hút lên cao tới hố lách và trên gan.
2.4.2.3. Kỹ thuật cắt ruột thừa
Đầu tiên nờn hỳt tối đa dịch mủ ở hố chậu phải, Douglas, dưới và trên gan trước rồi mới tiến hành cắt ruột thừa, lấy dịch mủ để nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
- Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT như MNL, các quai ruột non và gỡ RT ra khỏi thành bụng: ta thường dùng kẹp cửa sổ và đầu ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vở mủ và thủng chưa, ở vị trí nào của RT.
- Dùng kẹp Babcob cặp vào bờ mạc treo, đầu hay thân RT căng nâng lên để bộc lộ rõ mạc treo RT.
Kẹp và đốt MTRT bằng kẹp đốt điện lưỡng cực, rồi dựng kộo cắt cho đến tận gốc RT, sát manh tràng. Chú ý giải phóng RT đến tận gốc, nhất là những trường hợp ruột thừa có một đoạn nằm trong thanh mạc của manh tràng.
- Buộc gốc RT bằng 1 hay 2 nút chỉ kiểu Roeder hay nút thòng lũng, dựng que đẩy chỉ để thít chặt chỉ hay dùng kẹp buộc chỉ rồi cắt chỉ. Có thể
38
kẹp thêm 1 clip. Buộc 1 nút chỉ về phía thân ruột thừa cách gốc RT 0,5 – 1cm để khi cắt RT xong dịch mủ trong lòng RT không chảy ra ổ bụng.
Cắt RT giữa 2 nút chỉ; chấm iode hay đốt điện mỏm niêm mạc RT. Không cần khõu vựi gốc RT.
- Lấy ruột thừa qua ống giảm trocart 10mm ơ hố chậu phải trực tiếp nếu thấy đường kính RT ≤ 10mm.
Nếu đường kính ruột thừa > 10mm và có bờm mỡ dầy, cho ruột thừa vào túi plastic và lấy túi bệnh phẩm sau khi đó hỳt rửa bụng, dẫn lưu.
- Bơm lại hơi ổ bụng và bắt đầu tưới rửa ổ bụng bằng HTM 0,9%, đầu tiên là hố chậu phải, Douglas, trên và dưới gan, tưới và hút từng vùng cho đến khi nước trong.
Sau đó quay nghiêng bàn sang phải để tưới rửa hố chậu trái, hố lách, lấy giả mạc nếu dễ lấy và không cổ gắng lấy những chỗ dớnh quỏ.
- Kiểm tra lại cầm máu MTRT, gốc RT.
- Nếu thấy dịch mủ ớt, hỳt và lau là đủ thì không cần tưới rửa.
2.4.2.4. Đặt dẫn lưu ổ bụng
Tùy tình trạng VPM có thể đặt một dẫn lưu Douglas hay hố chậu phải, bằng 1 sonde nhựa nhỏ hay to tuỳ từng trường hợp.
Nếu thấy cần, có thể đặt dẫn lưu vào HCP, dưới gan, hố lách hay ổ áp xe. Đưa dẫn lưu ra lỗ 10mm ở hố chậu phải và khâu cố định, xoay lại tư thế bệnh nhân, xả hết CO2, rỳt các trocart và đóng lại các lỗ trocart 1 lớp bằng chỉ nilon. Riêng lỗ 10mm ở rốn cần đóng 2 lớp cõn phỳc mạc bằng chỉ không tiêu (2/0 - số 0).
39
Trường hợp RT hoại tử toàn bộ tới tận gốc không thể buộc chỉ được, ta phải khâu bằng một mũi chữ U, chữ X hay khâu một tỳi vựi gốc RT. Nếu manh tràng phù nề và mủn nát, ta nên đặt một dẫn lưu vào manh tràng qua gốc ruột thừa khâu cố định xung quang chân dẫn lưu và khâu cố định manh tràng vào thành bụng, đưa ống dẫn lưu ra trực tiếp chỗ thành bụng gần nhất.
Nếu là ruột thừa sau manh tràng, chui vào thành bụng sau hay thanh mạc đại tràng, ta mở một lỗ cửa sổ ở MTRT sát gốc RT và cắt RT ngược dòng.
Nếu là một áp xe RT trong ổ bụng, ta cũng phải cắt RT cố lấy được toàn bộ RT, hút sạch mủ, bơm tưới rửa ổ áp xe và đặt một dẫn lưu vào ổ áp xe, 1 dẫn lưu Douglas.
Gửi RT làm giải phẫu bệnh lý và cấy mủ làm kháng sinh đồ.
2.5. PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 2.5.1. Kết quả thành công của PTNS: 2.5.1. Kết quả thành công của PTNS:
* Tiêu chuẩn thành công của phẫu thuật nội soi:
- Cắt được RT qua nội soi và xử lý được gốc RT, lau rửa ổ bụng và dẫn lưu, bệnh nhân khỏi bệnh và ra viện.
- Cắt được RT qua nội soi, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng, bệnh nhân cú cỏc biến chứng như: nhiễm trùng lỗ trocar, có ổ đọng dịch trong ổ bụng, việc điều trị nội khoa có kết quả, không phải mổ lại, khỏi và ra viện.
* Phẫu thuật nội soi không thành công khi:
- Không thực hiện được việc tìm và cắt RT, hoặc chảy máu, thủng ruột…phải chuyển sang mổ mở.
- Cú các biến chứng như chảy máu sau mổ, áp xe trong ổ bụng. VPM sau mổ do dò manh tràng ... phải mổ lại hay bệnh nhân tử vong.
2.5.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật:
40 Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Số lượng và vị trí các trocart - Thời gian mổ
- Tỷ lệ thành công - Khó khăn trong mổ - Biến chứng sau mổ
- Theo dõi và điều trị sau mổ: đau, trung tiện, dẫn lưu, thuốc, kháng sinh - Thời gian nằm viện sau mổ
Phân loại kết quả phẫu thuật:
- Tốt: phẫu thuật an toàn, không có tai biến, bệnh nhân ra viện sớm không có biến chứng sớm sau mổ.
- Trung bỡnh: cú cỏc biến chứng sớm sau mổ nhưng nhẹ, điều trị nội khoa và ra viện.
- Kết quả xấu: có biến chứng sau mổ phải mổ lại, tử vong sau mổ.
* Kết quả kiểm tra sau mổ 3 tháng: Sau 3 tháng BN được khám lại hoặc đánh giá qua mẫu câu hỏi, hoặc qua điện thoại.
- Tốt: BN khỏi hoàn toàn không cú cỏc biến chứng liên quan tới cuộc mổ như dò chỉ hay nhiễm trùng vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ, thoát vị thành bụng qua lỗ trocart ...
- Trung bình: bệnh nhân cú cỏc biến chứng nhẹ do PTNS nhưng điều trị khỏi như dò chỉ, đau vết mổ.
- Xấu: có biến chứng điều trị không kết quả, phải mổ lại do tắc ruột, do thoát vị lỗ trocart.
2.6. SAI SỐ VÀ KHỐNG CHẾ
41
2.7 . XỬ Lí SỐ LIỆU 2.7.1. Thu thập số liệu
Nghiên cứu hồi cứu: Sử dụng bệnh án đủ tiêu chuẩn tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh viện Việt Đức Hà Nội. Thu thập các thông tin cần thiết cho đề tài theo 1 mẫu bệnh án, gửi giấy mời khám lại để đánh giá kết quả trực tiếp hoặc gián tiếp qua thư bằng mẫu phiếu kiểm tra kết quả mổ để BN điền vào hoặc phỏng vấn qua điện thoại.
2.7.2. Phương pháp xử lý số liệu
- Các số liệu được xử lý trờn mỏy vi tính bằng phần mềm SPSS 11.5 - Sử dụng các test thống kê y học:
+ Các biến số rời rạc được mô tả theo tỷ lệ phần trăm, khi so sánh các biến rời rạc sử dụng thuật toán χ2
.
+ Các biến liên tục được mô tả dưới dạng trị số trung bình, cộng trừ phương sai và khi so sánh sử dụng test T- student.
42
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ: 3.1.1. Tuổi: 3.1.1. Tuổi:
Tổng số BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu có 60 BN. Trong đó tuổi thấp nhất là 60, tuổi cao nhất là 92 phân bố theo bảng sau:
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Nhóm tuổi n % 60 – 69 27 45 70 – 79 17 28 ≥ 80 16 27 Tổng số 60 100 Nhận xét:
- Lứa tuổi 60 – 69 gặp nhiều nhất: 27 (45 %) BN - Tuổi 70 – 79 gặp : 17 (28 %) BN - Tuổi 80 gặp : 16 ( 27%) BN. Tuổi trung bình: 72 9,1, dao động từ 60 – 92 tuổi.
43 3.1.2. Giới : 53% 47% Nam Nữ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:
- Trong 60 BN VFMRT có: 32 nữ (53%) và 28 nam (47%). - Tỉ lệ bệnh nhân bị VPMRT ở nữ nhiều hơn nam
3.1.3. Địa dư:
60%
40%
Thành thị Nông thôn
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa dư Nhận xét:
44